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第二节 淋证 第六章 肾膀胱病证 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 2 目录 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 一 概念二 文献摘要三 讨论范围 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 3 概念 是指以小便频数短涩 淋漓刺痛 小腹拘急引痛为主症的病证 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 4 文献摘要 1 淋之名称及临床表现 始见于 内经 素问 六元正纪大论 称本病为 淋 淋閟 淋者 淋漓不尽 如雨淋而下 閟 通秘 不通之意也 指出了淋证为小便淋漓不畅 甚或闭阻不通之意 汉 张仲景 金匮要略 五脏风塞积聚病脉证并治 中称为 淋秘 金匮要略 消渴小便不利淋病脉证并治 淋之为病 小便如粟状 小腹弦急 痛引脐中 其对本病的症状进行了描述 指出淋证是以小便淋漓不爽 尿道刺痛为主症 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 5 2 临床分型 中藏经 根据淋证临床表现不同 提出了淋有冷 热 气 劳 膏 砂 虚 实共八种 为淋证临床分类的雏形唐代 千金要方 外台秘要 将淋证归纳为石 气 膏 劳 热五淋宋代 济生方 又分为气 石 血 膏 劳淋五种 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 6 3 病机 金匮要略 五脏风塞积聚病脉证并治 将病机归为 热在下焦 巢元方 诸病源候论 诸淋病侯对淋证病机进行了高度概括 诸淋者 由肾虚而膀胱热故也 以肾虚为本 膀胱热故为标 成为多数医家临床诊治淋证的主要依据 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 7 文献摘要 4 辩证论治 张景岳 景岳全书 淋浊 提出淋证初起 虽多因于热 但由于治疗及病情变化各异 又可转为寒 热 虚等不同证型 从而倡导 凡热者宜清 涩者宜利 下陷者宜升提 虚者宜补 阳气不固宜温补命门 的治疗原则清 金匮翼 诸淋 说 初则热淋 血淋 久则煎熬水液 稠浊如膏 如砂 如石也 说明各种淋证可相互转化 或同时存在 同时提出 开郁行气 破血滋阴 治疗石淋的原则 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 8 讨论范围 急慢性尿路感染泌尿道感染尿路结石急慢性前列腺炎化学性膀胱炎乳糜尿尿道综合征 小便频数短涩 淋漓刺痛 小腹拘急引痛为主症的病证 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 9 淋巴管阻塞 常见于丝虫病 丝虫在淋巴系统中引起炎症反复发作 大量纤维组织增生 使腹部淋巴管或胸导管广泛阻塞 由于肾的淋巴最脆弱 故易于肾盂及输尿管处破裂 出现乳糜尿 如为丝虫症引起的 可在尿沉渣中于显微镜下见到微丝蚴 先天淋巴畸形 腹骨结核 肿瘤压迫等也可以出现乳糜尿 胸腹创伤 手术伤及腹腔淋巴管或胸导管也可出现乳糜尿 但少见 过度疲劳 妊娠及分娩后 糖尿病脂血症 肾盂肾炎 包虫病 疟疾等也偶见乳糜尿 乳糜尿 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 10 泌尿系解剖图 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 11 目录 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 一 病因二 病机三 小结 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 12 病因 外感湿热 下阴不洁 饮食不节 多食辛热肥甘之品或嗜酒太过 情志失调 禀赋不足或劳伤久病 禀赋不足 肾与膀胱先天畸形或久病缠身劳伤过度房事不节多产多育或久淋不愈 