精神疾病患者危机状态的防范与护理课件(PPT 95页).ppt

精神疾病患者危机状态的防范与护理 冯怡浙江省精神科护理专委会主委浙江省护理心理专委会主委浙江省立同德医院护理部主任 中秋节快乐 危机状态的概念 危机状态 是指突然发生的 个体无法自控的 可能危及自身 他人或物体的一种状态 如暴力行为 自伤自杀行为 出走 噎食 木僵状态以及中毒 溺水 触电 吞食异物等 危机状态的的评估 评估的内容 知 情 意 评估的方法观察法 自然情景 实验观察 间接评估法 他人提供 书画等 接触交谈法 接触交谈的技巧 P31 一 接触交谈的基本态度 二 接触交谈的起始语 三 接触交谈过程中的技巧 四 接触交谈结束时的技巧 接触交谈过程中的技巧 1 1 眼神要正视对方2 表情要自然3 姿态要稳重4 语态要有修养5 善于倾听患者诉述6 善于引导患者话题 接触交谈过程中的技巧 2 7 适当运用沉默的沟通技巧8 适时运用皮肤触摸法9 对交谈困难的患者方法要灵活10 善于察言观色11 善用重述 归纳 澄清的交谈技巧12 对不同精神症状的患者接触时的要点 暴力行为 暴力行为 通常是病人在精神症状或精神因素的影响下 突然发生的冲动 直接伤害另一个人的躯体或某一物体的严重破坏性的攻击行为 如伤人毁物 情绪型 大多源于受到某种挫折而产生了愤怒等情绪基础上发生 其行为特点往往伴有一种强烈的 失控的愤怒情绪 如患者自知力缺乏 不愿住院而被强迫治疗 手段型 其暴力行为只是达到某种目的的手段 往往不伴有强烈的情绪 暴力行为的评估 暴力行为发生的危险因素评估暴力行为的征兆评估 暴力行为发生的危险因素评估 1 精神症状 2 个性特征 3 诱发因素 暴力行为的征兆评估 1 说话较平时大声且具威胁性 2 全身肌肉紧张度增加 3 活动量较平时增加 4 动作增加 5 挑剔 抗议 不合理要求增多 过于关心别人的缺点 甚至扩大歪曲 6 拒绝接受治疗或反复纠缠医务人员要求出院 或不时违反院规 7 精神症状加剧或波动大 8 精神症状量表 攻击危险性量表 护理诊断 暴力危险 针对他人 暴力行为的护理目标 短期目标 病人在住院治疗期间不会伤害他人 病人能够确认造成自己愤怒 激动的因素 并能控制自己的行为或立即寻求帮助 长期目标 病人能够以合乎现实的行为表达自己的愤怒与欲望 以健康的方式处理挫折 紧张 被攻击的感受 暴力危险的护理措施 预防暴力危险的措施发生暴力行为时的措施暴力行为发生后的措施 预防暴力危险的措施 1 建立适宜环境 2 减少诱发因素 3 提高患者的自控能力 4 加强对精神症状的控制 暴力行为发生时措施 1 寻求帮助 2 控制场面 3 解除武装 4 隔离病人 5 身体保护 6 药物治疗 保护带的使用 1 保护带的使用 2 保护约束制度 1 1 实施保护约束时 工作人员应态度和蔼 说明目的 消除病人的恐惧 避免动作粗暴 严禁用约束惩罚病人 2 对被保护约束病人 应定时喂开水和足够营养 及时处理大小便 保持床褥清洁干燥 防止压疮发生 3 被保护约束的病人应单独安置重病室 加强巡视 防止被其他病人袭击 伤害或解脱约束发生意外 保护约束制度 2 4 被保护肢体必须处于功能位置 约束带松紧度应适中 经常检查有无肢体发绀 红肿情况 有无自行解脱现象 一旦症状有所改善或病人安静入睡后即解除约束 5 严格床头交接班 内容主要为约束带松紧度及数目 肢体血循状况 床褥及衣裤是否干燥清洁 