法洛氏四联症课件.pptx

法洛氏四联症的治疗与护理 1 医学交流课件 教学目标 2 医学交流课件 病情回顾 患者 王敏 女 19岁 住院号 201503555 住院时间 2015 1 27 2015 2 2诊断 先天性心脏病 法洛氏四联症 TOF 心力衰竭 心功能 级查体 T 36 8 P 98次 分 R 22次 分 BP 130 104mmHg 神志清楚 口唇及肢体末端紫绀 颈静脉怒张 肝经返流征 双肺呼吸音粗 可闻及干湿性啰音 心界两侧扩大 律齐 病史 患者17年前于省立医院明确诊断为 先天性心脏病 TOF 未行手术治疗 后因心衰反复住院 出院后不规则服药治疗 4天前因受凉后出现咳嗽咳白色黏痰 1小时前患者胸闷 气短突然加重 不能平卧 3 医学交流课件 病程 患者于1月27日23 30入院 患者症状较前好转 于2月2日出院 4 医学交流课件 定义 法洛四联症 TOF 是一种因Fallot首先描述而得名 又称发绀四联症 是联合的先天性心脏血管畸形 其基本病理为室间隔缺损 肺动脉狭窄 主动脉骑跨和右心室肥厚 法洛四联症在儿童发绀型心脏畸形中居首位 1888年由法国医生EtienneFallot详细描述了其病理特点及临床表现 因此而得名 1岁以后小儿最常见的发绀型先天性心脏病发病率 所有先心的10 5 医学交流课件 6 医学交流课件 病理解剖 室间隔缺损 基本畸形 室间隔漏斗部前移所致 通常很大 接近主动脉口致敬 位置甚高 恰于主动脉右冠瓣下方 主动脉骑跨 继发性 右心室流出道梗阻 是影响血液动力学变化的最主要因素 以右心室漏斗部 肺动脉狭窄最多见 TOF 右心室肥厚 是以上病理改变的结果 7 医学交流课件 图例 8 医学交流课件 病因 先天性心脏病是由基因与环境因素相互作用形成 9 医学交流课件 临床表现 其程度和出现的早晚与肺动脉狭窄程度有关血氧含量下降 活动耐力差 稍一活动如啼哭即出现气急 青紫加重 改善缺氧症状下肢屈曲 回右心血量减少下肢受压 体循环阻力增加 缺氧 指 趾端毛细血管扩张增生 局部软组织 骨组织增生肥大 指 趾端膨大 肺动脉漏斗部狭窄的基础上突然发生该处肌部痉挛 一时性肺动脉梗阻 缺氧加重诱因 情绪激动 贫血 感染等表现 阵发性呼吸困难 紫绀加重 严重者可昏厥 抽搐 甚至死亡年长儿常诉头痛 头昏 10 医学交流课件 11 医学交流课件 体格检查 生长发育迟缓心前区略隆起胸骨左缘2 3 4肋间可闻及 级粗糙喷射性收缩期杂音 右室流出道狭窄 P2减弱或消失发绀持续6个月以上可见杵状指 12 医学交流课件 实验室检查 血红蛋白增加 红细胞增加 血黏度增加 13 医学交流课件 辅助检查 1 X线肺动脉段凹陷心尖圆钝上翘 靴状心 侧支循环丰富者可见网状肺纹理 14 医学交流课件 辅助检查 2 ECG电轴右偏右心室肥厚 右室收缩期负荷加重 15 医学交流课件 辅助检查 3 超声心动图主动脉扩张 骑跨在室间隔上室间隔中断右室流出道狭窄或肺动脉狭窄右室壁增厚 内径增大可见湍流信号从右室到主动脉 16 医学交流课件 辅助检查 4 心导管检查及选择性右心室造影查看右心室流出道 肺动脉瓣 瓣环结构 肺动脉及其主要分支内径情况分析冠状动脉情况评估右向左分流 17 医学交流课件 