或妊娠 产后 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 13 病机 病因 膀胱 外感湿热 上犯下阴不洁秽浊之邪下侵机体或小肠邪热心经火热传入膀胱下肢丹毒 饮食不节 多食辛热肥甘或嗜酒太过 脾胃运化失常 积湿生热下注膀胱 淋证 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 14 病机 情志失调膀胱气滞情志不遂肝气郁结气郁化火气火郁于膀胱 禀赋不足或劳伤久病禀赋不足 肾与膀胱先天畸形外邪易感膀胱或久病缠身劳伤过度房事不节外邪易感膀胱多产多育或久淋不愈 耗伤正气外邪膀胱或妊娠 产后 脾肾气虚外邪膀胱 淋证 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 15 小结 成因 有内因外因之分基本病理变化 湿热蕴结下焦 肾与膀胱气化不利病位 膀胱与肾 还与肝脾相关联病理因素 主要为湿热之邪分类 六淋 热淋 石淋 血淋 气淋膏淋 劳淋 各种淋证的病理机制 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 16 小结 实热淋 湿热客于下焦 膀胱气化不利 小便灼热刺痛血淋 膀胱湿热 灼伤血络 迫血妄行 血随尿出 小便涩痛有血石淋 湿热蕴久 熬尿成石膏淋 湿热久蕴 阻滞经脉 脂液不循常道 小便混浊不清气淋 肝失疏泄 气火郁于膀胱 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 17 小结 虚劳淋 久淋不愈 湿热留恋膀胱 及肾及脾 脾肾受损 正虚邪弱血淋 肾阴不足 虚火扰动阴血膏淋 肾虚下元不固 不能摄纳精微脂液气淋 中气不足 气虚下陷 膀胱气化无权 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 18 小结 病性 有虚有实 多见虚实夹杂 初期湿热为患 脾肾两虚 湿热伤正 由实转虚 邪气未尽 正气渐伤阴虚夹湿热气虚夹水湿 虚实夹杂 膀胱湿热为标肾虚为本 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 19 小结 转化 1 虚实转化热淋血淋气淋 劳淋 有实转虚 移行阶段虚实夹杂 夹 2 证型本身虚实转化 气淋 血淋 膏淋可虚实转换 石淋由石转虚 砂石未去表现正虚邪实 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 20 3 各证型之间的转换或互见热淋 血淋热淋 石淋 热淋血淋 膏淋 热淋血淋 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 21 预后 淋证的预后与其类别及病情轻重有关初起者 病情尚轻 治疗得当 多易治愈但热淋 血淋有时可发生热毒入血 出现高热神昏等重笃证候若久病不愈 或反复发作 不仅可转为劳淋 甚则转变成水肿 癃闭 关格等证 或肾虚肝旺 成为头痛 眩晕石淋因结石过大 阻塞水道亦可成水肿 癃闭 关格膏淋日久 精微外泄 可致消瘦乏力 气血大亏 终成虚劳病证 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 22 诊查要点 一 诊断依据1 小便频数 淋漓涩痛 小腹拘急引痛 为各种淋证的主症 为主要诊断依据2 病久或反复发作后 常伴有低热 腰痛 小腹坠胀 疲劳3 多见于已婚女性 每因疲劳 情志变化 不节房事而诱发 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 23 诊查要点 二 病症鉴别淋证与癃闭相同点 小便量少 排尿困难不同点 淋证尿频而尿痛 每日排尿总量正常复感日久湿热不愈癃闭无尿痛 每日排尿量少于正常 严重时甚至无尿 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 24 血淋与尿血相同点小便出血 尿色红赤 甚至溺出纯血不同点血淋 小便滴沥而疼痛难忍尿血 无疼痛之感 虽亦间有轻微的胀痛或热痛 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 