并作好重点交班和记录 6 下列情况的病人可考虑保护约束 极度兴奋躁动 伴有躯体疾患 用药及短时问内难以控制其躁动者 各种原因引起的谵妄状态 癫痫伴有意识障碍 治疗需要 如胰岛素治疗 输液或其他治疗不合作者 其他特殊情况需暂时保护者 行为重建的基本步骤 1 评估 靶 行为与激发情境的关系 以及行为发生的时间 地点 原因及表现等 2 寻找强化 靶 行为与激发情境之间联系的突破点 使两者最终脱钩 3 建立新的行为反应方式 4 评价效果 因人而异修正治疗方案 暴力行为的护理评价 1 患者能否指出特别的压力源 并能以有效方法处理压力 2 能否预知将失去自制力的症状 3 能否以建设性的方式处理失控行为 4 能否有效地使用心理防御机制 5 患者的人际关系是否有改善 6 患者是否能使用有效的方法来解决问题 自杀行为的防范与护理 自杀 有意或故意伤害自己生命的行为称为自杀 分三类 自杀死亡自杀未遂自杀意念 自杀的护理评估 1自杀原因的评估2自杀危险性的评估3影响自杀行为的内外部资源的评估 自杀原因的评估 某些价值观 信仰 严重挫折或应付不能而觉得生不如死 精神疾病 抑郁症 精神分裂症 吸毒 人格障碍 神经症与自杀有关的精神症状 抑郁 妄想 幻觉 应对失败 自杀危险性的评估 近期内可能出现自杀行为自杀发生可能的强度 警惕近期内可能出现自杀行为 1 1 有企图自杀史 2 有家族精神病史或自杀史 3 存在严重的抑郁情绪 命令性幻听 妄想 4 近期内有重大的压力及创伤 5 社会支持系统缺乏 6 流露对人生的悲观情绪 甚至表露过自杀意愿 或过分关注 收集与自杀有关的信息 工具等 7 完全不愿提起自杀的话题 8 病情突然 好转 或突然拒绝治疗 9 日常生活方式突然改变 警惕近期内可能出现自杀行为 2 自杀发生可能强度评估 1 自杀意念 2 自杀计划 3 自杀动机 影响自杀行为的内外部资源的评估 内部 1 精神状态 2 价值观念 3 个人经历 4 个性特点与心理应付方式 外部 1 社会文化环境 2 个体的家庭 社会支持系统 自杀评估表 自杀行为病人的护理目标 1 短期目标 患者在治疗期内不再伤害自己 能够与工作人员建立良好的信任性关系 能够确认及表达自己痛苦的内心体验 并向医护人员讲述 2 长期目标 患者不再有自杀意念 无自我伤害行为 对自己的生活有正向的认识 并且能维持良好的身体状况 能够掌握良好的应对技巧 以取代自我伤害的行为 自杀危险病人的护理 1 1 提供安全的环境 2 与病人保持严密的接触 3 在真诚 尊重 接纳 同情和支持的基础上与病人建立治疗性关系 4 连续评估自杀危险 直至自杀危险消除 必要时24小时监测 自杀危险病人的护理 2 5 保证病人遵医嘱服药 确保治疗的顺利进行 6 协助病人满足生理需要 如个人卫生 饮食 睡眠 排泄等 7 充分动员和利用社会支持系统 帮助病人战胜痛苦 增强对抗自杀的内外在资源 病室安全管理制度 1 1 严格执行交接班制度 新病人及有严重自杀 逃跑 毁物及保护性约束或调换床位的病人应作重点交接班 2 病人出入病室要清点人数 并有工作人员陪伴 严防病人趁机出走或将限制物品带入病室 病人外出活动前 要对室外活动场所进行安全检查 消除不安全因素 3 加强巡视 要求15min内巡视1次 三防病人重点巡视 夜间病人上厕所时应及时查看 午休和夜寝勿使病人蒙头睡觉 以防意外 病室安全管理制度 2 4 病人洗澡应有护士照料 