肝功能损害的临床诊治.ppt

肝功能损害的临床诊治 何为肝功能 判断是否肝功能损害评估肝功能损害的程度 ALT AST A G PTA DBil Tbil CHE rGT AKP 吲哚氰绿廓清试验 明确肝脏受损的原因恰当选择反映肝功能的其他诊断方法 影像学 肝穿刺活检 fibro scan 治疗药物的选择 肝脏的主要功能及功能障碍的后果 引起肝功能异常的常见病因 感染 病毒 细菌 寄生虫等药物性肝损酒精性肝病自身免疫性肝病脂肪肝代谢性肝病原发和继发的肝脏肿瘤心功能不全导致肝淤血静脉高营养 感染性因素 病毒 甲 乙 丙 丁 戊型肝炎其它嗜肝病毒感染 巨细胞病毒感染 EBV细菌 如细菌性肝脓肿 胆囊炎胆管炎 肝结核寄生虫 血吸虫 华支睾吸虫 肝包虫 阿米巴肝脓肿等螺旋体 钩体病 药物性肝损伤 ALT 2 正常上限ALP 2 正常上限且ALT ALP介于2 5之间 ALT 2 正常上限或ALT ALP 5 ALP 2 正常上限或ALT ALP 2 药物性肝损伤 203例药物性肝损害的相关药物 常见损害肝脏的中草药 部分 雷公藤昆明山海棠千里光苍耳子艾叶蓖麻子一叶秋油桐子黑面叶相思子望江南子野百合鱼藤合欢皮猪屎豆 苦楝子苦楝皮贯众钩吻及己黄药子藤黄大风子常山薄荷棉花子喜树马桑叶冬青叶地榆 小柴胡汤麻黄大白屈菜石蚕属植物金不换阔叶灌丛叶鼠李糖番泻叶芫花土荆芥萱草根丁香天花粉土三七 高危人群及危险因素 遗传因素 药酶遗传多态性剂量和持续时间和既往药物不良反应史年龄 老年 49岁以上易发生异烟肼诱导的肝损害 幼儿 无味红霉素肝损 性别 女性 尤易引发急性肝功能衰竭 对乙酰氨基酚诱导占67 74 合并用药 如异烟肼加利福平妊娠嗜酒既往已有肝病和营养不良炎症应激免疫功能紊乱 HIV AIDS SLE 酒精性肝病 轻型酒精性肝病 肝脏生物化学指标 影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常 酒精性脂肪肝 影像学诊断符合脂肪肝标准 血清ALT AST或GGT可轻微异常 酒精性肝炎 短期内肝细胞大量坏死 血清ALT AsT升高和TBil明显增高酒精性肝硬化 有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变 酒精性肝病诊断标准 1 有长期饮酒史 一般超过5年 折合乙醇量男性 40g d 女性 20g d 或2周内有大量饮酒史 折合乙醇量 80g d 2 AST ALT 2 GGT升高 McV升高为酒精性肝病的特点3 肝脏超声检查或cT检查有典型表现 2 4 排除嗜肝病毒现症感染以及药物 中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等 酒精性肝病的评估 有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度CHild Pugh分级凝血酶原时间 胆红素判别函数 Maddrey判别函数 终末期肝病模型 MELD 积分Maddrey判别函数 4 6 PT s 差值 TBil mg dL 其评估价值较高 酒精性肝病的治疗 1 戒酒 注意戒断综合症2 营养支持 提供高蛋白 低脂饮食 并注意补充维生素B 维生素C 维生素K及叶酸3 药物治疗 糖皮质激素 合并脑病或maddery指数 32 美他多辛腺苷蛋氨酸多烯磷脂酰胆碱甘草酸制剂 水飞蓟素 还原型谷胱甘肽 自身免疫性肝病 自身免疫性肝炎 AIH 原发性胆汁性肝硬化 PBC 原发性硬化性胆管炎 PSC 自身免疫性胆管炎 AIC 重叠综合征 自身免疫性肝炎 AIH 的诊断 实验室异常 血清AST ALT明显升高以及免疫球蛋白G或 球蛋白升高 1 5倍 血清学 ANA SMA 抗LKM 1或抗LCI阳性 组织学 界面性肝炎 证据排除其他可导致慢性肝炎的疾病如病毒性 遗传性 代谢性 胆汁淤积性及药物性肝病 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗指征 