调查报告最终稿.doc

“新农合”政策实施情况的调查报告 访上海市奉贤区四团镇向阳村 报告人：(会计学院)丁依晖 黄昭 朱佳怡摘要：在农业人口占全国总人口绝大多数的中国，农民的医疗保障问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。现行农村地区主要的医疗保障手段为新型农村合作医疗，简称“新农合”，是作为一种农村医疗互助共济制度，由建国初期的农村合作医疗制度发展演变而来。在09年上海财经大学“千村调查”项目的组织下，本调查小组于09年暑期对上海市奉贤区四团镇向阳村的实地走访调查，并整理成调查报告。本报告首先概述“新农合”内容以及上海市郊区实施“新农合”的情况；其次对调查中发现的村卫生室和政府功能的问题进行分析，并提出一些政策性建议；最后对访谈专题，即贫困户访谈进行分析，针对个别案例发掘政策性不足并提出小组建议。本报告旨在为医疗改革提供更多初步的方向和策略。关键词：农村，医疗保障，新型农村合作医疗农村人口占中国人口的绝大多数。农民的医疗保障问题不仅关系到提高广大农民健康水平，农村经济的发展，对农村社会的稳定，社会主义新农村的建设，和谐社会的构建，都具有重大意义。一、调查背景（一）、“新农合”概述在我国农村的医疗保障制度中，合作医疗曾是最普遍的形式，在上世纪70年代末覆盖了85的农村人口。80年代家庭联产承包责任制的实行，使家庭重新成为农业生产的基本单位，合作医疗出现滑坡。90年代初，全国仅存的合作医疗保险制度主要分布在上海和苏南地区。而新型农村合作医疗制度是于2002年10月建立的，“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。”国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见，国办发（2003）3号文。“新农合”与我国传统农村合作医疗制度具有本质上的不同。它是在政府政策引导和财政支持下，农民通过合作组织，进行互助共济，为提高农民自身医疗卫生服务的需求实现能力、及其医疗卫生消费水平的准社会保障制度。李立清：新型农村合作医疗制度，人民出版社，2009年。（二）、初步背景调查上海去年参加新型农村合作医疗的农民达177万人，加上其他各种形式的医疗保障，农民的参保率达到99%以上，基本上做到了应保尽保。到08年，上海人均筹资水平达到500元，其中个人缴费142元。解放日报2009年02月24日 上海去年“新农合”人均筹资水平达到500元在本调查小组实地走访的上海市奉贤区四团镇向阳村，按照“新农合”政策规定，可加入新农合的家庭户数有750户，其中已经加入“新农合”的家庭户数为720户。全村的参合率为96%。从上述原始数据可以大致看出，向阳村的“新农合”政策实施已达到一定成效，并在一定程度上能够减轻农民负担，缓解他们因病致贫、因病返贫的社会经济压力。二、调查结果及问题分析在本调查小组的实地走访中，本村的村民都非常热情友善，淳朴的民风令人顿生羡慕。由于语言不通，在采访一些老年人时，一些村民主动做起了“翻译”，协助沟通，帮助我们完成问卷调查，让我们十分感动。本小组首先走访的是村委办公室，然后将本村的卫生室作为调查目标。（一）村委办公室的调查结果在采访结束后，我们通过比较，发现相对全国某些地区的医改策略，上海政府的“新农合”方针是具有一定优势的。如上海的报销金额不存在封顶线，减轻了某些大病患者一定的经济负担；又如，自2008年起上海规定婴儿出生第一年不参保，而加入红十字少儿住院保险基金，在某种程度上也缓解因婴儿得病而给家庭造成的经济压力。经过归纳，当地某些“新农合”法令也暴露出一些缺陷，重点可以总结为如下的问题：（1） 流动性人口的医疗保障不易实现。被问及对于流动性人口的医疗政策时，村长的回答是，流动性人口医疗保障主要是依据其户口所在地的。例如，外地女子嫁来本地，要将户口迁入的，必须住满规定的年数才能拥有保障的资格，更不用说只持有暂住证的外来人员，必然是享受不到这种服务的了。