肺动脉栓塞的药物治疗PPT课件.ppt

肺栓塞的药物治疗 北京大学人民医院心内科胡大一郭丹杰 1 肺动脉栓塞pulmonaryembolism PE 定义 为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症 发生肺出血或坏死者称肺梗死 2 肺栓塞为一常见的心血管疾病 具有以下特点 发病率高 在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊和误诊 国内对肺栓塞的警惕性不高 3 不经治死亡率高 可高达20 30 死亡率占全死亡原因的第三位 诊断明确并经过治疗者死亡率明显下降 可降至2 8 4 为临床目的 欧洲心脏病学会肺栓塞工作组将PE分为两大类 大块PE和非大块PE 5 大块PE有休克和 或低血压 若不属于上述情况则诊断为非大块PE 6 部分非大块PE的病人超声心动图表现为右室运动减弱 工作小组建议这个亚组命名为次大块PE 因为越来越多的证据表明 这些患者的预后与非大块PE且有心室功能正常的患者的预后可能不同 7 一般治疗 PE伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房 监测血压 心率 呼吸 心电图及血气分析 患者影绝对卧床 胸痛严重者对症给予镇痛药如 吗啡 杜冷丁 可待因等 8 二 呼吸及循环支持 呼吸支持 缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见的 若PaO2 60 65mmHg 且心排血量降低时 应面罩给氧 如果需要机械通气 应注意避免血流动力学方面的副作用 机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞的病人静脉回流减少 右心衰恶化 9 循环支持 急性大块PE的病人多伴有血流动力学不稳定 主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致 许多大块PE病人在出现症状后数小时即死亡 因此支持治疗非常重要 对于低血压或休克者 可静脉滴注多巴胺 阿拉明等 维持体循环收缩压在90mmHg以上 10 三 溶栓治疗 一 溶栓治疗的益处 大块肺栓塞病人右室后负荷的增加可导致右室衰竭 体循环低血压及休克 这些均提示预后较差 溶栓治疗可改善上述血流动力学不稳定状态 11 溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点 可迅速溶解血栓 恢复肺组织再灌注 使血流动力学参数迅速改善 有利于静脉栓子的溶解 有可能降低PE的复发率 可阻止慢性肺血管阻塞的发生 发展 从而将的肺动脉高压的的发生率 12 大块PE和非大块PE病人接受溶栓的受益不同 现有资料显示 溶栓治疗可提高大块PE病人的存活率 而对于次大块PE的病人 这种获益尚不十分明显 13 二 溶栓治疗的指征和禁忌证 如果没有绝对禁忌证 所有大块PE病人都应接受溶栓治疗 对于血压正常 组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据 例如 次大块PE 的病人 如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗 既不是大块又不是次大块PE病人不应接受溶栓治疗 14 PE溶栓治疗的指征为 大块肺栓塞 超过2个肺叶血管 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者 15 PE溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证 1 活动性内出血2 近期的自发性颅内出血 16 相对禁忌证 1 大手术 分娩 器官活检或不能压迫的血管穿刺史 10天以内 2 2月内缺血性中风 3 10天内胃肠道出血 4 15天内严重外伤 5 1月内神经外科或眼科手术6 控制不好的重度高血压 SBP 180mmHg DBP 110mmHg 17 7 近期心肺复苏8 血小板 100 000 mm39 妊娠10 感染性心内膜炎11 糖尿病出现视网膜病变12 肝 肾疾病13 出血性疾病 18 三 溶栓的时间窗 溶栓的时间窗为症状发作后2周内 2周以上者也可能有效 19 四 溶栓方案 1 美国食品药物管理局批准的溶栓方案 1 链激酶负荷量25万IU 30min 继10万IU h维持24小时静脉滴注 2 尿激酶负荷量4400U kg 10min 继4400U kg h维持24小时静脉滴注 3 rt PA100mg 2h 持续静脉滴注 20 2 国内常用的溶栓方案为 1 UK2万IU kg2小时静脉滴注 2 rt PA50 100mg2小时静脉滴注 21 研究结果表明 三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性 rt PA2小时输注比UK和SK12 24小时输注能迅速使血凝块溶解 可更快地改善血流动力学不稳定状态 22 3 有关负荷量冲击的问题负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度 可加速血凝块的溶解及降低出血的危险 但已有试验证实 rt PA负荷量冲击并不比2小时输注方案更安全 有效 23 4 肺动脉内局部溶栓的优点 1 将溶栓药物直接注入肺动脉内 可更快和 或更安全地使血凝块溶解 2 局部药物浓度较高 只需较低的药物浓度即可产生与较高静脉药物浓度相同的疗效 3 减少出血的风险 特别是在低剂量用药时 24 肺动脉内溶栓的缺点 1 局部溶栓需要通过肺动脉导管 