高危妊娠的处理原则及护理.doc

高危妊娠的处理原则及护理高危妊娠是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症可能危害孕妇、胎儿、新生儿或导致难产者。其范畴几乎包括了所有的病理产科。处理原则预防和治疗各种引起高危妊娠的病理因素一、 一般处理：1、增加营养。孕妇的健康和营养状态对胎儿的生长发育极为重要，若伴有胎盘功能减退及胎儿生长受限的孕妇应给予高蛋白、高热量饮食，同时补充足够的维生素和铁、钙等营养成分。2、取左侧卧位休息。可减轻增大的子宫对腹部椎前大血管的压迫，改善肾脏及子宫胎盘血液循环，并可增加雌三醇的合成和排出量。二、病因处理：1、遗传性疾病：做到早期发现，及时处理，预防为主。对高龄初产、既往有遗传性疾病家族史、曾分娩先天畸形儿的孕妇应做羊水穿刺检查，一般在妊娠16周左右进行，如有异常要终止妊娠。2、妊娠高血压综合征：应做好产前检查，及时发现高危人群，积极控制血压，预防子痫。3、妊娠合并肾病：妊娠早期有肾衰竭的症状和体征应终止妊娠。如发生在妊娠晚期，估计胎儿已能存活，应及时终止妊娠，以免胎死宫内。4、妊娠合并心脏病：由于缺氧常导致早产与胎儿生长发育迟缓，应加强产前检查，预防心力衰竭。5、妊娠合并糖尿病：糖尿病患者可出现胎儿血糖波动与酸中毒，也可发生宫内死胎。应做好血糖监测，控制饮食，按医嘱正确使用胰岛素。三、产科处理1、提高胎儿对缺氧的耐受力 用10%葡萄糖500ml dwvite 2g静脉缓慢滴注，每日一次，5-7天为一个疗程。2、间歇吸氧 对胎盘功能减退的孕妇每天三次，每次30分钟。3、预防早产 遵医嘱用硫酸镁抑制宫缩。4、选择适当的时机终止妊娠 如未足月可于终止妊娠前用肾上腺皮质激素促进胎儿肺成熟。5、产程处理 第一产程予吸氧、严密观察产程进展和胎心变化，尽量少用麻醉、镇静药物，避免加重胎儿缺氧，并做好新生儿的抢救准备；第二产程配合医生采取助产术尽量缩短第二产程、第三产程遵医嘱应用宫缩剂和抗生素，预防产后出血和感染。6、产褥期 对产妇和高危儿产后继续加强监护和用药治疗。护理一、护理评估1、病史 了解孕妇年龄、生育史、疾病史、了解早期妊娠是否用过对胎儿有害的药物或接受过放射线检查、是否有过病毒性感染等。2、身心状况 了解身高、步态、体重，身高140cm者，容易头盆不称；步态异常者应注意骨盆有无不对称；体重40kg或70kg者，危害性增加；测量宫底高度和腹围，判断子宫大小是否与停经周数相符，大于或小于正常值3cm者为异常；如已足月，应估计胎儿大小、临床上简单易记的估算方法为胎儿体重（g）=宫底高度(cm)腹围(cm)+200。2500g或4000g均应给予重视。了解胎位；勤测血压，如血压140/90mmHg或较基础血压升高30/10mmHg者为异常；评估心脏功能。正确估计孕龄，描绘妊娠图，重点观察宫底高度曲线是否正常。如宫底高度高于平均值第90百分位数，表示子宫大于孕周，有巨大儿、羊水过多可能；低于第10个百分位数，则有羊水过少或胎儿生长受限的可能。孕16-20周后教会孕妇自数胎动，如12小时内胎动次数10次，应考虑胎儿宫内缺氧。3、辅助检查 包括血、尿常规；肝功能、肾功能；血糖；凝血试验、血小板计数等；B超检查；多普勒听胎心；定期做胎心电子监护。胎心电子监护仪在临床广泛应用，用于观察胎心率（FHR）及预测胎儿宫内储备能力。其优点是可连续观察并记录胎心率的变化，而不受宫缩的影响，还可同时描记胎动、宫缩对胎心率的影响，能反映三者间的关系，估计胎儿宫内安危情况。（1）胎心率的监测 用胎儿监护仪记录的胎心率可有两种基本变化，即胎心基线率（BHR）及周期性胎心率（PFHR）。1）基线胎心率：是在无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率，必须持续观察10分钟以上。正常呈小而快的有节律的周期变化，胎心率水平为120-160次/分。胎心基线变异又称基线摆动，指在胎心基线上的上下周期性波动，胎心基线变异存在说明胎儿有储备能力。正常胎心基线变异在10-25次/分之间。2）周期性胎心率：是指与子宫收缩有关的胎心率变化。它有三种类型：无变化：子宫收缩后FHR仍保持原基线率不变。加速：即在子宫收缩后FHR基线逐渐上升增加的范围约为15-20次/分，是因为胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压的缘故。减速：可分为三种：早期减速，发生减速与子宫收缩同时开始，子宫收缩停止后恢复正常。减速幅度50次/分，是宫缩时胎头受压、脑血流量一时性减少的表现；晚期减速指子宫收缩开始后一段时间（一般在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度50次/分，持续时间长，恢复也缓慢。