血清AST或ALT大于10倍正常上限AST或ALT大于5倍正常值上限 且 球蛋白至少大于2倍正常上限 和 或 组织学表现为桥接样坏死或多小叶坏死 自身免疫性肝炎治疗方案 泼尼松 起始剂量30mg d 4周内逐渐减量至10mg d 联合硫唑嘌呤 50mg d 单用大剂量泼尼松 起始剂量40 60mg d 4周内逐渐减量至20mg d 治疗应一直持续到AST或ALT 总胆红素 球蛋白或IgG恢复正常 且肝组织学正常无炎症活动的表现需治疗至少24个月 且有一段时间的生化指标缓解 才能停用免疫抑制剂 原发性胆汁性肝硬化 PBC PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上 1 存在胆汁淤积的生化学表现 主要为AKP水平升高2 特异性自身抗体 AMA M2阳性3 组织学改变 典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏 PBC的治疗 1 UDCA 13 15mg kg d长期治疗 FDA唯一批准药治疗 疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳 Paris Barcelona 标准方案治疗超过10 20年可提高长期生存率 2 尚无充分证据推荐其他药物包括激素 免疫抑制剂等用于PBC治疗 3 符合指征患者可考虑肝移植 原发性硬化性胆管炎 PSC 诊断 同时存在 胆汁淤积的生化学指标升高 ALP rGT MRCP或ERCP显示特征性的胆管改变 多发狭窄与节段性扩张 并排除继发性因素导致 如存在典型临床 生化学与组织学改变 但无典型影像学改变 可考虑诊断小胆管PSC PSC治疗 1 强调PSC相关IBD 代谢性骨病 胆管癌的监测与治疗 2 尚无证据表明UDCA对PSC患者有治疗获益 3 合并AIH患者可考虑激素与免疫抑制剂治疗 4 存在胆总管 15mm 或肝管 10mm 狭窄患者 可考虑ERCP治疗 如失败可考虑手术治疗 5 符合指征患者可考虑肝移植 PBC AIH重叠综合征 EASL JHepatol 2009 PBC AIH治疗方案 联合应用UDCA和激素 药物剂量UDCA标准剂量联合强的松初始剂量0 5mg kg d 开始单独使用UDCA治疗 如没有达到生化应答 3个月ALT 2ULN IgG 16g L 再加用激素 长期应用激素患者可联合其他免疫抑制剂以减少激素用量 非酒精性脂肪肝 非酒精性单纯性脂肪肝 NAFL 仅有大泡为主的肝脂肪变 肝病进展缓慢 并发肝纤维化和肝衰竭的风险低非酒精性脂肪性肝炎 NASH 肝脂肪变合并炎症和肝细胞损伤 气球样变 伴或不伴有肝纤维化 可进展为肝硬化 肝衰竭和肝细胞癌相关肝硬化和肝细胞癌 非酒精性脂肪肝治疗意见 1 推荐合并代谢综合征的NAFLD患者肝活检组织学检查以排除NASH2 血清 浆 细胞角蛋白 18 CK 18 有望成为诊断NASH的生物标志物3 伴或不伴体育锻炼的低热量饮食减轻体重 通常可以减少肝脏脂肪沉积4 体重下降3 5 以上就可减轻肝脂肪变 但只有高达10 的体重下降才能改善肝脏炎症坏死程度 非酒精性脂肪肝治疗药物 1 维生素E 生育酚 800IU d 改善无糖尿病的成年NASH患者的肝组织学损伤 推荐维生素E为成年无糖尿病的NASH患者的首选用药2 皮格列酮可推荐用于肝活检证实的NASH患者肝病的治疗3 二甲双胍不能改善成年NAFLD患者肝组织学病变 故不推荐用于NASH患者肝病的治疗4 不推荐应用熊去氧胆酸治疗NAFLD或NASH 代谢性肝病 铜代谢障碍 肝豆状核变性铁代谢障碍 血色病肝淀粉样变性糖原累积症 肝豆状核变性 肝豆状核变性 hepatolenticulardegeneration HLD 又称威尔逊氏病 常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病 由Wilson首先报道和描述 是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病 