2012年江苏省中级医生职称评定论文发表格式 汞中毒的现.doc

中国名作论文网（/）2012年江苏省中级医生职称评定论文发表格式 汞中毒的现状及诊治研究进展论文快速发表 毕业论文写作投稿QQ：2433015864(如不在线请留言)投稿热线稿邮箱：2433015864 汞是存在于地球的惟一液态金属元素，主要有金属汞或汞蒸气、无机汞或汞盐以及有机汞化合物3 种形态。汞中毒是一种古老而常见的职业病，以往在土法炼金等过程中由于短时间内吸入高浓度汞蒸气可致职业性急性汞中毒。近年来在某些疾病的诊治过程中因用药不当，如口服汞、无机汞化合物及使用含汞中药偏方治疗银屑病、痤疮、鼻窦炎、哮喘等导致体内汞蓄积，引起非职业性汞中毒亦不少见。笔者通过复习近年来有关汞中毒的文献，结合自身诊治汞中毒相关疾病的临床经验，就汞中毒的现状及诊治研究进展进行综述。1 汞中毒的流行情况 20 世纪 50 年代，因食用了被随工业废水排入水俣湾的甲基汞污染的水产品，日本九州熊本市暴发了震惊全球的“水俣事件”; 1964 年因昭和电工排放含汞废水导致位于阿贺野川河下游的新潟地区又出现了汞中毒的暴发; 之后的 40 多年时间里，日本水俣湾和阿贺野川河两地因“水俣病”导致 1700 多人死亡。随着工业生产的发展，环境污染日益加剧，因汞引起的群体中毒事件在世界各国均有报道，汞中毒日益受到世人的关注和重视，我国亦开始重视重金属污染的防治工作。 在我国，汞中毒的原因大致分为 3 类: 职业性汞中毒: 由于汞广泛应用于日光灯、温度计、贵重金属提炼以及仪表制造等，如长期接触而防护措施不当就可能导致急性或慢性职业性汞中毒，尤其是私人炼金小作坊，由于不懂金属汞的物理性质及毒性，操作不规范且无个人防护措施，易造成工作人员集体中毒1。非职业性汞中毒: 多为服用或误用含汞制剂所致。中药朱砂和雄黄中均含有汞，多用于治疗皮肤病、类风湿性关节炎、系统性斑狼疮等疾病2，如过量使用可引起亚急性、慢性汞中毒。美白祛斑化妆品: 汞能有效地抑制黑色素的生成，对皮肤有一定的增白作用。国外已有调查证实含汞化妆品的毒性作用3，4，在我国相关的报道也越来越多5。国家化妆品卫生标准规定，化妆品中汞含量不得超过 1mg/kg，吴大南等6于 2003 年对北京市商场、美容院美白化妆品卫生质量进行的分析表明，美容院的美白产品汞不合格率高达 43 8%，超标数 10 万倍。王萍等7对美白祛斑系列化妆品卫生质量调查显示，2003 年北京市小商品批发市场 20种祛斑类化妆品中，金属汞超标率达 90%，最高超标倍数为 23 万倍。人为投毒: 以 2009 年末至2010 年初在北京发生的“雪碧汞中毒门”造成的影响最大，经刑事侦查最终确定为投毒杀人未遂事件。2 汞中毒发病机制研究 根据汞存在的形式不同，人体中毒的途径主要有以下3 种8:经呼吸道吸入汞蒸气，常引起急性汞中毒，呼吸系统症状最明显，临床表现为化学性气管炎、支气管炎、肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征( ARDS) ，尸体解剖以气管、支气管、左右肺泡及肾脏近曲小管损害最为严重; 经口摄入中毒可出现急性胃黏膜病变，以无机汞化合物为重，导致腹痛、黑便甚至便血。金属汞基本不被肠道吸收，经口服活性炭吸附、进食含高纤维食物等可促其经肠道排出，极少数残留者需考虑手术治疗; 经静脉注射中毒者，汞随血液循环沿血管床呈树枝状分布至双肺，循环所经重要脏器如心脏、纵隔、肝、肾也可见高密度影，血液净化可迅速清除血液中重金属，为首选治疗方法; 有机汞化合物除经呼吸道、消化道进入人体外，还可经皮肤缓慢吸收中毒，以头晕、体温升高、感觉异常为主。