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病历书写相关制度 病历书写相关制度病历书写相关制度病历书写基本规范及管理制度病历书写基本规范及管理制度 一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历的书写要求 1、接诊医师应写明就诊时间、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯逾、工作单位或住所。 病畜历内容，包括主诉、现了病史、既往史、各种阳芝性体征和必要的阴性体邮征、诊断或初步诊断和除治疗、处理意见等均需遍记载并签字。 2、懊间隔时间过久或与前次今不同病种的复诊病员。 给一般都应同初诊病员一至样的格式书写。 3待、请求他科会诊，应将蒸本科初步诊治意见及请征求会诊目的在病历上填毁写清楚。 5、被邀参请的会诊医师应在病历倘上认真记录检查所见、袒诊断和处理意见并签字成。 6、门诊病员需憨要住院诊治时，由医师关填写住院证，并在病历冒上写明初步诊断。 衷 7、门诊医师对转诊病棺员应负责填写转诊病历苞摘要。 四、住院病历的磨书写要求 1、对椰新入院病员接诊医师应鲍严格按照病历书写规怜范要求认真书写入院惕记录及首次病程记录，宰入院记录内容包括姓名隐、性别、年龄、职业、辞籍贯、工作单位或住所叉、主诉、现病史、既往吭史、家族史、个人史、圃女病人月经婚育史、男孺病人婚姻史、体格检查踢、化验检查、特殊检查匝、小结、初步诊断等。 瞥首次病程记录内容址包括姓名、性别、年龄掸、职业、籍贯、工作单姜位或住所、主诉、病史得检查、辅助检查、初步倚诊断、鉴别诊断、诊疗拓计划。 主管医师或值班鲜医师等签字。 2、艳住院病历书写力求内容九真实、准确、详尽，要欢求入院后24小时内完衅成，急危病人要求立刻针完成。 3、病历可阴由具有执业医师资格的瞩主管医师或值班医师负裤责书写并签字。 未取得垒执业医师资格的医师可讫在执业医师指导下完成旭病历书写，由执业医师癣审查修改并签字。 4、停再次入院者应写再次入柠院记录。 5、病程殷记录包括病情变化分斥析、检查所见及提示的衙意义、诊断与鉴别诊断堰、诊疗措施及处理后病裴情的变化。 凡施行特殊袁处理时要认真记录施行押方法和时间，处理当时况及处理后病人的一般情况况。 病程记录重危病员仗和骤然恶化病员应随时莽记录。 级护理的患者共应每天记录一次，级排护理的患者每周记录两洱次，级护理的患者每薛周记录一次。 病程记录仟由经治医师负责记载。 谐上级医师有审查修改下逃级医师病历记录内容、寨确保记录质量的责任义臭务，审查修改后签字。 蓝 6、科内或全院性拥会诊及疑难病症的讨论请，应由主管医师做详细殉记录，科间会诊由被邀辟医师书写会诊记录并签愈字。 7、手术病员鼻的术前准备、术前讨论会、手术记录、麻醉记录晕、术后总结，均应详细玫地记入病程记录或另附讣手术记录。 8、凡炸移交病员均需由交班医喊师做出交班小结填入病孟程记录内，阶段小结由秆经治医师负责填入病程纸记录内。 10、凡方决定转科或转院的病员晒，经治医师必须书写较擦为详细的转科或转院记檀录，上级医师审查签字峡，转院记录最后由科主涂任审查签字。 11真、各种检查报告单应按染顺序粘贴，各种病情介直绍和诊断证明书亦应附逐于病历上。 12、杂出院小结和死亡记录应扎在当日完成。 出院小结藏的内容包括病历摘要、虎各项检查要点，住院期庸间的治疗过程及病情转演变、效果及出院时情况垫、出院后注意事项和随培诊计划，由经治医师书绎写，主治医师审查签字坪。 死亡记录除病历摘要豁，治疗经过外，应记载问抢救措施、死亡时间、逝死亡原因，由经治医师矾书写，上级医师审查签忆字。 凡做病理解剖的死抄亡病员应有详细的病理蓉解剖记录及病理诊断，岩死亡病历讨论也应做详嘲细记录。 13、中裳医、中西医结合病历应娜包括中医、中西医结合样诊断和治疗内容。 病历芋书写相关制度病历书饱写制度病历书写制度胡 1、病历记录应用钢三笔书写，力求通顺、完肖整、简练、准确，字迹噪清楚、整洁，不得删改幂、倒填。 医师应签全名仓。 2、病历一律用环中文书写，无正式译名醚的病名，以及药名等可俱以例外。 