值得注意的是，据2006年不完全统计，仅奉贤区农民工总人数就达326672人，其中办理暂住证的有256171人，占总数的78.4%； 暂住登记的有66380人，占总数的20.3%；办理临时居住证的有4121人，占总数的1.3%， 数据来源：林建永：上海奉贤区农民工现状调查，中国乡村发现网，2009-8-7。可见流动人口群体之庞大。若这些占城镇一定比例的特殊人群长期得不到应有的医疗保障，将会对社会稳定造成一定威胁。（2） 信息化医疗结算方式在本区实现程度较低。村长介绍，目前，只有参加“镇保”的人员可以享受到 “医保一卡通”服务 只凭一张卡便将将多种政务服务功能（医保、社保、就业、生育、失业、工伤等）融为一体。，而其他农民暂时无法实时报销费用。相比起已经建立合作医疗中心、结算平台等部门的上海市金山区，本区的信息化程度不足将引发报销效率低下等后果。（3） “新农合”财务信息披露不全。访谈时我们发现，村委会对于筹资自负比例这类问题概念很模糊，只了解“新农合”的要求是每户参合家庭需要缴纳142元，却并不十分清楚政府每年人均投入多少。当村委会如此模棱两可的时候，村民的参合疑虑可想而知，这对于参合率的提高并不是一件有利的事。（二）村级医疗机构的调查结果在走访向阳村的村卫生室时，已经经过标准化改造的卫生室使人眼前一亮。作为“新农合”的定点医疗机构，业务用房面积96平方米的卫生室虽不能用宽敞来形容，但是能够完全按照观察、诊断、治疗和储药的功能分开，空调，冰箱、病床等基本设备一应俱全。墙上悬挂着合作医疗管理章程等宣传板，以便让村民了解农村合作医疗的政策。同时，医生的桌上也放着四团镇镇村一体化管理办公室收据等收费凭证。据两名年近花甲的村医说，每一笔收费、每件药的售出，都必须登记并且上报，因而卫生室一直都是零收入。这样做不仅使药品收益与医生的收入完全脱钩，从机制上抑制医生通过过度用药和过度检查获得收益或寻租的可能性，而且也有助于医疗财务的管理，一举两得，值得借鉴。 经过问卷调查，该卫生室存有药品130种，其中西药种类100种，都是“新农合”基本药物目录中的药品。所有诊治都要进行登记，医疗废物会及时由上级医疗机构来回收。但是，与此同时，卫生室存在的一些不足也被发现，主要有以下两点：（1） 存在一定程度上的医疗资源浪费。据介绍，村卫生室的日均门诊人数为16人，一般村民过来只是看感冒等普通疾病，开一点消炎药感冒药；对于稍微严重一点的病，需要打点滴的，就会去镇上治疗。实质上，村卫生室成为了药品的中转站，病床等治疗设备基本毫无用武之地。从访问中了解到，主要是村民不放心卫生室的治疗水平。（2） 村卫生室人力资源匮乏。从采访中了解到，从卫生室开办以来，始终都只有两个村医为病人看病，分别为59岁和60岁，已面临退休。在可以预见的未来，村卫生室存在着后继无人的问题。据分析，原因主要是村医工资偏低，工作没有保障，未来发展潜力较低，使得年轻人不愿意到农村卫生室工作。这种情况，不仅在向阳村，相信在其他很多普通的村庄里都存在着这样的潜在隐患。三、对”新农合”政策的思考建议经过与其他地区的“新农合”制度进行比较，并考虑到上海市的地区特点和一贯沿袭的政策，我们得出了一些针对性的意见和建议。（1） 、政府方面（1） 改变公共资源配置的计算口径。由于我国绝大多数政策、法律、法规等都与户籍制度相关，流动性人口各方面的社会保障问题显得就比较突出。鉴于此，提议以常住人口作为公共资源配置统计的标准；在涉及两地、具有长期性影响的公共投入中，人口流入地与流出地应相互合作，承担共同责任。（2） 完善信息化建设。调查过程中发现，奉贤区的地方性官方网站建设有缺失。部分政策、规章制度完全不能在网络上搜索到。在建设社会主义新农村的今天，村民应该完整地了解到各项制度的安排，政策的网络化公开、公示是必然的途径。（3） 加强财务信息披露。为加强“新农合”以及农村医疗救助专项基金的资金管理，建议对这一块的财务信息进行年度公示，必要时可以对资金的专项管理进行非营利性会计主体的财务审计。（2） 、村级医疗机构方面（1） 充分利用医疗资源。针对村卫生室中的医疗资源得不到有效利用的问题，建议根据乡镇医院和村卫生室的距离来添加卫生室内的医疗设备。