25 膏淋与尿浊相同点 小便混浊不同点膏淋 有疼痛感尿浊 排尿时无疼痛涩滞感 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 26 六种淋证 小便频涩滴沥刺痛 小腹拘急引痛热淋 起病多急骤 小便赤热 溲时灼痛 或伴有发热 腰痛拒按石淋 小便排出砂石为主症 或排尿时突然中断 尿道窘迫疼痛 或腰腹绞痛难忍气淋 小腹胀满较明显 小便艰涩疼痛 尿后余沥不尽血淋 溺血而痛膏淋 小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂劳淋 小便不甚赤涩 溺痛不甚 但淋漓不已 时作时止 遇劳即发 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 27 三 相关检查 尿常规 白细胞增高 考虑镜检WBC 2 10 HP 考虑泌尿系感染及炎症查12艾迪氏计数WBC 50万 hp怀疑尿路感染时 可作中段尿细菌培养 尿亚硝酸试验 尿B2微球蛋白定量 静脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴别疑有泌尿道结核 查尿沉渣找结核杆菌 做结核菌素试验 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 28 疑前列腺炎 可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查疑有非感染性膀胱炎者 可查膀胱镜尿中红细胞增多为主者 多见于泌尿道结石 膀胱癌 应查泌尿道B超 静脉肾盂造影 腹部平片 尿中找脱落细胞 做膀胱镜等尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验 必要时淋巴管造影摄片检查各项检查无异常者 多为尿道综合症 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 29 辩证论治 一 辩证要点临床辩证首先应别六淋之类别其次 须辩证侯之虚实 须分清标本虚实之主次 证情之缓急最后辨各淋证的转化与兼夹 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 30 二 治疗原则 基本治则 实则清利 虚则补益实证 以膀胱湿热为主者 治宜清热利湿以热灼血络为主者 治宜凉血止血以砂石结聚为主者 治宜通淋排石以气滞不利为主者 治宜利气疏导虚证 脾虚为主 健脾益气肾虚为主 补虚益肾虚实夹杂者 又当通补兼施 审其主次缓急 兼顾治疗正确掌握标本缓急 在淋症治疗中尤为重要 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 31 辩证论治 三 证治分类1 热淋 主要症状 小便频数短涩 灼热刺痛 溺黄赤 少腹拘急疼痛次症 或有寒热 口苦 呕恶 或有腰痛拒按 或有便秘舌脉 苔黄腻 脉滑数治则 清热利湿通淋方药 八正散加减 用于湿热熏蒸下焦之热淋 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 32 辩证论治 常用药瞿麦 扁蓄 车前子 滑石 萆薢利湿通淋大黄 黄柏 蒲公英 紫花地丁清热解毒加减伴寒热 口苦 呕恶者 加黄芩 柴胡 和解少阳大便秘结 腹胀者 可重用生大黄 枳实 通腑泻热阳明热证 加知母 石膏 清气分之热热毒弥漫三焦 黄连解毒汤合五味消毒饮 清热泻火解毒气滞加青皮 乌药湿热伤阴去大黄 加生地黄 知母 白茅根 养阴清热 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 33 辩证论治 2 石淋 主症 尿中夹砂石 排尿涩痛 或排尿时突然中断 尿道窘迫疼痛 少腹拘急 往往突发 一侧腰腹绞痛难忍 甚则牵及外阴 尿中带血舌脉 舌红苔薄黄 脉弦或数病久砂石不去 可伴见面色少华 精神萎顿 少气乏力 舌淡边有齿痕 脉细弱腰腹隐痛 手足心热 舌红少苔 脉细数治则 清热利湿 排石通淋证机概要 湿热蕴结下焦 尿液煎熬成石 膀胱气化失司代表方 石韦散加减 本方清热利湿 排石通淋 适用于各种石淋 