诊断、手术应写按照疾病和手术分类名战称填写。 3、门诊病历蘑的书写要求要简帛明扼要。 必须填写病员御姓名、性别、年龄、职头业、籍贯、工作单位或擞住所。 主诉、现病史、蹋既往史，各种阳性体征澄和必要的阴性体征，诊佰断或印象及治疗、处理啃意见等均需记载于病历腾上，由医师签字。 钳每次诊察，均应填写日到期，急诊病历加填具体耪时间。 请求他科会蝇诊，应将请求会诊目的费及本科初步意见在病历戎上填写清楚。 被邀厉请的会诊医师应在指示虞会诊的病历上填写检查菩所见、诊断和处理意见下，并签字。 门诊病诈员需要住院检查和治疗钙时，由医师开具住院证匀，并在病历上写明住院乱的原因和初步印象诊断鸵。 门诊医师对转诊搂病员应负责填写转诊病象历摘要。 中医医师按中拥医病历书写要求书写。 制 4、住院病历的书写要名求新入院病员必摧须填写一份完整病历，溜包括姓名、性别、年龄挽、职业、籍贯、工作单焉位或住所、主诉、现病焰史、既往史、家庭史、梨个人生活史、体格检查引、特殊检查、小结、初酝步诊断、诊断依据、治药疗处理意见等，由医师狱书写签字。 书写时彰力求详尽、整齐、准确膊，要求入院后24小时坤内完成。 急诊应即该检付查填写。 病历中必门须明确体现三级医生查畸房，并有较详尽的查房谚内容和记录及各级医生詹的签字。 实习医师喻负责书写的病历需经住秀院医师审查签字，并做顺必要的补充修改。 住院页医师还需另写住院记录溪。 如无实习医师时由住序院医师书写病历。 主治渭医师应于二天内对病历呜进行审查修正并签字。 袍再次入院者应写再次入翰院病历。 病程记录辗应包括病情变化、检查握所见、鉴别诊断、上级巫医师对病情的分析及诊胎疗意见、治疗过程和效慕果。 凡施行特殊处理时枪要记明施行方法和时间涌。 病程记录一般应每天袖记录一次，对危重或病铀情突变病员应随时记录楔。 病程记录由经治医师霸负责记载。 主治医师应芝有计划的进行检查，提晃出同意或修改意见并签挫字。 院内或全院性诲会诊及疑难病症的讨论烛，应做详细记录。 请他穴科医师会诊由会诊医师佰书写记录并签字。 责手术病员的术前总结、醛术前讨论记录、麻醉记坍录、术后总结，均应详立细列入病程记录内或另越附手术记录单。 凡笑移交病员均需由交班医腰师作出交班小结记入病曹程记录内。 阶段小结由赴经治医师负责记入病程茧记录内。 凡决定转语诊、转科或转院的病人惰，经治医师必须书写较碾为详细的转诊、转科、皖或转记录，主治医师审伯查签字。 转院记录最后域由科主任审查签字。 农化验报告单应按日期院顺序呈叠瓦状粘贴整齐圣，并应在化验单顶端用既蓝色笔注册日期和检查现项目名称。 其他检查报菱告单应分门别类，另纸饼粘贴。 出院总结和奠死亡记录当日完成。 出诧院总结内容包括病历摘镑要及各项检查要点、住生院期间的病情转变及治痊疗过程、效果、出院时义情况、出院后注意事项犬和随诊计划，由经治医齐师书写，主治医师审查热签字。 死亡记录除病历蔽摘要、治疗经过，还应镰记载抢救措施、死亡时省间、死亡原因，由经治鼻医师书写，主治医师审知查签字。 凡做病理解剖踊的病人应有详细的病理蕉解剖记录及病理诊断。 饭死亡病历讨论也应做详乔细记录。 凡有药物扇过敏史或皮试阳性者，灭应在长期医嘱单及病历杜首页上以红笔注明禁用饲药物名称。 病历纸表每页均应填写病人姓名充、住院号及页数。 温各科认真检查病历书写诺质量，评定病历质量等玄级，不断总结经验，提茫高病历书写质量。 凡中医住院病历书写要求意内容要全面，要体现汗出理、法、方、药的系愿统性、完整性。 病历书卷写相关制度XX病历球书写制度第1篇病历色书写制度病历记录唆应用钢笔书写，力求通氛顺、完整、简练、准确尧，字迹清楚、整洁，不镜得删改、倒填、剪贴。 拍医师应签全名。 病庭历一律用中文书写，无窃正式译名的病名，以及莆药名等可以例外。 诊断卖、手术应按照疾病和手袜术分类名称填写。 门诊汀病历的书写要求争 1、要简明扼要。 病员京的姓名、性别、年龄、珐职业、籍贯、工作单位醚或住所由挂号室填写。 林主诉、现病史、既往史蔼，各种阳性体征和必要旋的阴性体征，诊断或印发象诊断及治疗、处理意概见等均需记载于病历上尤，由医师书写签字。 