防止烫伤 跌倒 溺水或逃跑 理发 刮胡须 修剪指甲时须专人监护 不得将这些工具直接交给病人使用 5 病室各种设备 如电器 灭火器 门窗 玻璃 床架等应定期检查 若有损坏 应及时申请修理 6 病人吸烟应集中在指定地点 防止乱扔烟蒂引起火灾 病室安全管理制度 3 7 出入治疗室 配膳室 盥洗室 储藏室等处的门应随时锁好 钥匙 剪刀 消毒与剧毒药品 注射器 体温计 氧气筒 氧气袋 约束带均应有固定数目 定位放置 并详细交接班 一旦发现数目不符 应立即追查 病室安全管理制度 4 8 严格执行每周2次安全大检查 检查范围 衣服口袋 床铺 褥垫 床头柜和病人活动场所等 检查内容 病人是否藏有药品 钱 绳索 刀剪 碎玻璃片 火柴等限制物 并做详细记录 9 对前来探视者作好解释宣传工作 不得把危险品 限制物等直接交给病人 自缢的急救 1 立即将其身体向上托起 迅速切断或解脱绳套 将病人就地平卧 松解衣领裤带 根据情况实施心肺复苏 严密观察呼吸 脉搏 血压及心率变化 并立即通知医生 给氧 遵医嘱使用中枢兴奋药 脱水剂 自缢的急救 2 意识模糊或伴有兴奋躁动时 必要时约束保护 防止坠床 昏迷者按昏迷护理常规执行 根据医嘱对症处理 病人清醒后 让其卧床休息 予以安慰 严密防范再度自缢 抢救时应注意与其他病人隔开 避免恶性刺激和效仿 急性中毒 急性中毒 是指有意 自杀 或无意食入 吸入或经皮肤粘膜吸收有毒物质 使机体尤其是中枢神经功能受到严重影响甚至完全抑制的一种紧急状态 所有化学物质都可以看成是毒物 当它们过量时都产生严重的中毒症状 包括 农药中毒 灭鼠药中毒 药物中毒 巴比妥类 苯二氮卓类 抗胆碱能药 抗精神病药 抗抑郁药 抗躁狂药 食物中毒 有害气体中毒 重金属中毒 抗精神病药中毒 临床常用且毒性较大的药物有氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇 氯氮平等 临床特点 有明确的服药史 临床表现 意识障碍 低血压 低体温 心动过速 心律失常 呼吸急促 反射迟钝或消失 可有癫痫发作 急性锥体外系反应如动眼危象 角弓反张和扭转痉挛等 中毒1周后可有黄疸及肝功能损害 胃内容物 血液 尿液可检测出抗精神病药 抢救原则 除基本抢救原则外 应注意下列几点 低血压的处理 应先补充血容量 若补足血容量后血压仍低 可用升压药如多巴胺20 60mg 间羟胺20 40mg或去甲肾上腺素2 4mg加入10 葡萄糖液静滴 使血压维持在90 60mmHg 每小时尿量不低于30ml 禁用肾上腺素 因为激动 受体使血液流向外周及脾脏 加重低血压 护肝治疗 3 防治癫痫 安定10 20mg静脉缓慢注射 呼吸抑制者可用苯妥英钠 卡马西平 丙戊酸钠等 三环类抗抑郁药中毒 有明确的服药史 临床表现 主要为意识障碍 轻者意识模糊或嗜睡 同时伴有眩晕 共济失调 或激越兴奋 重者出现谵妄状态或昏迷 同时伴有肌阵挛或癫痫发作 胃内容物 血液和尿液可检测出三环类药物 毒扁豆碱实验 用毒扁豆碱1 2mg 静注 如患者意识清醒 有助于三环类中毒的诊断 也说明中毒不太严重 抢救原则 一般处理 如催吐 洗胃 用活性炭吸附 输液和利尿等 心电监护 抗胆碱酯酶药的应用 临床常用有毒扁豆碱和新斯的明 前者的中枢作用较强 后者对骨骼肌作用较强 4 对症治疗和支持治疗 锂盐中毒 病人处于较大剂量的锂盐治疗期 或者有顿服大量锂盐史 临床表现 