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中国矿业大学201 年（本）硕博连读申请表考生姓名所在学院报考导师姓名报考学科专业填表时间： 年 月 日姓 名学号入学时间硕士导师攻读硕士学位学科专业名称及代码申请攻读博士学位学科专业名称及代码课程学习成绩及科研创新能力审核意见（附-课程学习成绩单、创新成绩单） 学院审核人签名： (公章)年 月 日研究生在学期间发表论文、出版专著情况清单论文、专著名称学术期刊或出版社名称年份卷（期）本人排名收录情况研究生授权发明专利情况专利名称专利类型（发明、实用新型、外观设计）授权专利号授权日期本人排名研究生科研获奖情况获奖项目名称 奖励类别（等级）授予单位获奖时间本人排名研究生承担主要科研项目情况项目名称项目来源经费（万元）起止时间负责或参加硕士生指导教师推荐意见：指导教师签字：年 月 日专家考核小组意见(含课程学习、学术论文、科研能力、论文选题等环节)：组长签字：:年 月 日专家组成员签字专家姓名职称所在单位组长成员成员成员成员博士生指导教师意见： 签 字：年 月 日推荐学院意见负责人签字： 单位盖章:年 月 日接收学院意见： 负责人签字： 单位盖章:年 月 日研究生
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