要 2、间隔时间过久或大与前次不同病种的复诊迈病员。 一般都应与初诊澳病员同样写上检查所见竭和诊断，并应写明初啃诊字样。 3、每烩次诊察，均应填写日期祟，急诊病历应加填时间巴。 4、请求他科会蛋诊，应将请求会诊目的侄及本科初步意见在病历彦上填写清楚。 5、貌被邀请的会诊医师应在堕请求会诊的病历上填写乌检查所见、诊断和处理钧意见并签字。 6、红门诊病员需要住院检查早和治疗时，由医师签写扛住院证，并在病历上写穴明住院的原因和初步印镶象诊断。 7、门诊莹医师对转诊病员应负责侄填写转诊病历摘要。 住廊院病历的书写要求旬 1、新入院病员必须颠填写一份完整病历，内分容包括姓名、性别、年塞龄、职业、籍贯、工作形单位或住所、主诉、现抽病史、既往史、家族史培、个人生活史、女病人埠月经史、生育史、体格翔检查、化验检查、特殊敦检查、小结、初步诊断防、治疗处理意见.痴.等，由医师书写钨签字。 2、书写时燎力求详尽、整齐、准确囱，要求入院后小时荧内完成，急诊应即刻检甭查填写。 3、病历绚由实习医师负责填写，胰经住院医师审查签字，钉并做必要的补充修改，谤住院医师另写住院记录顶。 如无实习医师时则由矫住院医师填写病历。 主艰治医师应审查修正并签窒字。 4、再次入院者应趾写再次入院病历。 漆 5、病员入院后，必须冷于小时内进行拟诊派分析，提出诊疗措施，泊并记于病程记录内。 六 6、病程记录包括病韦情变化、检查所见、鉴绅别诊断、上级医师对病张情的分析及诊疗意见、犊治疗过程和效果。 凡施狐行特殊处理时要记明施寨行方法和时间。 病程记质录一般应每天记录一次甄，重危病员和骤然恶化态病员应随时记录。 病程俭记录由经治医师负责记盈载，主治医师应有计划斋地进行检查，提出同意憎或修改意见并签字。 驭 7、科内或全院性会裤诊及疑难病症的讨论，萤应做详细记录。 请他科仆医师会诊由会诊医师填吩写记录并签字。 8盈、手术病员的术前准备置、术前讨论、手术记录鼎、麻醉记录、术后总结蛮，均应详细地填入病程鹊记录内或另附手术记录耪单。 9、凡移交病肄员均需由交班医师作出孩交班小结填入病程记录但内。 阶段小结由经治医伯师负责填入病程记录内院。 10、凡决定转轿诊、转科或转院的病员冬，经治医师必须书写较逾为详细的转诊、转科、召或转院记录，主治医师裔审查签字。 转院记录最毅后由科主任审查签字。 鹿 11、各种检查回珠报单应按顺序粘贴，各绚种病情介绍单或诊断证崎明书亦应附于病历上。 琵 12、出院总结和份死亡记录应在当日完成旨。 出院总结内容包括病沸历摘要及各项检查要点暇、住院期间的病情转变耍及治疗过程、效果、出诛院时情况、出院后处理郭方针和随诊计划由经治小医师书写，主治医师审求查签字。 死亡记录除病扶历摘要、治疗经过外，鉴应记载抢救措施、死亡腋时间、死亡原因由经治创医师书写，主治医师审域查签字。 凡做病理解剖霍的病员应有详细的病理奠解剖记录及病理诊断。 语死亡病历讨论也应做详铰细记录。 13、中斗医、中西医结合病历应课包括中医、中西医结合韭诊断和治疗内容。 第2衔篇病历书写制度阵病历记录一律用钢笔或腋圆珠笔书写，力求字迹师清楚、用字规范、词名泽通顺、标点正确、书面彦整洁。 如有药物过敏，惕须用红笔标明。 病历不牙得涂改、补填、剪贴、馒医生应签全名。 各靠种症状、体征均须应用看医学术语，不得使用俗在语。 病历一律用中嚷文书写，疾病名称或个播别名词尚无恰当译名者介，可写外文原名。 药物杆名称可应用中文、英文呼或拉丁文，诊断、手术暂应按照疾病和手术分类瑟等名称填写。 简化遗字应按国务院公布的贬简化字总表的规定书赋写。 度量衡单位均辑用法定计量单位，书写铸时一律采用国际符号。 氧日期和时间写作举糟例 1989、 7、30哀、4或5pm。 病制历的每页均应填写病人沃姓名、住院号和页码。 污各种检查单、记录单均身应清楚填写姓名、性别相、住院号及日期。 趴中医病历应按照卫生部惦中医司的统一规定书写箔，要突出中医特色。 二贸、门诊病历书写要求貌要简明扼要，患者释的姓名、性别、生日、绢职业、籍贯、工作单位镶或住址。 主诉、现病史辰、既往史、各种阳性体谢征和阴性体征、诊断或危印象及治疗处理意见等预均需记载于病历上，由寓医师签全名。 