水冷壁坠落事故调查报告.doc

“7.25”施工现场水冷壁对口坠落事故调查报告 依据中华人民共和国生产安全事故报告和调查处理条例与建设工程安全生产条例,按照山西安装安全生产管理制度和项目部的安全生产事故应急救援预案之规定进行事故调查，现将调查结果陈述如下：一、事故发生单位：山西安装介休生物质发电项目部二、事故发生地点：3#锅炉本体施工现场三、事故伤亡情况：无人员伤亡四、事故直接财产损失：0.1万元五、事故间接经济损失：0.2万元六、事故简介：2011年7月25日15：00分左右，山西安装项目部3#锅炉房本体施工现场在左侧水冷壁组对调整对口间隙过程中发生一起水冷壁坠落事故，事故导致两个5吨手拉葫芦报废，左侧墙下集箱一个接管口变形，造成直接经济损失约0.1万元，无人员伤亡。七、事故发生的经过及事故救援情况： 7月25日15：00分左右，山西安装职工黎长平在组织3#锅炉上、下两段集箱对口时，在利用手拉葫芦调整对口间隙的过程中，两个5吨手拉葫芦瞬间相继断裂，造成下部水冷壁的坠落。 事故发生后，项目部立即启动应急预案，察看事故后果，发现无人员伤亡，设备下集箱一个接管口变形；同时项目部立即对当事人员进行身体检查、心理疏导安抚，稳定职工情绪。 事故发生时，业主、监理等相关单位人员均在现场，与山西安装项目部指挥人员共同指挥，维护现场安全秩序，确保次伤害的发生。八、事故原因分析：依据监理及项目部调查人员实地勘察和已了解的情况，现将事故起因陈述如下：7月25日 15:00分左右，带班管工黎长平在组织3#锅炉左侧水冷壁上、下两段对口过程中，因对口间隙过小需下落吊挂下部水冷壁所用手拉葫芦，在下落时其中一个手拉葫芦发生滑链，造成了两个手拉葫芦的载荷不均衡并产生了无法计算的瞬间冲击力，因此造成两个5吨手拉葫芦相继断裂，进而发生了水冷壁坠落的事故。导致本次水冷壁坠落事故的直接原因是两个吊挂下部水冷壁的5吨手拉葫芦中的一个发生了滑链（7月26日上午监理与施工单位人员现场察看损坏的两手拉葫芦，两个手拉葫芦的吊链长短相差较大，其中吊链变长的手拉葫芦可判断滑链原因所致）。间接原因是未按经监理审批过的整体吊装施工方案实施，而是采取了分段吊装空中组对的施工方案，因此人为增加了不安全因素（尽管方案变更的原因有供货不及时、场地不够用、怕窝工等因素，但都不能成为不执行方案施工的理由），其次是施工人员粗心，操作不够认真，没有预见性及预防措施，缺乏安全意识；施工管理人员施工生产安全管理不到位，造成此次意外事故发生。九、事故责任的认定及对事故责任者的处理： 1、当事人安全防范意识浅薄，操作不够认真，应承担主要直接责任。 2、劳务班组负责人安全监管力度不够，工、机具老化严重，安全性能严重不足，造成事故发生负有间接责任。 3、项目部对劳务队的管理不严、教育不深、检查力度不够，应承担间接责任。从以上责任认定及财产损失的程度出发，本着客观、公正、合法的原则，本着“四不放过”的原则，逐级查清原因、逐级分清责任，现场处理结果通报如下： 1、召集班组全体人员开展安全教育专项专题会议，落实各项安全管理制度，提高全员安全意识。 2、对当事人处罚500元，并进行一对一的安全教育。3、劳务队处罚1000元。4、项目经理处罚1000元。十、事故防范和整改措施： 1、吊装作业严格执行吊装方案。 2、吊装设备前必需严格检查起重设施。 3、吊装作业应额外增加一定的保险设施。 4、高空作业时一定要做好安全防护。 5、起吊重物下不得站人或通过。 6、进行分段吊装作业时，应分步做好防范保险措施。 7、现场安全设施检查，做好吊装作业前的准备工作，不得使用破损的工机具及安全措施。8、加下雨天高空作业要做好防滑、防触电措施。十一、项目部所有人员要以本次事故为教训，引以为戒，加强安全知识的学习，加大安全隐患的排查，真正贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针。事故分析组人员签字：（见附表） 主