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 34 辩证论治 常用药瞿麦 扁蓄 通草 滑石 清热利湿通淋金钱草 海金砂 鸡内金 石韦 排石化石穿山甲 虎杖 王不留行 牛膝 活血软坚青皮 乌药 沉香 理气导滞加减腰腹绞痛加芍药 甘草 缓急止痛尿中带血 小蓟草 生地黄 藕节以凉血止血去三甲 王不留行小腹胀痛 加木香 乌药行气通淋伴有淤滞 舌质紫者 加桃仁 红花 炮山甲 皂角刺 以加强破气活血 化瘀散结作用 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 35 辩证论治 石淋日久 神疲乏力 少腹坠胀 虚实夹杂 当标本兼顾 补中益气汤加金钱草 海金砂 冬葵子 益气通淋腰膝酸软 腰部隐痛者 加杜仲 续断 补骨脂 补肾益气形寒肢冷 夜尿清长 加巴戟肉 肉从蓉 肉桂 温肾化气舌红 口干 肾阴亏耗者 配生地 熟地 麦冬 鳖甲 滋养肾阴湿热者 依热淋治疗 八正散绞痛缓解 多无明显自觉症状 金钱草煎汤代茶 结石过大 阻塞尿路 肾盂严重积水者 宜手术治疗 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 36 辩证论治 3 血淋 主症 小便热涩刺痛 尿色深红或夹有血块 疼痛满急加剧 或见心烦舌脉 舌尖红 苔黄 脉滑数证机概要 湿热下注膀胱 热甚灼络 迫血妄行治法 清热通淋 凉血止血代表方 小蓟饮子加减 本方清热通淋 凉血止血 用于湿热壅盛 损伤血络而致的血淋 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 37 辩证论治 常用药瞿麦 萹蓄 通草 滑石 清热利湿通淋小蓟 生地黄 白茅根 旱莲草 凉血止血木通 生草梢 山栀 滑石 清热泻火通淋当归 蒲黄 土大黄 三七 马鞭草 通络止血加减有淤血征象 加三七 牛膝 桃仁 化瘀止血出血不止 加仙鹤草 琥珀粉 收敛止血 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 38 辩证论治 久病肾阴不足 虚火扰动阴血 症见尿色淡红 尿痛涩滞不显著 腰膝酸软 滋阴清热 补虚止血 药用知柏地黄丸肾阴亏耗严重者 加熟地黄 麦冬 鳖甲 旱莲草 滋养肾阴久病脾虚气不摄血 症见神疲乏力 面色少华者 归脾汤加仙鹤草 泽泻 滑石益气养血通淋 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 39 辩证论治 4 气淋主症 郁怒之后 小便涩滞 淋漓不宣 少腹胀满疼痛 苔薄白 脉弦证机概要 气机郁结 膀胱气化不利治法 理气疏导代表方 沉香散加减 本方用于肝郁气滞的气淋 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 40 辩证论治 常用药沉香 青皮 乌药 香附 疏肝理气石韦 滑石 冬葵子 车前子 利水通淋加减少腹胀满 上及于胁者 加川楝子 小茴香 广郁金 疏肝理气兼有淤滞加红花 赤芍 益母草 活血化瘀利水 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 41 辩证论治 5 膏淋主症 小便混浊 乳白或米泔水 上有浮油 置之沉淀 或伴有絮状凝块物 或有血液 血块 尿道热涩疼痛 尿时阻塞不畅 口干 舌红苔黄腻 脉濡数证机概要 湿热下注 阻滞络脉 脂质外溢治法 清热利湿 分清泌浊代表方 程氏萆薢分清饮加减本方清利湿热 分清泌浊 用于湿热下注的膏淋 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 42 辩证论治 常用药萆薢 石菖蒲 黄柏 车前子 清热利湿水蜈蚣 飞廉 向日葵心 分清泌浊莲子心 连翘心 丹皮 灯芯 清心泄热加减小腹胀 尿涩不畅 加台乌药 青皮 疏利肝气血尿 加小蓟 藕节 白茅根 凉血止血小便黄赤 热痛明显 加甘草梢 竹叶 通草 清心导火兼肝火 加龙胆草 山栀 泻肝清火 导热下行病久湿热伤阴 加生地麦冬知母 滋养肾阴 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 43 辩证论治 膏淋病久不已 反复发作 