初诊端必须系统检查体格，时姨隔三个月以上复诊，应崎作全面体检，病情如有谍变化可随时进行全面检冤查并记录。 重要检查化砒验结果应记入病历。 贾每次诊疗完毕作出印洲象诊断，如与过去诊断陛相同亦应写上同上蝉或同前。 两次不能巴确诊应提请上级医师会劫诊或全科会诊，详细记凸载会诊内容及今后诊断与计划，以便复诊时参考崇。 病历副页及各种按化验单，检查单上的姓贼名、年龄、性别、日期悠及诊断用药，要逐项填恶写。 年龄要写实足年龄输，不准写成字。 诣根据病情给病人开诊忆断证明书，病历上要记疼载主要内容，医师签全壹名，未经诊治病人，医言师不得开诊断书。 霞门诊患者需住院检查治明疗时，由医师签写住院哉证，并在病历上写明住磁院的原因和初步诊断，避记录力求详尽。 门彰诊医师对转诊患者应负榆责填写转诊病历摘要。 纫 三、急诊病历书写要求泳原则上与门诊病历相障同，但应突出以下几点孕应记录就诊时间傈和每项诊疗处理时间，道记录时详至时、分。 必蜘须记录体温、脉搏、呼凿吸和血压等有关生命指句征。 危重疑难的病翘历应体现首诊负责制，秆应记录有关专业医师的氖会诊或转接等内容。 锨对需要即刻抢救的病旁人，应先抢救后补写病附历，或边抢救边观察记衙录，以不延误抢救为前申提。 四、住院病历书写衣要求住院病历由橱实习医师、试用期住院锣医师或无处方权的进修校医师书写。 对新入晓院患者必须写一份住院溶病历，内容包括姓名、阳性别、年龄、职业、籍氖贯、工作单位、住址、聪主诉、现病史、既往史汐、家族史、个人生活史乙、月经史、婚育史、体倚格检查、化验检查、特这殊检查、病历小结、鉴挡别诊断、诊断及治疗等帧，医师签全名。 住狡院病历应尽可能于次晨浙上级医师查房前完成，责最迟须在病人入院后2残4小时内完成。 急症、崔危重病人可先书写详细留的病程记录，待病情允蛹许时再完成住院病历。 纬须行紧急手术者，术前堑应写详细的病程记录，汛术后再补写住院病历。 劈接收大批病人或伤员时权，住院病历完成时间可固由科主任酌情规定。 磕实习医师书写住院病垢历前的询问病史和体格奥检查，应在住院医师指应导下进行。 住院病震历必须由5年以上上级摇医师及时审阅，做必要呈的修改和补充。 修改住毡院病历应用红墨水。 修臆改后，修改者用红墨水镣签名。 被修改六处以上娱者应重新抄写。 五、入冠院记录书写要求簿入院记录是住院病历的造缩影。 要求原则上与住趴院病历相同，能反映疾手病的全貌，但内容要重丰点突出，简明扼要。 第造3篇住院病历书写制遍度 1、病历书写按腐卫生部、省卫生厅颁发誉的有关病历书写规范鹿要求进行书写。 沉 2、病历记录一律用钢汞笔书写，力求层次分明评，内容完善，语句简练度、通顺，表达准确，字番迹端正，书面整洁，不骨得涂改、剪贴。 医师应胡签全名。 3、病历羽一律用中文书写，无正祁式译名的病名可例外，眺诊断结论，手术名称应跋按全国疾病和手术分毫类标准名称填写。 择 4、要以实事求是的垦科学态度书写病历，使供病历记录内容符合实际疚，能充分反映病情变化袖的过程及诊治情况，为诞今后总结临床工作经验苟，提高诊治水平，搞好闯科研和教学提供依据。 梢 5、进修生、实习享生书写的病历，需经带谚教医师或主治医师以上摸人员查审修改并签名。 滚 6、住院病历的内容要佳求凡新入院病人契必须书写一份入院病历搔或一份入院记录，其内桨容按四川省卫生厅编写率的病历书写规范各坯项要求书写。 新入呕院病人病历，要求在2吕4小时内完成，危重病掩人应立即书写病历，首知次病程记录在8小时内岿完成。 新入院病人商，应连续书写3天病程逐记录，手术病人术后应亲连续书写3天病程记录凉；一般病人，每2-3送天记录一次；慢性病人岛或病情稳定者每周记录吞一至两次；危重病人及揭病情有变化时，应随时折记录。 病程记录内容包池括病情变化。 检查所见忠、病情分析、上级医师盎查房意见、治疗经过及既效果、会诊结论、转出枕或转入等，各种讨论应坞详细记录。 凡属中匈西结合的病历，应用中匹医术语，并应加中医辩光证施治的讨论。 会右诊及疑难病例讨论，应韵作详细记录，需他科会亿诊，由会诊医师填写会艰诊记录并签字。 手副术病人的术前讨论、手瞅术通知单，应在术前完撮成，麻醉记录、术后首假次病程记录在术后及时释完成；手术记录应在术酗后24小时内完成，危眩重病人应于术后及时完喳成。 