2025医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案

2025医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共40分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）1.依据《医疗质量安全核心制度要点（2021版）》，下列哪项不属于十八项核心制度？A.首诊负责制度 B.三级查房制度 C.手术安全核查制度 D.医疗纠纷调解制度答案：D2.首次病程记录必须在患者入院后多少小时内完成？A.2小时 B.4小时 C.8小时 D.24小时答案：C3.对“三级查房制度”的正确理解是：A.住院医师每日查房一次即可 B.主治医师每周至少查房三次 C.主任医师（副主任医师）每周至少查房二次 D.主任医师只在术前查房一次答案：C4.手术安全核查表第一时段“术前暂停”由谁主持？A.麻醉医师 B.手术医师 C.手术室护士长 D.巡回护士答案：B5.输血治疗前，需经几人核对并签字？A.1人 B.2人 C.3人 D.4人答案：B6.关于“危急值报告制度”，下列哪项做法正确？A.检验科电话通知护士即可，无需记录 B.接听人必须在10分钟内复读确认并记录 C.危急值只需通知主管医师 D.门诊患者危急值可暂缓通知答案：B7.死亡病例讨论原则上应在患者死亡后多少小时内完成？A.24小时 B.48小时 C.72小时 D.一周答案：C8.病历书写出现笔误时，正确的修改方式是：A.用刀片轻刮后重写 B.双横线划去原记录，保留原字迹，注明修改时间并签名 C.涂黑原记录后重写 D.使用修正液覆盖答案：B9.主诉书写要求中，下列哪项符合规范？A.反复上腹痛2年，黑便1天 B.糖尿病10年 C.发现血压升高 D.体检发现右肺阴影1个月余答案：A10.首次病程记录中不必包含的内容是：A.病例特点 B.初步诊断及依据 C.诊疗计划 D.出院医嘱答案：D11.抢救记录应在抢救结束后多少小时内补记？A.2小时 B.4小时 C.6小时 D.12小时答案：C12.对“分级护理制度”核心内涵描述正确的是：A.一级护理适用于术后恢复期的患者 B.特级护理需每小时记录生命体征 C.二级护理需每30分钟巡视 D.三级护理适用于病情稳定的择期手术患者答案：B13.院感暴发报告时限为：A.2小时 B.6小时 C.12小时 D.24小时答案：A14.下列哪项不是手术分级管理四级手术的标准？A.技术难度大 B.过程复杂 C.风险高 D.术后住院≤24小时答案：D15.临床用血申请单中“输血前九项”不包括：A.HBsAg B.HIV抗体 C.血型复核 D.梅毒螺旋体抗体答案：C16.关于“术前讨论制度”，下列哪项正确？A.二级以下手术无需讨论 B.讨论记录可由住院医师单独书写 C.讨论结论需明确手术指征、术式、风险及替代方案 D.讨论可在手术当日晨会完成即可答案：C17.交接班记录中“四清一签”指：A.病情清、医嘱清、检查清、费用清、双签字 B.病情清、治疗清、皮肤清、管路清、双签字 C.病情清、药品清、费用清、标本清、单签字 D.病情清、护理清、饮食清、心理清、双签字答案：B18.下列哪项属于“超说明书用药”备案必须材料？A.患者知情同意书 B.药品广告批文 C.药品注册批件 D.药品专利证书答案：A19.对“新技术新项目”准入管理，错误的是：A.需经医院质量与安全管理委员会审核 B.实行年度动态评估 C.开展前需充分告知并签署知情同意书 D.可由科室主任自行决定开展答案：D20.病历中“现病史”的核心要素不包括：A.起病情况与诱因 B.主要症状特点 C.预防接种史 D.诊疗经过答案：C21.下列哪项不是“日间手术”纳入标准？A.ASAⅠ—Ⅱ级 B.术后24小时内出院 C.有家庭照护条件 D.