滑膜炎病例模板.doc

此文档收集于网络，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除入 院 记 录姓 名：李珊出生地：望都县南关村性 别：女性职 业： 农民年 龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚 姻：已 婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民 族：汉 族病史陈述者：自述主 诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。既往史：既往患胃炎三年，否认食物 过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。无结核及肝炎患者接触史。个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。体 格 检 查体温：36.3 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在， Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。 专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性 初步诊断：1.左膝关节外伤性滑膜炎 2.左膝关节半月板损伤3.慢性胃炎 手工签名： 学习资料 首 次 病 程 记 录2015-06-18 10:30 患者李珊，女，28岁，汉族，已婚，望都县南关村人。主因左膝关节疼痛，活动受限，于2015-06-18 9:00入院。病历特点：1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀疼痛，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳 。2、女性28岁，既往患慢性胃炎三年。否认食物 过敏史，药物过敏史。3、查体：体温：36.3 脉搏：80次/分 呼吸：16次/分血压122/84mmHg 发育正常，营养中等。口唇无紫绀，咽部 充血，双侧扁桃体无肿大，无化脓点。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律整有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。初步诊断：1.左膝关节外伤性滑膜炎2.左膝关节半月板损伤3.慢性胃炎治疗：1、 给予外科三级护理。卧床休息，抬高患肢，禁止负重。2、 给予普食。3、 给予抗炎等对症治疗。4、 向患者家属交待病情变化及转归。5、 进一步完善入院各项检查。 手工签名：2015-06-19 9:00 患者自述左膝关节疼痛，饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽，咳痰等感冒症状。查体：左膝关节轻度肿胀，压痛。嘱患者抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎左膝，并禁止活动。给予激素、抗生素等对症治疗。给予胃炎药物对症治疗。留院继续治疗。2015-06-20 9:30 患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。2015-06-22 10:00 患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