7、住院医师余要加强病历书写的训练纷，并逐渐提高病历书写匪的能力和水平；主治医彰师、副主任医师要经常诽抽查本科下级医师病历切书写情况，并把病历质脂量检查作为科主任及主眯治医师查房的内容之一章。 8、病人出院时絮主管医师应将病历逐项齐填写，并按规定总豪结，各种记录不得遗失役，经主治医师、医师检扎查签名后住院处办理出薛院手续。 9、病历于病咏人出院五天内由病案室搽归档。 第4篇病历书弧写制度病历记录应隘用钢笔书写，力求通顺蛰、完整、简炼、准确、韵字迹清楚、整洁，不得曾删改、倒填、剪贴、医茧师应签全名。 病历钝一律用中文书写，无正莎式译名的病句，以及药翌名等可以例外，诊断、峡手术应按疾病和手术分咋类名称填写。 门诊病历振的书写要求 1、悠要简明扼要。 病员的姓逛名、性别、年龄、职业榨、籍贯、工作单位或住溉所由挂号室填写。 主诉眨、现病史、既往史、各终种阳性体征和必要的阴显性体征，诊断或印象诊脂断及治疗、处理意见等臃均需记载于病历上，由孔医师书写签字。 2边、间隔时间过久或与前京次不同病种的复诊病员喀，一般都应与初诊病员晾同样写上检查所见和诊因断，并应写明初诊”兄字样。 3、每次诊辜察，均应填写日期，急倘诊病历应力加填时间。 屈 4、请求他科会诊犹，应将请求会诊目的及祭本科初诊意见在病历上设填写清楚。 5、被罗邀请的会诊医师应在请茵求会诊的病历上填写检札查所见、诊断和处理意面见并签字。 6、门饥诊病员需要住院检查和键治疗时，由医医师写住炯院证原因和初步印象诊姆断。 7、门诊医师屹对转诊病员负责填写转涯诊病历摘要。 住院病历秋的书写要求并在病历你上写明住院的 1、腋新人院病员必须填写一豺份完整病历，内容包括候姓名、性别、年龄、职抬业、籍贯、工作单位或威住所、主诉、现病史、隐既往史、家庭史、个人也生活史、女病人月经史耐、生育史、体格检查、宣化验检查、特殊检查、猛小结、初步诊断、治疗赌处理意见等，由医师书佑写签字。 2、书写骚时力求详尽、整齐、准冬确，要求人院后24小搞时内完成，急诊应即刻枢检查填写。 3、病依历由实习医师负责填写残，经住院医师审查签字荡，并做必要的补充修改别，住院医师另写住院记陷录。 如无实习医师时则井由住院医师填写病历。 咏主治医师应审查修正并父签字。 4、再次入院者入应写再次入院病历。 鹤 5、病员入院后，必护须于24小时内进行拟釉诊分析，提出诊疗措施关，并记于病程记录内。 梗 6、病程记录包括忆病情变化、检查所见、粤鉴别诊断、上级医师对休病情的分析及诊疗意见弥、治疗过程和效果。 凡哲施行特殊处理时要记明柳施行方法和时间。 病程帧记录-般应每天记录一胁次，重危病员和骤然恶储化病员应随时记录。 病艘程记录由经治医师负责溺记载，主治医师应有计锡划地进行检查，提出同铝意或修改意见并签字。 搞 7、科内或全院性皑会诊及疑难病症的讨论赢，应做详细记录。 请他弛科医师会诊由会诊医师汁写记录并签字。 8啸、手术病员的术前准备学、术前讨论、手术记录岿、麻醉记录、术后总结厉，均应详细地填入病程呻记录内或另附手术记录芯单。 9、凡移交病嚏员均需由交班医师作出讯交班小结填入病程记录咏内，阶段小结由经治医绘师负责填人病程记录内渡。 10、凡决定转菩诊、转科或转院的病员蔓，经治医师必须书写较谚为详细的转诊、转科、乃或转院记录，主治医师钨审查签字。 转院记录最革后由科主任审查签字。 褪 11、各种检查回杉报单应按顺序粘贴，各历种病情介绍单或诊断证教明书亦应附于病历上。 枫 12、出院总结和愁死亡记录应在当日完成辖。 出院总结内容包括病浮历摘要及各项检查要点就、住院期间和病情转变溯及治疗过程、效果、出吹院时情况、出院后处理鬼方针和随诊计划由经治蛛医师书写，主治医师审释查签字。 死亡记录除病星历摘要、治疗经过外，汲应记载抢救措施、死亡细时间、死亡原因由经治瘫医师书写，主治医师审掐查签字。 凡做病理解剖旺的病员应有洋细的病理丈解剖记录及病理诊断。 剩死亡病历讨论也应做详益细记录。 13、中巍医、中西医结合病历应章包括中医、中西医结合秋诊断和治疗内容。 第5摆篇留观病历书写制度井 1、留观病人由急辗诊科接诊经治医师书写肤留观病历。 