是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，变异减速是指胎心减速与宫缩的关系不恒定，但减速出现后下降幅度大（70次/分）持续时间长短不一，而恢复也迅速。是由于子宫收缩时脐带受压迷走神经兴奋所致。（2）预测胎儿宫内储备能力1)无应激试验（NST）：正常情况下20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速10次/分称NST有反应，可于一周后复查；如少于3次或胎心率加速不足10次/分表明胎儿胎盘储备功能差，应作催产素激惹试验。2）宫缩压力试验（CST）：临产后连续描绘宫缩与胎心率共10分钟作为基数，若无宫缩则静脉滴注小剂量催产素使子宫出现规律性子宫收缩，每次收缩30秒，再连续观察至少3次宫缩。阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无危险；阳性：胎心率晚期减速连续出现3次以上，胎动后无胎心率改变，表明胎盘功能减退及胎儿宫内窘迫。3）催产素激惹试验（OCT）：观察孕妇10分钟无宫缩后，给予稀释催产素（1：2000）静脉点滴，滴速自8滴/分开始，逐渐增加，调至有效宫缩3次/10分后行监护。（3）胎儿心电图 羊水过多时R波低；过期妊娠、羊水过少时R波可高达50-60次/分mv；振幅超过40-60 mv表示胎盘功能不全。（4）羊膜镜检查 羊水呈黄绿色，绿色提示胎儿窘迫。（5）孕妇孕雌三醇（E3）测定 正常为15mg/24h,10-15mg/24h为警戒值，10mg/24h为危险值。（6）孕妇血清游离雌三醇测定 每周测定2-3次E3值均在正常范围内说明胎儿情况良好；若E3值持续缓慢下降为过期妊娠；下降较快者为重度妊高征；急骤下降或下降50%时说明胎儿有宫内死亡之危险。(7)孕妇血清胎盘生乳素（HPL）测定：足月妊娠时为4-11mg/L，如于足月妊娠时该值4mg/L或突然降低50%。表示胎盘功能低下。（8）孕妇血清妊娠特异性B糖蛋白测定：若该值于足月妊娠时170mg/L，提示胎盘功能障碍。（9）阴道脱落细胞检查：如舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸性细胞指数（EI）10%，致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少成消失，有外底层细胞、嗜酸性细胞指数10%。致密核多者，提示胎盘功能减退。（10）羊水检查 羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）2提示胎儿肺成熟；肌酐值176.8umol/L提示胎儿肝成熟；淀粉酶值450u/L，提示胎儿唾液腺成熟；脂肪细胞出现率达20%提示胎儿皮肤成熟。（11）胎儿头皮血PH测定：正常在7.257.35之间，如在7.207.24，提示胎儿可能有轻度酸中毒，7.20则胎儿有严重酸中毒存在。（12）甲胎蛋白（AFP）测定 异常增高是胎儿患者有开放性神经管缺损的重要指标。二、护理诊断：1、知识缺乏：孕妇缺乏有关预防、监护高危妊娠的知识。2、焦虑/恐惧：与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关。3、自尊紊乱：与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关。4、功能障碍性悲伤：与现实的或预感到将会丧失胎儿有关。三、护理措施：1、心理护理：评估孕妇的心理状态，鼓励她诉说心里的不悦，评估孕妇的言语和行为。与孕妇讨论分析产生心理矛盾的直接或间接原因，指导正确的应对方式。采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧。鼓励和指导家人的参与和支持。提供有利于孕妇倾诉和休息的环境，避免不良刺激。各种检查和操作之前向孕妇解释提供指导，告知全过程及注意事项。2、增加营养。保证母婴的生理需要。与孕妇讨论食谱及烹饪方法，尊重其饮食嗜好，同时提出建议供选择。对妊娠合并糖尿病患者则要进行控制饮食的指导。嘱取左侧卧位休息；注意个人卫生。3、健康指导：按孕妇的高危因素给予相应的健康指导。提供相应的信息，嘱按时去医院产前检查，指导孕妇自我监测。4、做好病情观察：对高危孕妇做好观察记录。如孕妇的脉博、血压、活动耐受力，有无阴道流血、高血压、水肿、心力衰竭、腹痛、胎儿缺氧等症状和体征，及时报告医生并记录处理经过。产时严密观察胎心率及羊水的色、量、做好母儿监护。5、配合治疗：认真执行医嘱并配合处理。为