丁国华等9，10通过动物实验研究发现，组织中汞浓度远大于血中汞浓度，大鼠心脏、肺脏、肝脏及大脑中的汞浓度在给药后不同天数未见显著性差异，而在肾脏中的汞浓度随给药时间的延长显著上论文快速发表 毕业论文写作投稿QQ：2433015864(如不在线请留言)投稿热线稿邮箱：243301586424升，表明肾脏为汞中毒最重要的靶器官及蓄积脏器，同时提示在血汞浓度较低的情况下需考虑组织中较高的汞浓度引起的损害仍在持续。汞在肾脏中主要分布于肾皮质，尤以近端肾小管最多，在肾小管细胞内，Hg2 +与金属硫蛋白结合生成较稳定的汞硫蛋白被溶酶体吞噬后存于细胞中11。有报道，汞的排泄很慢，在组织中的消除半衰期为 70 天，故易发生蓄积中毒12。 目前的研究认为，汞进入人体组织后可与体内大分子发生共价结合，主要通过以下 3种机制引起机体损害13:酶抑制作用。汞离子对巯基有高度亲和力，而处于膜结构最表层的巯基不仅是氧化还原酶类、转移酶类最重要的功能基团，也是膜结构蛋白中最主要基团，是许多受体结构的重要成分，最易受到攻击，被汞离子结合后其生理活性被抑制。 引起细胞钙超载，激活钙介导的反应。汞离子通过抑制含巯基基团的酶类，破坏细胞膜及细胞器的结构和功能，可导致细胞外液中钙离子大量进入细胞，引起细胞钙超载。细胞内高浓度钙可直接激活胞质内的磷脂酶 A2，分解生物膜上的磷脂并生成大量花生四烯酸类产物( 如血栓素等) ，引起局部微血管强烈收缩，组织细胞严重缺血缺氧。细胞钙超载还会使黄嘌呤脱氢酶变构为黄嘌呤氧化酶，使嘌呤核苷酸代谢为尿酸过程中产生大量超氧阴离子自由基，损伤细胞。 免疫致病性。慢性接触汞主要引起免疫复合物性肾炎，以膜性肾病( MN) 相对多见14。在免疫反应过程中，Th1 免疫途径激活后，其后续参与的为 IgG1 和 IgG3，而 Th2 免疫途径激活后参与的为 IgG415。张苏华等16研究表明，汞中毒相关性 MN 肾小球中可见 IgG1 和 IgG4 沉积，以IgG1 沉积为主，与特发性 MN 患者不同，后者小球中以 IgG1 和 IgG4 沉积为主，且 IgG4 强度明显较强，具体机制尚不清楚17。尿 N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶( NAG) 能更敏感、更早体现汞中毒肾损害的程度，可以作为汞接触患者的监测指标之一16。神经系统为汞毒性损害的重要靶器官。以往的观点认为主要损害中枢神经系统18，在职业性汞中毒诊断标准( GBZ 89 2007) 中也只是将汞对中枢神经系统的损害列为诊断依据。曹秉振等19用汞给实验性大鼠灌胃致亚急性汞中毒，21 天后出现周围神经损害的症状体征，病理检查发现其最早的变化为周围神经原发性轴索变性断裂、髓鞘崩解。近期疼痛机制研究表明，胶质细胞激活是神经病理性疼痛发生、发展和持续存在的关键因素。汞中毒引起中枢或周围神经损伤后，星形胶质细胞被激活，一方面激活的胶质细胞可分泌多种神经化学物质作用于脊髓后角的痛觉神经细胞，损伤处及其邻近的背根神经节细胞发出的一些异位阈下神经冲动变为阈上有效刺激，频繁向大脑发出痛信号，形成自发性疼痛; 另一方面，这些细胞因子还可进一步增强初级传入神经末梢伤害性神经递质的释放，形成正反馈效应，使疼痛程度和痛源区域扩大化20 22。3 汞中毒的诊断国家关于职业性汞中毒诊断标准23中规定，汞中毒需根据汞的接触史、临床表现及实验室检查，参考职业卫生学调查资料，排除其他病因后方可诊断，并将汞中毒分为急性中毒和慢性中毒。急性中毒主要发生于短期内吸入高浓度汞蒸气，表为发热、头晕、头痛、震颤等全身症状，合并有口腔 牙龈炎及胃肠炎或急性支气管炎为轻度中毒; 在轻度中毒基础上，具备间质性肺炎或明显蛋白尿为中度中毒; 再合并急性肾功能衰竭、急性中度或重中毒性脑病者为重度中毒。