年龄≥80岁答案：D22.医疗安全（不良）事件分级中，造成患者轻度伤害、需额外处理的事件属于：A.Ⅰ级 B.Ⅱ级 C.Ⅲ级 D.Ⅳ级答案：B23.关于“抗菌药物分级管理”，限制使用级药物处方权须具备：A.住院医师资格 B.主治医师及以上职称 C.副主任医师及以上职称 D.药学部授权答案：B24.电子病历系统应当具备“审计追踪”功能，其首要目的是：A.统计工作量 B.防篡改、追溯责任 C.节省纸张 D.方便科研检索答案：B25.下列哪项属于“重大手术”范畴？A.甲状腺腺瘤切除 B.经导管主动脉瓣置换（TAVR） C.腹腔镜胆囊切除 D.腹股沟疝修补答案：B26.输血完毕后，血袋应保存至少多少小时？A.6小时 B.12小时 C.24小时 D.48小时答案：C27.对“出院小结”书写时限的要求是：A.患者出院前24小时内完成 B.患者出院后24小时内完成 C.患者出院后48小时内完成 D.患者出院后一周完成答案：B28.下列哪项不是“术前标识制度”要求？A.手术医师标识 B.患者或家属确认 C.标识在手术部位 D.标识可用铅笔标记答案：D29.关于“会诊制度”，急会诊应在多少分钟内到位？A.5分钟 B.10分钟 C.15分钟 D.30分钟答案：B30.病历中“既往史”不包括：A.既往手术史 B.过敏史 C.月经史 D.传染病史答案：C31.下列哪项属于“医疗质量安全核心指标”中的结构指标？A.手术部位感染率 B.平均住院日 C.重症监护床位数占医院总床位比例 D.30日再入院率答案：C32.对“临床路径”变异分析，下列哪项正确？A.变异无需记录 B.变异仅指药品变异 C.变异需分析原因并记录 D.变异由护理部单独完成答案：C33.下列哪项不是“住院时间超过30天患者”评估重点？A.诊疗方案是否及时优化 B.是否存在院内感染 C.患者满意度问卷得分 D.是否及时组织多学科会诊答案：C34.关于“电子病历复制粘贴”，下列哪项正确？A.可全程复制昨日病程 B.允许复制但需审阅修改，避免逻辑错误 C.复制内容无需再次签名 D.复制内容可跨患者使用答案：B35.下列哪项属于“Ⅰ级医疗安全（不良）事件”？A.输液外渗导致皮肤水疱 B.错误手术部位 C.跌倒导致股骨颈骨折 D.药品不良反应导致住院时间延长2天答案：B36.对“主刀医师资格”要求，四级手术主刀须具备：A.住院医师满三年 B.主治医师及以上并获医院授权 C.副主任医师及以上并获医院授权 D.主任医师答案：C37.下列哪项不是“出院30天内电话随访”重点内容？A.患者是否再入院 B.切口愈合情况 C.患者是否已报销完毕 D.药物依从性答案：C38.关于“病历首页”诊断编码，下列哪项正确？A.可手工填写ICD10编码 B.由病案室统一编码，临床医师无需关注 C.主要诊断选择“对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长”的疾病 D.肿瘤患者以病理诊断为主要诊断答案：C39.下列哪项属于“医疗质量持续改进”PDCA循环中“C”阶段工作？A.制定新制度 B.检查措施落实情况 C.分析原因 D.标准化成果答案：B40.对“病历完整性”质控，下列哪项属于单项否决项？A.缺手术记录 B.缺体温单 C.缺医嘱单 D.缺护理记录答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）41.下列哪些属于“十八项核心制度”？A.首诊负责制度 B.三级查房制度 C.临床用血审核制度 D.信息安全管理制度 E.医疗纠纷调解制度答案：ABCD42.书写“首次病程记录”必须包含：A.病例特点 B.初步诊断及依据 C.鉴别诊断 D.诊疗计划 E.出院带药答案：ABCD43.下列哪些情况需进行术前讨论？A.三级手术 B.新开展手术 C.高龄患者≥80岁 D.