会增加血管穿刺部位出血的发生 2 若右心及髂 股静脉有血栓存在 肺动脉导管操作 尤其是经过股静脉途径 可使血栓脱落 导致PE复发 25 肺动脉内溶栓与静脉溶栓比较 研究证实肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓均可迅速 有效地降低肺动脉压及改善肺循环 疗效及大出血副作用无显著差别 但目前尚不提倡肺动脉内溶栓 针对有较高出血风险的病人 是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择有待进一步研究 26 五 溶栓的并发症 主要并发症为出血 最多见的为血管穿刺部位出血 颅内出血发生率为1 9 其他并发症包括 发热 过敏及低血压 比较少见的副作用包括 恶心 呕吐 肌痛及头痛 27 六 溶栓治疗的监测 1 溶栓治疗前应检查血型 血色素 血小板及凝血功能 2 溶栓过程中不需监测APTT 纤维蛋白原水平及其他凝血指标 3 应密切监测病人有无出血表现 如血管穿刺部位 皮肤 齿龈等 有无血尿 有无新发的神经系统症状及体征 28 溶栓出血并发症的处理 穿刺部位的出血 可压迫止血 严重的大出血应终止溶栓 并输血或冰冻血浆 出现颅内出血应作为急诊 迅速与神经内科或外科联系 决定治疗 29 四 抗凝治疗 抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发 常用的抗凝药物有普通肝素 低分子肝素和华法林 30 抗凝治疗主要应用于 不具肺栓塞溶栓指征者 单独抗凝治疗 肺栓塞溶栓后 31 抗凝治疗的禁忌证包括 血小板减少 活动出血 凝血功能障碍 严重未控制高血压 近期手术者等 但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证 32 溶栓治疗后肝素的应用及剂量 对于大块肺栓塞溶栓后应静脉应用普通肝素 欧洲心脏病学会推荐的剂量为 负荷量5 000 10 000U静脉注射 然后800 1250U h或15 20U kg h持续静点 33 给药速度根据体重调整 目标APTT是对照值的1 5 2 5倍 相当于抗Xa因子活性0 3 0 6U范围 静脉使用普通肝素后4 6小时测第一次APTT 34 在无低血压 休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素 LMWH 代替普通肝素 但大块肺栓塞不能替代 因为在低分子肝素治疗肺栓塞的试验中未包括这些病人 35 几种特殊PE的抗凝治疗 术后病人 大手术后12 24小时内不能使用肝素 如果手术部位仍有出血 治疗应进一步延迟 36 妊娠病人 妊娠可以使用肝素 它不通过胎盘 对胎儿无危险 但妊娠时常发生肝素抵抗 此时应加大肝素剂量 根据APTT或抗Xa因子活性调整剂量 37 癌症病人 癌症病人VTE复发率增加 需要长期抗凝治疗 有人认为对肿瘤病人VTE的二级预防 肝素较口服抗凝剂更有效 长期低分子肝素治疗适于转移性肿瘤病人 因为单独应用口服抗凝剂不能预防VTE复发 38 口服抗凝剂 华法林 口服抗凝剂目前常用华法林钠 应在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂 起始剂量为每天华法林2 3mg 根据INR调整剂量 39 口服抗凝剂的应用 负荷剂量并不比维持剂量能更快的使INR达到目标 2 0 3 0 反而有害 因为与其它抗凝因子 相比 蛋白C和S半衰期更短 可引起暂时性高凝状态 因此 华法林必须与肝素合并应用4 5天 至INR达治疗水平至少2天 40 抗凝治疗的监测 INR达治疗水平前 每天应监测INR 治疗头2周每周监测2次 其后根据INR达稳定的情况每周一次或更少 长期治疗者 每4周监测一次 有效治疗应使INR达2 0 3 0 41 抗凝时程 对于存在暂时性危险因素复发率低的病人 3 6个月治疗是合适的 对于第一次发作后无预知的危险因素的病人 应进行6个月的长期抗凝治疗 对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗 2年 42 抗凝治疗的副作用及处理 口服抗凝剂最常见并发症是出血 其危险同抗凝强度有关 有证据表明INR大于3 0时出血更常见 43 对出血并发症的处理 如果临床需要 可停药 口服或注射维生素K 1mg 2mg 拮抗 如果病人严重出血 应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物 44 口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死 发生于治疗第一周 这种并发症与蛋白C 蛋白S和恶性肿瘤有关 45 妊娠时的抗凝治疗 妊娠时 口服抗凝剂能通过胎盘 在前三个月可引起流产和胚胎病 因此 妊娠头三个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治疗 可选用皮下肝素或LMWH作为长期治疗 产后哺乳者可用口服抗凝剂 因为即使应用华法林 在乳汁中未发现药物成分 46 总结 溶栓治疗 溶栓治疗的适应证是大块肺栓塞合并休克和 或低血压者 溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相对的 溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础 有关次大块肺栓塞 右室运动减弱 病人溶栓治疗仍有争议 溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人 47 总结