临床上表现为进行性加重的椎体外系症状 肝硬化 精神症状 肾功能损害及角膜色素环K F环1 K F角膜色素环 2 血清铜蓝蛋白 CP 200mg L或血清铜氧化酶 0 2活力单位3 肝铜含量 250ug g 干重 4 24h尿铜排泄量 100ug 5 64Cu与血清铜蓝蛋白结合缺乏二次高峰 角膜周边有黄棕色或黄绿色角膜色素环KF环 肝脏肿瘤 肝脏良性肿瘤 不多见来源于上皮 肝细胞腺瘤 腺瘤样增生 胆管腺瘤 胆管囊腺瘤 微错构瘤来自中胚层 海绵状血管瘤 幼儿血管内皮细胞瘤 混合瘤有畸胎瘤等先天性肝囊肿也属良性肿瘤肝脏的恶性肿瘤 主要是原发性肝癌和继发性肝癌其他恶性肿瘤如肝肉瘤 恶性血管内皮细胞瘤均少见 血管相关性肝脏疾病 肝淤血 右心衰 大量心包积液 缩窄性心包炎循环衰竭伴肝损伤 休克肝 低氧性肝炎布 加综合症 肝静脉及下腔静脉阻塞肝小静脉闭塞 土三七中的吡咯烷生物碱损伤小叶中央静脉 致管腔狭窄或闭塞而发病 内分泌机能障碍 如肾上腺皮质机能减退 甲状腺机能亢进或减退等均可使肝脏受损 ALT升高 乙肝抗病毒治疗中的几个问题 抗病毒药物耐药位点 目前的乙肝抗病毒药物疗效比较 乙肝抗病毒治疗路线图 丙肝代偿期肝硬化抗病毒策略 丙肝代偿期肝硬化的干扰素治疗 血红蛋白低于10g l时可以使用促红素 目的是维持利巴韦林的剂量不变 是否对于增加SVR有益 并不明确 C2 因血小板减少终止治疗的的比例极低 低血小板接受治疗以后并不增加上消化道出血的比例 目前并无证据显示有副作用 C2 也没有证据显示使用升白药物以后可以减少感染或者增加SVR的比例 B2 丙肝代偿期肝硬化的干扰素治疗 2013AASLD 过去我们对慢性丙型肝炎的治疗手段很有限 但最近10年进展迅速 随着新一代小分子直接抗病毒药物 DAA 如simeprevir和sofosbuvir 即将被美国食品与药品管理局 FDA 批准上市 基因1型丙型肝炎的持久病毒学应答率已经从30 50 提高至80 抗丙肝药物作用位点分类 丙肝治疗药物变化最快 Simeprevir SMV HCVNS3 4A蛋白酶抑制剂 已在美国获批进入临床治疗慢性丙型肝炎 有三项双盲 安慰剂对照III期研究 QUEST 1 QUEST 2和PROMISE 评估了SMV150mg d 每日1次 联合PEG IFN和利巴韦林的疗效和安全性 Simeprevir在中国的临床试验也已经启动丙肝治疗药物在近几年有突飞猛进的变革 让我们拭目以待吧 蛋白酶抑制剂 应答指导的治疗阶段 标准治疗方案形成阶段 特异性治疗阶段 第一个阶段 第二个阶段 第三个阶段 胆汁淤积性肝病诊治思路 胆汁淤积是是胆汁形成 分泌 排泄异常的病理生理过程 可分为肝内 肝外胆汁淤积 肝细胞性与胆管性胆汁淤积 胆汁淤积的生化学标准 AKP 1 5ULN并且 GT 3ULN 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积 肝内胆汁淤积的诊断流程 肝内胆汁淤积的诊断流程 查找病因 排除肝外胆汁淤积 疾病诊断 肝内胆汁淤积的诊断流程 完善相关检查 如自身抗体及病毒性肝炎指标等进一步查找病因 疾病诊断 肝内胆汁淤积的诊断流程 根据患者情况选择 进一步排查胆汁淤积的病因 如AMA阴性PBC SC 疾病诊断 肝内胆汁淤积的诊断流程 进一步病因诊断 如PSC与IAC 继发性SC鉴别等 疾病诊断 胆汁淤积性肝病的治疗 熊去氧胆酸 UDCA 激素和免疫抑制剂S 腺苷 L 蛋氨酸ERCP和内镜下治疗肝移植血液净化治疗其他 附 妊娠肝内胆汁淤积症 ICP ICP的诊断依据 妊娠期的瘙痒 血清ALT升高 血清BA明显升高 排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病 分娩后肝功能恢复正常有助于ICP的诊断 常见需排除的疾病包括PBC PSC 慢性丙型肝炎 这些疾病在妊娠后期也可出现瘙痒 ICP的处理 ICP增加患者自发性与医源性流产的发生率 应加强胎儿的