2、一银般项目姓名、性别、每年龄、床号、职业、住庞址、工作单位、婚姻情衷况。 以上各项均需详细振填写。 年龄以周岁计，唉一岁以内月计，一月以碌内以日计。 职业应注明汝工种。 3、留观病哭历包括留观记录和留腥观病程录两部分。 留观措记录包括入院观察日期谰时间，留观记录格式为秧主诉、现病史、既往史借、个人史、婚姻、月经酉生育史、家族史、体检逞、初步诊断，记录要重御点突出、简明扼要、医抉师要签全名，并注明记恕录时间。 留观病程录接酪留观记录后书写，内容渣和基本要求同住院病历委病程录，但应尽量简明汾扼要。 4、病人出用院，要书写出院录，要疙明确病人去向及出院医约嘱，留观病历由急诊科闽统一管理、保存。 病历迢书写相关制度XX病猩历书写范文第1篇门元诊病历书写范文门诊病迄历的写法门诊病历锁的内容主要包括患者姓羽名、性别、年龄、工作残单位或住址、药物过敏审史、病史记录、化验单纠、医学影像学资料等。 与1认真填写病人瞒的姓名、性别、出生年解月、民族、职业、住址党、工作单位、药物过敏会史等。 每次就诊时，均众需写明科别和年、月、浇日，记录内容要简明扼挡要，重点突出。 2黄记录病人就诊时间、膊科别、主诉、现病史、乐既往史等简要病史和体串征、检查项目、检查结酒果、初步诊断、用药名弧称、剂量和用法以及治尘疗意见，如人院、手术终、会诊、转科、留诊观括察和回家休息治疗等。 列如需复诊，应写明复诊绎时间、内容及再次接诊隐治疗医师须注意的事项疥。 3.复诊病历重命点记录病情变化和诊疗亭效果。 包括就诊时间、囤科别、主诉、现病史、举必要的体格检查和辅助纪检查结果、诊断和处理赶意见及医师签名。 初步笛诊断应力求在就诊当日晃或1次一2次复诊中确谱定。 对一时难以确诊者桑，可暂写明某症状待诊朗，如发热待诊等循4急、重、危病情人就诊时，必须记录就割诊时间到分钟，除简要呈病史和重要体征外，应值记录血压、脉搏、呼吸雨、体温、意识状态、诊袁断和抢救措施。 对门诊羞抢救无效而死亡者，要耘记录抢救经过、死亡时境间和死亡诊断，并在死畦亡后6小时内完成抢救远记录。 5门诊病蛰历记录完毕，接诊医生铀要签全名或加盖规定的偏印章，所有门诊病历必丢须在接诊时完成。 抹6首诊科室接诊医生虚必须书写门诊病历，若募需请其他有关科室会诊过或转诊者，由首诊科室捻接诊医生在门诊病历上球书写清楚，开好有关的惧转诊或会诊申请单。 若枝病人行动不便或病情危踊重，应由首诊科室接诊虚医生负责请有关科室医药生前来会诊或作检查，诀亦应在门诊病历上书写脊会诊及检查结果记录，呵提出诊疗意见，由首诊找科室负责执行，对病人尹作妥善处理。 7事实习医师书写的门诊病笆历，应由带教老师审阅怨签字后方可生效。 门诊浴病历姓名xxx撬性别男年龄45岁巡民族汉职业干部住她址xx市xx巷xx刮号科别普内科初诊记魁录xxxx年xx月x袁x8反复上腹部隐痛3吾年，加重3个月。 厂自1996年7月开始拂，常于饭前感上腹部隐豫痛，多因饮食不节诱致纯。 伴反酸、唆气、纳差慕，饭后可缓解。 无发热百、黄疽、呕血及黑便史彬。 近3个月发作较频繁后，疼痛无规律性，疼痛薛次数增多、加重，进食四后不缓解。 过去健康，烛无肝病及胃病史。 帚体检p75次mi扩n,bp120/8o缚mmhg,巩膜无黄染打，锁骨上淋巴结未触及魁，上腹正中轻压痛，莫王菲征阳性，未触及包块绣，无移动性浊音，肠鸣饱音正常。 处理初步诊断纸腹痛待查1大便潜血矢检查1.漫性胃炎2.壁胃镜检查胃、十二指肠虱溃疡3胆囊b型诲超声波检查2慢性胆冉囊炎4.雷尼替丁医师于签名xxx复诊记录颓xxx年xx月xx日裹病史同前服药后歇症状减轻，食欲稍增加嚷，反酸、吸气减轻，精烦力比前好。 体检巩膜硬不黄，腹软，平坦，上赠腹轻压痛。 大便潜懈血阴性，胃镜示慢性浅姆表性胃窦炎症，胆囊b为型超声波检查在正常范钢围。 诊断度性胃炎处理衷1.雷尼替丁胃复安和lomgtidx14辫d3.构椽酸秘钾l2仗omgtidx14d腹第2篇病历书写范例拴住院志患者xxx仰，女性，60岁，已婚斟，汉族，农民，现住河狭北省xx县xx村。 主秘因xxx于2000-葛5-10，900入银院。 患者缘于.尹.1.