而慢性中毒多是职业性长期密切接触汞中毒，轻度中毒表现为神经衰弱综合征，口腔 牙龈炎，眼睑、舌或手指震颤，尿汞增高; 中度中毒具备精神性格改变、粗大震颤、明显肾脏损害表现之一; 若出现中毒性脑病为重度中毒。由于汞中毒临床表论文快速发表 毕业论文写作投稿QQ：2433015864(如不在线请留言)投稿热线稿邮箱：2433015864现缺乏特异性，在临床上误诊病例不少见。钟丽萍等24对 86 例汞中毒误诊病常见，其次为神经系统疾病。误诊原因以病史采集详所占比例最高，其次为汞中毒知识缺乏，第三为临床表现不典型。因此，只有在临床工作中重视既往史、职业史和使用中药史的采集，普及汞中毒的相关知识，培养整体性思维，提高临床综合分析能力，注意与消化系统及神经系统疾病尤其急腹症、神经衰弱、精神异常等鉴别，才能减少汞中毒误诊的发生。4 汞中毒治疗进展 4 1 驱汞治疗是汞中毒治疗的基础 以螯合剂结合循环中的金属汞并促其经肾脏排出，越早进行对机体的保护作用越大。Baum 等25以氯化汞染毒家兔，分别观察体内、外实验中二巯基丙磺酸钠、依地酸二钠钙、青霉胺、谷胱甘肽、二巯基丁二酸等的驱汞效果，结果显示二巯基丙磺酸钠驱汞作用最为显著。因此，当前临床实践中，以二巯基丙磺酸钠为首选驱汞治疗药物。研究发现，在使用螯合剂驱汞后尿微量白蛋白反而增高，表明经肾排出的汞较多时有加重肾损害的可能，故螯合剂应间歇使用，在驱汞治疗同时应注意监测和保护肾功能26。 4 2 血液净化多用于急性汞中毒患者 在短期内迅速吸附和清除蓄积在血液中的无机汞，减少汞对机体的损害，常见的方法有血液灌流和血液透析。与单纯通过灌流器吸附清除血汞的血液灌流相比，对于严重肾功能损害的患者，血液透析在清除血汞同时可清除体内过高的肌酐等小分子代谢毒素，有助于早期肾功能恢复。Dargan 等27报告了 1 例血汞浓度为 15580g/L 的重度硫酸汞中毒患者，通过高流量持续静脉血液透析去除了血汞总量的12 7% ，表明血透对严重的无机汞中毒，特别是有急性肾功能衰竭的患者早期适用。 4 3 汞中毒疼痛治疗 周永田等研究发现，亚急性汞中毒能造成胫神经出现脱髓鞘及轴索改变，使用螯合剂驱汞 2 周后仍不能阻止神经病变进展，故临床上许多汞中毒患者出现肌肉自发性刺痛或烧灼痛，常以肢体末梢为主，伴有患肢麻木和痛觉过敏，肌电图显示神经传导速度减慢或不能引出，在行驱汞治疗甚至驱汞治疗结束后疼痛症状仍持续，临床上尚无特效药物治疗方法28。星形胶质细胞的大量激活与汞中毒引起的疼痛相关，而己酮可可碱可以有效抑制星形胶质细胞激活，因此有研究认为使用二巯基丙磺酸钠驱汞并联合己酮可可碱可以有效抑制星形胶质细胞的激活及其神经活性物质的释放，从而减轻和缓解疼痛其有效性仍需临床应用的进一步验证。 4 4 大量口服金属汞的特殊病例 由于胃肠道对金属汞的吸收率约为万分之一，故神经系统改变少见，多引起胃肠道症状，处理不当易引起胃肠穿孔或残留。涂艳阳等29认为，临床治疗过程中，首先给予催吐，然后应选用清水洗胃，避免使用碳酸氢钠( 小苏打) ，因其可能会引起化学反应导致金属汞变为较易吸收的化学汞而加重毒性。进入胃肠道的大量金属汞初期宜待其自行下排，根据 X 线情况显示胃内汞大量排入肠腔后，可开始口服粗纤维类食物促汞下排，以免较早进服食物导致胃穿孔。金属汞进入肠腔后，应随时行腹部 X 线检查以明确汞聚集部位，根据聚集部位和肠道的生理走向调整患者体位，以促进汞尽早全面排出肠道。