二次手术 E.一级手术答案：ABCD44.关于“危急值”管理，正确的是：A.建立信息系统自动提醒 B.接听人需复读确认 C.记录需包含报告人、接听人、报告时间 D.门诊危急值可暂缓通知 E.需追踪处置结果答案：ABCE45.下列哪些属于“四级手术”？A.同种异体肝移植 B.经导管主动脉瓣置换（TAVR） C.冠脉搭桥合并瓣膜置换 D.腹腔镜胆囊切除 E.脑干肿瘤切除答案：ABCE46.病历中“现病史”应包括：A.起病时间 B.主要症状特点 C.伴随症状 D.诊疗经过 E.预防接种史答案：ABCD47.关于“抗菌药物使用”，下列哪些情况需填写特殊使用申请？A.超剂量使用 B.超疗程使用 C.联合用药≥3种 D.限制使用级药物用于预防 E.非限制使用级药物答案：ABCD48.下列哪些属于“医疗安全（不良）事件报告”强制要求？A.Ⅰ级事件2小时内口头上报 B.Ⅱ级事件24小时内网络上报 C.Ⅲ级事件48小时内网络上报 D.Ⅳ级事件无需上报 E.所有事件均需网络直报答案：ABC49.关于“出院小结”书写，正确的是：A.入院情况简述 B.诊疗经过 C.出院诊断ICD10编码 D.出院医嘱及随访要求 E.可缺手术操作名称答案：ABCD50.下列哪些属于“临床路径”变异？A.更改术式 B.术后出现感染延长住院 C.患者要求提前出院 D.按路径完成诊疗 E.药品短缺更换品种答案：ABCE三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.主诉可超过20个字，只要描述清楚即可。答案：×52.电子病历修改后，系统应保留操作日志。答案：√53.死亡病例讨论记录可由住院医师单独书写并签字。答案：×54.手术安全核查表只需术前填写一次即可。答案：×55.输血前九项检查结果缺失，可在输血后补做。答案：×56.首次病程记录需由经治医师在患者入院8小时内完成。答案：√57.病历首页主要诊断选择“对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长”的疾病。答案：√58.临床路径变异无需分析原因，只需记录。答案：×59.医疗安全（不良）事件Ⅰ级事件需在2小时内口头上报。答案：√60.出院30天随访只需询问患者是否存活。答案：×四、填空题（每空1分，共20分）61.十八项核心制度中，确保手术患者正确、手术部位正确、术式正确的制度称为________制度。答案：手术安全核查62.首次病程记录必须在患者入院后________小时内完成。答案：863.病历书写出现笔误时，应当用________划去原记录，保留原字迹，并注明修改时间及________。答案：双横线、签名64.医疗安全（不良）事件分为________级，其中Ⅰ级事件指________。答案：四、造成患者死亡或功能完全丧失65.临床用血申请单中，同一患者一天申请备血量≥________毫升，需科室主任签字并报医务部。答案：160066.死亡病例讨论应在患者死亡后________小时内完成，记录需包含________、________、________三部分。答案：72、死亡诊断、死亡原因、经验教训67.手术记录应在术后________小时内完成，由________书写并签字。答案：24、主刀医师68.病历首页主要诊断应选择________、________、________的疾病。答案：对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长69.抗菌药物分级分为________、________、________三级。答案：非限制使用、限制使用、特殊使用70.临床路径变异分为________变异、________变异、________变异。答案：药品、检查、手术五、简答题（每题6分，共30分）71.