呼吸系统附发热、寒战、咳嗽、叫咯血、潮热、盗汗、呼饲吸困难、有无浓臭痰等灸；2.消化系统风反酸、烧心、嗳气、恶临心、呕吐、腹痛、腹泻略、里急后重等；3汁.心血管系统头痛、器头晕、胸闷、胸痛、喘哪憋、心悸、气短、大汗噎等；4.神经系统乳言语、肢体、黑朦、蜒意识、晕厥、精神障碍曳等。 .魄曾于当地诊所诊断为抄xxx，给予xx等址药物治疗，无明显好转突，为进一步诊治而来我逐院。 自发病以来，挎一般情况可，精神、食挡欲、睡眠、大小便搏即往患者，否认肝炎、质结核等传染病史，无手而术、外伤及药物过敏史耶。 生于原籍，久居汽本地，未到过疫区及牧蹭区，无烟酒嗜好，月经署1455，孕3产3，杏子女健康，家族中无传沙染病及遗传性疾病记载依，无同类疾病记载。 体掘格检查tprbp拿发育正常，营养中等，疹体位，神志，查体合作诛。 全身皮肤黏膜无黄染袱、出血点、瘀斑、蜘蛛磷痣、皮下结节，周身浅药表淋巴结未触及肿大，酣头颅五官无畸形，眼睑鬼无水肿，巩膜无黄染，锋结膜无，两侧瞳孔等大恤正圆，对光反射，耳鼻哑未见异常，口唇无发绀嫁，咽无充血，两侧扁桃串体不大，颈两侧对称，而无颈静脉怒张及颈动脉闪异常搏动，颈无抵抗，洱气管居中，甲状腺不大杭。 胸廓无畸形，两侧呼糟吸动度一致，语颤无增投强及减弱，双肺叩清音主，肺肝浊音界位于右锁幅骨中线第5肋间，双肺广呼吸音，闻及干湿性罗绞音。 心前区无隆起，心痒尖搏动不明显，未触及彦震颤，心界不大，心率狞80次/分，律整，各碎瓣膜听诊区未闻及杂音跃，腹平坦，未见肠型及锚蠕动波，腹软，无压痛丫及反跳痛，肝脾未触及扳，叩鼓音，肝区无扣击弥痛，移动性浊音阴性，错肠鸣音正常存在，肛门寻、外生殖器未见异常，由脊柱、四肢无畸形，双液肾无扣击痛，关节无红户肿，肌张力正常，活动嘱自如，双侧肱 二、三头镇肌、膝腱反射存在，双曹侧巴氏征、克氏征、布烬氏征均阴性。 医学教钵育网搜集初步诊肾断xxx医师签名2违000-5-10病程肠记录2000-5-1殉0，900患者爬xxx，女性，60岁件，主因xxx于200校0-5-10，90用0收入院。 根据1.患划者为老年女性2.既往杨.3.患者铱缘于.4.亨查体.5.哈血常规、x线、ct提鸦示.，初步毖诊断.给于胰.治疗，进哼一步完善各项辅助检查燕。 出院记录单入院戎时情况包括主因.执.入院、查体情苏况、辅助检查结果、考咖虑.而收入袄院。 住院诊治经过徽根据患者症状、体征蛇、辅助检查结果，初步抒诊断为.给霍予.治疗，失第x天出院时情况舱自觉症状、体征、一暮般情况好转，食欲转佳蝉，体温、肺、心、腹，拱辅助检查结果会诊意见跨敬阅病史如上，既往及谦现病史查体情况.问.余同前医责学教育网搜集诊鞍断建议1.注陈意休息，防止劳累；2瘩.注意饮食3.口服药递物4.病情变化，及时它随诊。 出院病历排列顺岩序1.病历首页2辩.出院记录3.住院志罗4.病程记录5.会诊运记录6.放射报告单7墒心电图单8.胃镜、超邓声波单9甲种化验单6阀.体格检查及辅助检查争7.初步诊断8.处理渗9签名第3篇病历书功写范文住院病历姓顾名*性别*年埋龄*岁民族*出椰生地*婚况烬未婚职业/单位勺/邮政编码*楷*常住地址*刨*盔*乃*入院时间诉20*年*月*锡日*时病史采集时间受20*年*月*空*日*时病史陈奈述者*可扬靠程度基本可靠发病拥节气*主诉弟反复发热、咳嗽5天洁现病史*啸*既往史既往健康，楔否认水痘，麻疹，结核凋，肝炎病史。 个人痛史母孕期健康，足月渝顺产，第一胎，出生时姜体重、身高不详。 出生变时无窒息、缺氧史，无抢病理性黄疸，混合喂养妖，按时添加辅食，生长靶发育正常，智力正常，照按时预防接种。 过嗓敏史自诉清开灵过敏玩史，否认其他食物及药蔡物过敏史。 月经婚育史胰家族史父母健康。 改否认家族遗传病史。 体莲格检查t37p92颖次/分r20次/分b狱p整体状况望神玖神志清楚，精神疲倦溢，*。 帐望色正常面容，色泽兆偏白*。 防望形发育正常，营嚎养一般，体型偏瘦*巡*。 望馋态体位正常，姿势自辛然，步态正常*巡*。 声音葬语言清晰，语言强弱适纫中，咳嗽，*川*。 气味无特殊砂气味*。 舌奴象舌红，苔白*戌*。 脉象脉浮数*鸳*。 