依据实际情况，某些在村卫生室完全闲置的医疗设备可以由上级乡镇医院进行回收，使其得到更充分的利用。（2） 加强人才培养。针对村卫生室中后继无人的问题，我们查找到上海市已有定向培养专科生的方式来加快村医新生代队伍的建设。而新一代村医是否愿意在农村扎根，显然是一个新的问题。建议扩大专科生的培养，设立面向村卫生室的为期2-3年的短期定向分配制度，并对此部分专科生设立优惠政策。 四、 案例分析 （一）、案例详述-贫困户访谈在采访村委会时得知，该村人均年纯收入约为6500元，全村共有大病患者20人，贫困户17户。我们从中挑选了一个因病致贫贫困户的典型案例。经过十几分钟的徒步，我们来到了要调查的人家的住处，映入眼帘的是房子简陋的内部设施，此时正巧一位妇女在家门口吃饭。我们便将她作为了访谈对象，在访谈中我们了解到：户主黄宝君现年40岁，目前失业在家，做一些塑钢加工生意。妻子黄银芸（即访谈对象）现年41岁，身患风湿性关节炎已近10多年，关节已发生不可逆畸形，已丧失基本劳动能力。双胞胎女儿黄鑫、黄珏现年17岁，均已结束中考，即将步入高中学习。该户人家目前无固定收入来源。由于黄银芸必须每月前往市区医院诊治，家中每月医疗花费近2000元。对于住院治疗，“新农合”的医疗补偿对他们来说只是杯水车薪。因此，她不得不多次拒绝医生让她住院的建议。接着，当被问及贫困对家庭成员健康等各方面的影响时，她不无沮丧地说，家庭贫困使她的病情加重。由于自己作为妻子、母亲的失职，对丈夫和两个女儿也未能给予精心的照顾，也不能下地干活增加家庭收入。虽然加入了“新农合”，但由于医疗费用中高达50%以上的“自负部分”还是难以承担，他们的实际状况并没有得到改善。 （二）、案例问题分析本小组原专题是贫困户的医疗保障，但经过分析，黄银芸一年累计门诊费用在一万元以上，符合“大病”要求，并且由于风湿性关节炎的起病缓、病程长，反复发作，治疗效果不显著，很难或者几乎不能治愈，可以归类为“慢性病”。由于此案例的特殊性，即同时满足四个专题访谈中贫困户、大病患者以及慢性病患者三个专题的定义，所以情况略有复杂，必须同时结合这三个专题，以贫困户为重点展开案例分析。通过从案例中查找线索，成员多次讨论后，发现“新农合”对于贫困户、大病患者、慢性病患者这三类特殊群体的政策有所欠缺，本报告列出了如下主要问题及可供参考的解决手段：（1） “新农合”的补偿能力较弱。据调查了解，本地“新农合”的补偿比例为村卫生室65%，区内一级医院60%，区内二级医院55%，三级医院50%。本案例中，由于此种慢性病并没有纳入特殊的慢性病报销范围，在慢性病的长期病程作用下，该户人家因此病而致贫。同时，由于民政部门所掌握的医疗救助资金，大多作为“参合”的缴费支付给“新农合”，不能更多地帮助贫困户。建议当地政府将更多的地区多发性慢性病纳入特殊报销范围，将医疗救助资金的比例向贫困户部分倾斜，加强“新农合”的补偿能力。（2） 非“大病”的贫困户依然处于弱势。于村委调查中得知，非大病贫困户不能享受更多优惠。大病患者界定为年均医药费在10000元以上，若一户贫困家庭年均医药费为10000元，最多能享受到的报销比例也只是村卫生室的65%，即还需要付出3500元的医药费，更不用说市级医院只有50%的报销比例。依据2008年农村贫困标准，按每人年均收入1196元测算 数据来源：中华人民共和国2008年国民经济和社会发展统计公报，国家统计局，2009年2月26日，即使一贫困户家中五口皆为劳动力，除去日常开支，也难以支付如此高昂的医疗费。另外，2008年末，我国贫困人口已达4007万 数据来源：同上。，足以证明此问题的重要性。建议政府制定相关政策时将家庭经济条件纳入考虑范围，以满足“新农合”中“基本公共服务的均等化”的目标。五、后记农村生活节奏的舒缓令人放松。案头的问卷依然杂乱无章。在为期一周的调研中，不仅亲历了农村淳朴的民风，也学习了很多相关的政策性文件。在考虑到解决途径时，才了解到目前为止还有很多事情是我们未能解决的。仍然会对“一有问题就指向体制不完善”的思维模式感到怀疑。更为重要的