简述“首诊负责制度”的核心内容。答案：首诊医师对就诊患者全面负责，完成病史采集、体格检查、初步诊断与处置；对需要转诊、会诊、住院的患者，负责联系并跟踪后续诊疗过程，确保医疗连续性；严禁推诿患者。72.列举“三级查房制度”中各级医师查房频次及记录要求。答案：住院医师每日至少查房2次，及时记录病情变化；主治医师每周至少查房3次，对危重患者每日查房，记录分析诊断、治疗调整；主任医师（副主任医师）每周至少查房2次，重点解决疑难、危重、重大手术患者诊疗问题，记录指导意见。73.说明“危急值报告制度”中接听人处理流程。答案：接听人接到危急值电话后，立即复读患者姓名、住院号、项目结果，确认无误后记录报告人、报告时间、接听人姓名；10分钟内通知经治或值班医师，医师立即评估患者并下达处理医嘱；护理人员执行医嘱并记录，形成闭环。74.简述“术前讨论制度”讨论记录必须包含的要素。答案：患者基本信息、术前诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术前准备、术中术后可能风险、替代方案、术后处理要点、参加人员姓名及职称、讨论结论、记录人签名。75.说明“出院小结”书写规范中“诊疗经过”应包含的内容。答案：入院后主要检查项目及结果、主要治疗措施及效果、手术操作名称及时间、术后恢复情况、并发症及处理、转归情况、出院时患者症状体征、实验室及影像复查结果。六、案例分析题（每题10分，共30分）76.患者，男，58岁，因“右上腹痛伴发热1天”入院。入院诊断：急性结石性胆囊炎。入院第2日行腹腔镜胆囊切除，术后第3天出现黄疸，总胆红素升高至220μmol/L。MRCP提示胆总管残余结石。请分析：（1）该事件是否构成医疗安全（不良）事件？若构成，属于哪一级？（2）科室应如何开展持续改进？答案：（1）构成医疗安全（不良）事件，属于Ⅱ级事件（造成患者轻度伤害，需额外处理）。（2）立即组织病例讨论，分析术前评估、术中胆道探查指征、影像阅片、手术记录是否规范；完善术前MRCP指征评估流程；建立胆总管结石预警评分；开展胆道损伤应急演练；将案例纳入季度质量安全通报，持续追踪改进效果。77.患者，女，33岁，因“子宫肌瘤”行全子宫切除术。术后病理提示：子宫内膜间质肉瘤。术后第5天，经治医师未将恶性结果告知患者，患者自行查阅报告后情绪崩溃。请分析：（1）该院在制度执行上存在哪些缺陷？（2）应如何整改？答案：（1）缺陷：未落实“病理危急值”或“重大阳性结果”告知制度；未执行“医患沟通制度”；病历缺“恶性肿瘤告知记录”。（2）建立病理恶性结果24小时内口头+书面告知流程；制定恶性肿瘤告知模板；对经治医师进行医患沟通培训；纳入月度质控考核；患者情绪评估后转心理科干预。78.患者，男，70岁，因“肺癌”行右肺上叶切除。术前讨论记录由住院医师代签主任医师姓名。术后患者因呼吸衰竭死亡。家属投诉病历造假。请分析：（1）该院违反了哪些核心制度？（2）应承担何种法律责任？（3）如何整改？答案：（1）违反术前讨论制度、病历书写基本规范、医师执业管理制度。（2）构成伪造医学文书，依据《医师法》可暂停医师执业6—12个月，医院承担民事赔偿；若鉴定为医疗事故，按《医疗纠纷预防与处理条例》处理。（3）立即启动问责，取消代签医师当年评优；全院通报，开展病历签名专项督查；上线电子术前讨论系统，强制身份认证；建立手术分级授权公示制度；每季度邀请律师开展依法执业培训。七、论述题（每题15分，共30分）79.结合《医疗质量安全核心制度要点（2021版）》与《病历书写基本规范》，阐述“病历质量”与“医疗质量安全”之间的内在联系，并提出提升病历质量的系统性策略（不少于300字）。答案：病历是医疗活动的法定记录，是医疗质量安全管理的核心载体。制度落实靠记录，记录真实靠病历；病历质量直接反映制度执行力。核心制度如三级查房、术前讨论