参考文献:1 赵雪梅，宋长平，校广录 汞齐炼金家庭作坊导致汞中毒J工业卫生与职业病，论文快速发表 毕业论文写作投稿QQ：2433015864(如不在线请留言)投稿热线稿邮箱：24330158642011，37( 2) 110 1112 毕津洲 中药偏方致亚急性汞中毒 8 例临床分析J 职业医学，1998，25( 6) 373 Weldon MM，Smolinski MS，Maroufi A，et al Mercury poison-ing associated with a Mexican beauty creamJ West J Med，2000，173( 1) 15 184 Sin KW，Tsang HF Large scale mercury exposure due to acream cosmetic:community wide case seriesJ Hong KongMed J，2003，9 329 3345 郝凤桐，牛颖梅 48 例化妆品汞中毒临床分析J 中国工业医学杂志，2008，6 368 3696 吴大南，柳玉红，王平，等 美白化妆品卫生质量分析J 中国卫生检验杂志2005，15( 3) 344 3457 王萍，李洁，杨丽华 美白祛斑系列化妆品卫生质量调查J中国卫生工程学，2004，3( 3) 141 1438 郭宝科，刘展 35 例急性汞中毒临床分析J 中国工业医学杂志，2011，24( 1) 23 259 丁国华，杨堃，孙艳 大鼠口服朱砂的组织分布J 中华中医药学刊，2009，27( 7) 1360 136110 丁国华，杨堃，李秀芳，等 大鼠口服朱砂的唾液与血液及组织汞浓度的相关关系J 中国医院药学杂志，2009，29( 9) 709 71211 Tang XJ，Li LY，Xia ZL Clinical ToxicologyM Beijing:Chemical Industry Press，2005 25312 Sun QM The discussion of the toxicity of cinnabarJ ChinPharm J，1994，29( 9) 56213 秦少珍，葛宪民 汞致周围神经损害的临床及其病理的研究进展J 职业与健康，2009，25( 14) 1540 154214 Becker CG，Becker EL，Maher JF，et al Nephrotic syndromeafter Contact with mercury A report of five cases，three after theuse of ammoniated mercury ointmentJ Arch Intern Med，1962，110 178 18615 Holdsworth SR，Kitching AR，Tipping PG Th1 and Th2 helpercell subsets affect patterns of injury and outcomes in glomerulone-phritisJ Kidney Int，1999，55 1198 121616 张苏华，刘志红，陈惠萍，等 汞中毒相关性膜性肾病J 肾脏病与透析肾移植，2008，17( 4) 318 32417 吴义超，刘志红，苏健，等 特发性膜性肾病的分子病理特征J 肾脏病与透析肾移植杂志，2003，4( 2) 153 15518 何凤生 中华职业医学M 北京: 人民卫生出版社，199923419 曹秉振，常高峰，曹霞，等 实验性汞中毒大鼠周围神经损伤的机制J 中国临床康复，2004，8( 28) 6112 611320 Hashizume H，Deleo JA，Colurn RW，et al Spinal glial activa-tion and cytokine expression after hmer root injury in the ratJSpine，2000，25 1206 121721 Lau LT，Yu ACH Astrocyte produce and release interleukin 1，int