轻度中毒出现倦怠 迟钝 嗜睡 恶心 呕吐 腹泻 粗大震颤 腱反射亢进等 进一步发展为意识模糊 共济失调 肌肉抽动 癫痫发作 高热 肌张力增高 严重者出现昏迷 可伴发心肾功能障碍 血锂浓度一般高于2 0mmol l 治疗原则 促进锂的排泄 输入足够的液体以增加尿量 从而加速锂的排出 每日输液量可用2500 3000ml 由于钠可促进锂的排出 盐水量可用1000 1500ml 也可使用利尿剂 透析疗法 对症治疗和支持治疗 病情严重者可适当使用激素 有心肌损害者可给予ATP 辅酶A100u和细胞色素C30mg静脉滴入 有癫痫发作者可给予安定或苯妥英钠 自杀危险病人护理效果评价 1 患者能自己说不会自杀 2 患者能表示人生是有意义的 并能与他人互动及建立关系 3 患者有自杀意念出现时 能够寻求帮助和接受他人帮助 4 有良好的支持系统 出走行为的防范与护理 出走行为 是指患者在住院期间 未经医生批准 擅自离开医院的行为 出走行为的护理评估 出走原因的评估出走病人的表现病人出走危险性的评估 出走原因的评估 1 精神症状 患者自知力缺乏 受妄想幻觉支配 病人为实现某种病态心理而脱离医院 有自杀观念的病人寻找机会离开医院后自杀 2 住院环境不符合患者需求 3 工作人员工作疏忽 病人出走危险性的评估 1 病史中有无出走历史 2 病人是否缺乏对疾病的认识 不承认有病 3 病人对治疗是否配合 有无对治疗恐惧 害怕 4 病人是否强迫入院 5 病人是否有明显的幻觉 妄想 6 病人是否有焦虑 思念家庭及亲人 7 病人是否对住院反感 不愿意住院或不能适应住院环境 8 病人是否有寻找出走机会或途径的表现 出走危险病人的护理目标 1 患者能对疾病有正确的认识 了解住院的重要性 安心住院 2 患者能适应医院环境 在住院期间不发生出走行为 出走危险病人的护理措施 1 1 加强入院指导 2 密切观察病情变化 3 将病人安置在工作人员的视力范围 适当限制活动范围 4 患者外出活动或做检查要专人陪护 禁止单独外出 5 丰富病人住院生活 鼓励参加集体活动 消除紧张和顾虑 出走危险病人的护理措施 2 6 加强工作人员责任心 在进出病房时注意防护 避免病人伺机出走 7 工作中医护人员要善待患者 避免激惹或刺激患者 8 加强与家属的联系 鼓励家属探视 减少患者的孤独感 9 当病人出走行为发生时 立即报告上级部门并与患者家属联系 组织力量寻找病人 对出走危险病人护理效果评价 1 患者对疾病与住院治疗是否有正确的认识 能安心住院 2 患者是否已适应医院环境 3 患者是否对治疗护理合作 有无焦虑不安的情形 4 患者有无出走的想法及其他不安心住院的因素 噎食的防范与护理 噎食 是指食物者塞咽喉部或卡在食管的狭窄处 甚至误入气管 引起呼吸窒息 表现为患者在进食中突然发生严重的呛咳 呼吸困难 出现面色苍白或青紫等危象 噎食的护理评估 1 锥体外系副反应 电抽搐治疗 电休克治疗 后未完全清醒 在意识模糊状态下进食引起 2 脑器质性疾病患者 吞咽反射迟钝 因抢食 急骤进食而发生噎食 癫痫病人进食时如抽搐发作也可能造成噎食 噎食的临床表现 噎食一般发生突然 轻者呼吸困难 面色紫绀 双眼直瞪 双手乱抓或抽搐 重者意识丧失 全身瘫软 四肢发凉 二便失禁 呼吸停止 心率快而弱进而停止 如抢救不及时或措施不当 死亡率较高 噎食的护理诊断 1 有噎食的可能与药物副反应 急性进食有关2 窒息噎食所致 