皮肤、粘膜盾及淋巴结皮肤粘涤膜皮肤粘膜无黄染，讼纹理、弹性等均正常，端皮肤稍热，无汗，*诈*淋巴铸结双颌下各可扪及花卞生米大小淋巴结，表面宰光滑，*毗*。 头面部头颅般头颅正常无畸形、肿瑞物、压痛，头发疏密、洁色泽、分布均正常，*告*。 干眼眉毛、睫毛、眼睑淤、眼球正常，眼结膜轻何微充血，巩膜无黄染，稻角膜清晰，双瞳孔等大挑等圆，直径，对光反应罢灵敏。 耳耳廓正钥常无畸形，外耳道通畅莎，无异常分泌物，乳突寒无压痛，听力正常*衙*。 鼻无送畸形、鼻中隔居中，无壶穿孔，无鼻甲肥大或阻爵塞，无鼻腔异常分泌物睛，副鼻窦无压痛，嗅觉痕正常*。 氧口腔口唇红，无疱茅疹、皲裂、溃疡，牙齿碎正常，齿龈无出血或肿朔胀，口腔粘膜无疱疹、肘出血、溃疡，咽充血，富双侧扁桃体ii0肿大涪，腭垂居中*帖*。 颈部形对称，尉无异常肿块*蹲*。 态无抵抗强弃直、压痛，活动无受限拥*。 气管侄位置居中*盯。 甲状腺无肿大或结驱节*。 赠颈脉无异常搏动及杂脸音，颈静脉无怒张，无银肝颈回流征*题*。 胸部胸廓镰外观对称，无畸形，肋缘间隙正常，无局部隆起愉、凹陷、压痛及叩击痛咀，无水肿、皮下气肿、角肿块，静脉无怒张及回淤流异常*。 氢乳房大小正常，无红躁肿压痛*。 挫肺呼吸正常，双穴侧呼吸活动度正常，语甄颤正常，双肺叩诊清音迂，肺肝浊音界、肺下界妈、呼吸时肺下缘移动度愿均正常。 双肺呼吸音清结，双肺未闻及干湿性啰赣音，语音传导无异常。 赞无胸膜摩擦音、哮鸣音功*。 心业心尖搏动位于第 4、元5肋间左锁骨中线内，冰无负性心尖搏动及心前搬区弥散性搏动，无震颤召或摩擦感，心脏左右浊波音界如右图。 心脏搏动藕节律整，心率92次/腋分，心音正常，各瓣膜勇听诊区未闻及病理性杂洁音*。 血管苞动脉桡动脉的臆频率、节律均规则正常有，无奇脉。 股动脉及肱填动脉无抢击音*共*。 周围血管壳无毛细血管搏动征，无忆射qing音，无水郁冲脉，无动脉异常搏动掳，*腹蛋部视诊腹部对顺称，大小正常，呼吸运绪动正常，无膨隆、凹陷降，无皮疹、色素沉着、疆条纹、疤痕、脐疝、静窥脉曲张、胃肠蠕动波*黑*。 触诊勒腹部柔软，无压痛、粤反跳痛，不拒按*辫*。 叩诊鼓烷音，无移动性浊音和包耸块*。 伺听诊肠鸣音正常，无奄气过水声，无血管杂音傈*。 肝伊脏肋下未触及，肝区寐无压痛*。 再胆囊未触及，胆囊区营无压痛*。 室脾脏未触及，脾区无担压痛*。 俊肾脏双肾无叩击痛编，无腰酸痛*瑞*。 膀胱未触及形，输尿管无压痛点*靴*。 二阴及排泄诱物二阴前后二阴正佳常*。 排泄鸥物未查*小。 脊柱四肢脊柱癣生理曲度存在，无畸交形、强直、叩压痛，运阴动度不受限、两侧肌肉色无紧张、压痛*委*。 四肢肌力闲、肌张力均正常，无外沉伤、骨折、肌萎缩。 关踊节无红肿、疼痛、压痛芋、积液、脱臼，活动度舔正常，无畸形，下肢无养水肿、静脉曲张*伏*。 指趾甲狸指趾甲红润，光泽，形葛状正常*。 籍神经系统感觉未痛觉、温度觉、触觉、佳音叉振动觉及关节位置灶觉都正常*写。 运动肌肉无紧号张及萎缩，无瘫痪，无冷不正常的动作，共剂运舅动及步态正常*危*。 第4篇急诊病卫历书写范文姓名板xxx性别男出生日敦期xxxx年xx月夺职业退休教师住址嫉xx市xx路xx号过各敏史不详联系电话括:30pm主诉阵发右性心前区不适5年，加炊重4小时现病史寇患者于5年前时常在点劳累后心前区不适，伴价心悸、气短，曾在单位脊卫生所就诊，查心电图粪等诊断为冠心病，心信纹痛，经用复方丹闷参片、消心痛等拷药物治疗症状有所减养轻。 于就诊前4小时，淫在晚餐后突然心前区剧瞬烈疼痛，呈持续性并向壹左肩部放射，伴呼吸困吧难、大汗淋漓、恶心呕混吐，呕吐物为胃内容物虎，无发热、腹痛、腹泻熊及意识障碍，舌下含服揖消心痛、速效救鲍心丸等药物，症状无涛缓解，遂来院急诊求治喧。 既往史无明确拧的高血压、糖尿病病史满，其父因高血压脑卒中治而去世。 吸烟三十年，兴每日20支，偶饮酒，燥量不多。 体检:次粤分r34次分bp痒7o/sommhg发按育正常，营养好，神志臭清，急性痛苦病容，端拄坐体位，全身皮肤彩膜虚无黄染及出血点，双侧引瞳孔等大等园，对光反膊射存在，口唇轻度发纷喘，颐软，气管居中，颈施静脉无怒张，肝颈静脉弘回流征阳性，胸廓正常谗，双肺呼吸运动增强，