社区卫生服务中心2012年调研报告之三(参考资料).doc

填写健康档案是个技术活作者：崔世文 时间：2011-04-01 浏览数： 980为居民建立健康档案工作已在全国普遍展开。笔者通过几年来对建档工作的督导检查，结合多年的临床经验，谈一谈对填写健康档案的体会。 病史询问要“有粗有细” 健康档案是记录居民健康状况的系统性文件资料。每个人的健康状况不同，健康档案也必须体现个体差异。目前我们建立健康档案主要是针对心脑血管疾病、糖尿病以及这些疾病所产生的并发症等，所以档案中记录的资料必须能够追踪这些疾病的发展变化，对评价个体健康问题有价值。 健康档案中的病史记录相当重要，可以对疾病的预防治疗起指导作用。建立健康档案时询问病史不像在医院写病历。来医院看病的患者，医生可以围绕他的“主诉”来问病史。而建立健康档案，既包括患病人群，还包括更大范围的健康人群，这就要求我们主动去发现每个人的健康问题，循着一条主要线索不断深入。有了个体化的病史，才可能制定出个性化的健康管理方案。 虽然是大规模建档，但也不能出现千篇一律的档案。建立健康档案，该细的地方要细，该粗的地方要粗。比如同样两个中年人，一个身材偏胖，一个正常。我们问病史时，除了逐项询问外，对于偏胖者还要侧重询问饮食习惯、吸烟饮酒情况，有没有高血压高血脂等家族史。千万不能遇到谁都轻描淡写地问一句：“以前得过什么病？你们家有什么遗传病、家族病吗？”你不去细追究，居民就更不会去细想，顺口就答应没有，这样就很容易遗漏很多有价值的材料。再比如对于老年人和中年人，询问病史也不一样。不要没完没了地追问老年人疾病家族史、月经生育史等类似的问题，因为很多东西他们早已经忘记，我们只需管理好他们的现有疾病和并发症就行了。这样反复地问，一是影响工作量，二是容易引起老人的反感。 档案填写要认真但不能死板 建立健康档案除记录好病史外，再有就是抄录体检结果，这也是为了做健康评估和早期预防治疗。对于检查结果的判断，要认真但不能死板。比如做心电图和尿常规检查都有自动分析仪，机器相当敏感，因而很少能见到报告正常的心电图和尿常规，我们一定要结合临床检查，不能都按照自动报告的结果抄录。另外在体检现场出报告时，也不要因为一些细小问题纠结太长时间。一方面每天体检人数很多，时间有限；一方面不要给受检者增加精神负担，大体上正常的就填正常，没把握的再建议其复查。 对于辅助检查结果，填写档案时也不是千篇一律地照抄结果。同样是一张检查异常报告，不见得对每个人都有临床医学意义，要根据他的病史、症状等来分析。对于一次体检结果异常但又不能确诊的，就在健康评价一栏写上“异常”，然后在健康指导一栏写上“复查或转诊”，严重的要记录追踪情况。 对于两周随访问题也要灵活对待。虽然指南上说是血压、血糖两次不达标要进行干预，但干预措施并不只有两周随访这一项。如果我们劝其规律用药、改善生活方式，像这样的“小干预”就没必要进行两周随访。如果患者刚发现高血压、高血糖且是初次用药；或者随访时患者血压、血糖波动明显，我们有医嘱让其换药的，就要两周随访。随访的内容包括看患者是否遵从医嘱，血压或血糖是否降下来了，有无药物的副作用等。 在平时的督导中，总有社区医生问这样的问题：“哪个该填到表上，哪个不该填，要不然您给出个范本？”每个人的健康状况不一样，怎么会有统一的范本呢？所以，社区医生要掌握好临床知识，理解后再去填写档案，这样才能体现健康档案的科学性和个体性。 健康档案的个体性来源于真实性 健康档案是每个人生命轨迹的记录，有了真实性和科学性，才能有个体性。 为居民建立健康档案的目的是要真实记录其健康状况，光从档案的记录上就能看出真实性，所以弄虚作假的现象是绝对不允许的。健康档案就像人的长相一样，根本没有完全相同的两份档案。就拿心电图来说，同样是检查结果正常，两份心电图的图形也不可能完全一样。随访表上的血压和血糖记录也是如此，如果几本档案的血压血糖值都在一个范围内波动，一看就不是真实的记录。有