噎食的预防 1 严密观察患者病情及有关药物的副反应 注意观察咽喉肌功能 2 加强饮食护理 对药物副反应较重 吞咽困难的病人 专人守护进食或喂食 必要时给予鼻饲流质饮食 3 加强饮食的管理 对抢食及不知饥饿的患者 应单独进食 分量分次进食 或专人喂饭 对暴饮暴食者 适当控制其食量 逐步改进不良的进食习惯 噎食的急救处理 1 就地抢救 立即清除口咽部食物 2 将病人腹部俯卧于凳子上 让上半身悬空 猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺内气体将食团冲出 用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入气管 3 如心跳停博 立即进行胸外心脏按摩 同时给予对症抢救处理 4 必要时行气管切开术 并做好气管切开的护理 预防并发症的发生 eimlich法 当病人被异物卡住喉部时 会将一只手放在喉部 这种征象称作 eimlich征象 表现 不能说话 不能呼吸 面部 口唇青紫 意识丧失 对于这类病人的救治应采用Heimlich手法 禁止叩击病人的背部 以免使情况恶化 操作步骤 抢救者站在患者的背部 双臂环绕病人的腰部 一只手握拳 将拳头的拇指一侧放在病人的剑突的上腹部 用另一只手抓住拳头 快速向上冲击病人的腹部 注意不能用拳头和挤压 不要挤压胸廓 不能用双臂加压 冲击力限于手上 反复冲击 直至异物排出 噎食的自救 可采用上述 2 3 4 步骤 还可采用以下方法 稍微向前弯腰 将上腹部靠在一固定水平的物体上 如桌子边缘 椅被 扶手栏 快速向上冲击 反复进行直至异物排出 意识障碍时的救治 1 使病人仰面平卧于硬的平面上 2 抢救者面对病人 骑跨在病人的髋部 3 将一只手的掌根放在剑突下的上腹部 另一只手置于其上 4 用身体的重量快速冲击压迫病人的上腹部 5 反复进行 直至异物排出 环甲膜穿刺法 迅速摸清病人颈部的两个隆起 第一个隆起是甲状软骨 俗称喉结 第二个隆起是环状软骨 在这两个之间的凹陷处就是环甲膜穿刺点 找到穿刺点后 用一个或几个较粗大的注射针头 垂直刺入 当针尖进入气管后 有突破感 再顺气管方向稍往下推行 让针末端暴露于皮肤表面 用胶布固定 急救示图 噎食的护理评价 1 预防措施是否有效 有无噎食的发生 药物反应的观察及时准确 预防措施恰当 落实 病人认识到缓慢进食 细嚼慢咽的意义 2 急救措施是否有效 抢救及时 措施得力 无并发症发生 木僵状态的护理 木僵状态 是在意识清晰正常时出现的精神运动性抑制综合征 木僵状态的护理评估 发病前后的情况 包括木僵发生的时间 过程 起病缓急 可能的原因 与木僵相关的常见的精神障碍 紧张性木僵抑郁性木僵反应性木僵器质性木僵药源性木僵 木僵状态的典型表现 言语动作的明显减少 不时呆坐不语 刻板动作 刻板语言 模仿语言或动作 违拗等症状 严重进出现不语不动 不食不饮 双目凝视 面无表情 推之不动 呼之不应 甚至针刺也无反应 一般可有正确的感知 有的患者在木僵解除后能够清楚说出病中的经过 空中枕头 运动的完全抑制 肌张力增高 在肢体被动运动时阻力增加 被动运动停止时 躯体仍固定于当时的位置 蜡样屈曲 四肢可任意摆布于某种位置 如同泥塑蜡铸的一样 护理诊断 1 营养障碍一低于要机体需要2 生活自理缺陷3 有暴力行为危险4 有受伤的危险5 有感染的可能 皮肤 口腔 肺部 