淋出如脂 涩痛不甚 形体日渐消瘦 头昏无力 腰膝酸软 舌淡苔腻 脉细无力证属 脾肾两虚 气不固摄治疗 膏淋汤以补脾益肾固摄偏于脾虚中气下陷者 补中益气汤偏于肾阴虚者 七味都气丸偏于肾阳虚者 金匮肾气丸加减伴有血尿加仙鹤草 阿胶 补气摄血夹瘀者加参三七 当归 活血通络 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 44 辩证论治 6 劳淋主证 小便不甚赤涩 溺痛不甚 但淋漓不已 时作时止 遇劳即发 腰膝酸软 神疲乏力 病程缠绵 舌质淡 脉细弱证机概要 湿热留恋 脾肾两虚 膀胱气化无权治法 补脾益肾代表方 无比山药丸加减 健脾益肾 用于久淋造成脾虚肾虚的劳淋 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 45 辩证论治 常用药党参 黄芪 怀山药 莲子肉 补气健脾茯苓 薏米 泽泻 扁豆衣 化湿利水山萸肉 菟丝子 芡实 金缨子 煅牡蛎 益肾固摄加减中气下陷 症见少腹坠胀 尿频涩滞 余沥难尽 不耐劳累 面色恍白 少气懒言 舌淡脉细无力 补中益气汤加减肾阴虚舌红苔少 加熟生地黄 龟板 滋养肾阴阴虚火旺 面红烦热 尿黄赤伴灼热不适者知柏地黄丸 滋阴降火低热者加青蒿 鳖甲 清热养阴肾阳虚 加附子 肉桂 鹿角片 巴戟天 温补肾阳 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 46 预防与调护 注意外阴清洁 不憋尿 多饮水 每2 3小时排尿一次 房事后即行排尿 防止秽浊之邪从下阴犯膀胱养成良好的饮食起居习惯 饮食宜清淡 忌肥腻辛辣酒醇之品避免纵欲过劳 保持心情舒畅 以提高机体抗病能力妇女在月经期 妊娠期 产后应注意外阴卫生 以免虚体受邪尽量避免使用尿路机械 如导尿 膀胱镜 膀胱逆行造影 以防外邪带入膀胱积极治疗消渴 肺痨等肾虚疾患 也可减少淋证的发生淋证患者多喝水 禁房事 注意休息 调畅情志 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 47 结语 淋证是以小便频数 淋漓刺痛 小腹拘急隐痛为主症的疾病根据病因和症状特点不同 分为热淋 血淋 石淋 气淋 膏淋 劳淋六证基本病机 湿热蕴结下焦 肾与膀胱气化不利病理因素 湿热病理性质 初病多实 久则转虚 或虚实夹杂病位 膀胱与肾辩证时首辨淋证类别 再审证候虚实 三别标本缓急 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 48 结语 初起湿热蕴结 膀胱气化失司者属实 治以清热利湿通淋病久脾肾两亏 膀胱气化无权者属虚 治以培补脾肾虚实夹杂者 宜标本兼治并根据各个淋证的特征 或参以止血或辅以行气或配以排石 或佐以泄浊等淋证的预后 热淋 血淋 石淋初起 病情轻者一般预后良好 若处理不当 可致热毒入营血 或久淋不愈 脾肾两虚 发为劳淋 甚者脾肾衰败成为水肿 癃闭 关格 或肾虚肝旺 成为头痛 眩晕 或石阻水道出现上凌心肺等重症 膏淋日久可致消瘦 乏力 气血两虚之证 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 49 思考題 1淋证的概念 2淋证与癃闭的区别 3血淋与尿血的区别 4膏淋与尿浊的区别 5六种淋证的区别及联系是什么 6淋证的治疗原则 7淋证的证 治 方 药 8如何认识淋证有 忌汗 忌补 之说 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 50 临证备要 1 掌握复杂病证的辨证论治 淋证是内科常见病证 临床病人病情复杂多样 同一患者常可发生数种淋证并存 虚实夹杂 甚或兼夹消渴 水肿 癃闭等证 辨证时 既要掌握淋证共性 又要熟悉各淋证的特征 通过病因分析 虚实判别 正确分辨各种淋证兼夹 转化 应用实验室检查作为辅助 明确病因 病机 病位 虚实以及标本缓急 2020 3 6 中医内科学中医内科学 淋证 51 2 正确采用急则治标 缓则治本的治疗原则 如劳淋兼夹热淋 劳淋为本 热淋为标 正虚为本 湿热为标 考虑湿热已上升为主要矛盾 诊疗时应以治热淋为急务 采用清热解毒 利尿通淋之治则 待湿热己清 转以扶正为主 另一方面 如有对本