6 便秘和尿潴留 护理目标 1 病人生命体征保持稳定 不发生并发症 2 病人木僵解除后 生活自理能力和社会功能恢复正常 木僵状态的护理措施 1 提供安全环境 2 做好保护性医疗 3 加强生活护理 口腔护理 皮肤护理 大小便的护理 饮食护理 4 严密观察病情变化 5 心理护理 综上所述 精神疾病患者常常由于受精神症状的影响或严重的精神刺激而出现危机状态 不仅危害患者自身的健康和生命 对他人和环境也是一个严重的威胁 因此 对精神疾病患者危机状态的防范和护理是精神科护理中非常重要的一部分 从事精神科护理的人员必须时刻警惕 用高度的责任心预防危机事件的发生 或发生后立即进行有效的处理 有问题吗 应对方式的概念 应对方式可简单地理解为人们对付内外环境要求及其有关的情绪困扰而采取的方法 手段或策略 属于自我心理调节和适应过程 它作为应激与健康的中间机制 对身心健康水平有着重大的影响 是人们为了应付心理压力或挫折及适应环境而使用的一种策略 心理应对形式 解决问题 以理智的应付困境 从失败中吸取教训 努力寻找解决问题的办法 使情况向好的方面转化 吸取别人的经验 对自己的能力充满信心等具体行为求助 寻求各种社会与家庭的支持资源 帮助度过心理危机 升华 sublimation 改变不被社会所允许和接纳的动机和行为 导向比较崇高的目的 使之符合社会规范和时代要求 具有建设性作用 有利于社会和个人发展 被社会所接纳 谓之升华 如追求异性的爱情但限于种种因素而不能实现 用写诗作赋或书画音乐来抒发其不能倾泻之情感是属升华 化悲痛为力量 也是升华 补偿 compensation 个人所追求的目标 理想受挫 或因自己生理缺陷 行为过失而遭失败时 选择其他能获得成功的活动来代替 借以弥补因失败而丧失的自尊与自信 称为补偿作用 如高度近视不能参加运动竞技 就在学问上下功夫 身躯残缺 发奋钻技术 鼓劲 encouragement 即增强努力 发现目标难以达到时 鼓起勇气 增强干劲 经过努力实现动机而获满足 不但可增强自信 而且可以获得成功的经验 跳一跳摘果子吃 可以产生良好的心理效应 增进心理健康 认同 identification 是指个人在现实生活中无法获得成功和满足时 将自己比拟为其他成功的人物 包括虚构人物 借以分享成功者的愉快 也能在一定程度上缓解个人的痛苦和焦虑 合理化 rationalization 亦称文饰作用 当个人的动机或行为不被社会所接受 或由于从事某项工作失败时 为减轻因动机冲突或失败挫折所产生的紧张和焦虑 并为维护个人的自尊 总要对自己的所作所为给以开脱 合理 的辨解 自圆其说 如 酸葡萄 心理是认为自己得不到的或是没有的东西就是不好的 是不值得关注和争取的 以冲淡内心欲愿和不安 甜柠檬 心理则百般强调凡是自己所有的东西都是好的 推诿即把自己的过失或失败归因于自身以外的原因 以推卸责任而减轻内疚 如上班迟到 赖交通堵塞 考试失利 怪老师不公平 自己不努力学习 抱怨条件不好 生产上不去 领导怪群众 群众怨领导等等 均属推诿 幽默 humour 幽默可化解挫折困境 尴尬场面 并赋予生活以情趣和活力 幽默是与乐观相联系的 幽默一笑解千愁 幽默是一种以奇特 含蓄 双关 讽喻 诙谐 巧合等形式的良性刺激 当被认识后可导致欢快感 它超越滑稽 逗眼 寓意微妙深邃 给人以启迪和韵味 歌德一次路遇地痞 地痞不给让路并说 我不给傻子让路 歌德退让