并发症 18 医学交流课件 治疗 手术治疗内科治疗 19 医学交流课件 手术治疗 手术指征和手术时机 体循环血氧饱和度降至75 80 时必须手术干预 缺氧发作的出现通常认为是手术指征 首选一期根治手术 对于有症状的小婴儿或新生儿均可手术 对于无特殊手术指征时的病例 择期手术1 2岁 也可以在3 6个月完成 手术方法 1 姑息手术 其目的是增加肺部血流 消除和改善紫绀等症状 扩大肺血管床 促进肺血管发育 为根治术做准备 由于一期根治手术适应症的放宽 姑息手术目前仅用于肺动脉发育极差 以及伴有其他严重心内畸形不适合一期根治的患者 2 单纯TOF根治手术 TOF的根治术有三个主要步骤 闭合室间隔缺损 松解右室流出道梗阻 矫治合并的心内畸形 3 复杂TOF手术 1 肺动脉闭锁伴大主肺侧支动脉手术技术 2 法洛氏四联征伴肺动脉瓣缺如 3 法洛氏四联症瓣完全性房室间隔缺损 4 一侧肺动脉缺如 治疗效果 对于单纯的TOF矫治术的手术时机的把握 手术技术的掌握已渐成熟 即对有症状的应在新生儿和小婴儿时期进行根治手术 无症状者尽早手术 可择期1 2岁手术 婴幼儿手术经右心房经路代替右心室经路 在手术中尽量减少右心室的损伤 避免肺动脉瓣的返流 同时减少右心室术后持续的高压 如何提高复杂TOF的治疗效果是今后努力的方向 20 医学交流课件 内科治疗 及时控制呼吸道感染防治感染性心内膜炎 预防并发症 重症病例用 受体阻滞剂以减轻右心室流出道梗阻 预防缺氧发作 21 医学交流课件 护理 22 医学交流课件 护理 一般护理 经常饮水预防感染即使补液防止脱水和并发症 23 医学交流课件 护理 休息与体位 休息时可予半卧位 保持气道通畅 各项操作集中进行 减少外界不良刺激 吸氧 气促时予低流量持续改良鼻导管吸氧 改善缺氧 使SPO2维持在80 左右 情绪激动时适量提高氧流量 保持呼吸道通畅 及时清除口鼻咽分泌物 经常翻身拍背 必要时电动吸痰 吸痰时动作轻柔迅速 可适当提高氧流量 以免加重缺氧 饮食护理 少量多餐 咳嗽气促明显时暂禁食 以免呛咳 需多喂水 特别是在暑天 发热 吐泻等情况下要多补充水分 以免加重血液浓缩 必要时静脉补液 维持正常体温 衣被适宜 避免过多影响散热 注意体温变化 适时给予物理降温 体温过高者遵医嘱给予药物降温 注意降温效果及出汗情况 加强口腔护理 及时更衣 24 医学交流课件 护理 缺氧发作处理 胸膝位 吸氧 镇静 吗啡 解除漏斗部痉挛 普奈洛尔 纠正酸中毒5 碳酸氢钠静脉注 提高外周阻力 减少右向左分流 肾上腺素 25 医学交流课件 护理 病情观察 注意观察面色 青紫程度 心电监护仪及SPO2仪使用 密切监心率心律呼吸血压及SPO2变化 密切观察有无缺氧发作情况注意尿量变化 记录二十四小时进出量 注意动脉血气分析结果 观察有无神经系统阳性体征 观察体温变化 注意有无脑栓塞 脑脓肿 亚急性细菌性心内膜炎等并发症 用药护理 控制输液速度在5ml kg h左右 除扩容纠酸外 避免液体量过多过快 口服利尿药及心得安注意喂药时间准确并观察疗效 注意米力农 多巴胺泵注速度及注意事项 26 医学交流课件 护理 心理护理及健康宣教 多关注理解患者及家属心理状况 加以安抚 建立良好护患关系 向患者及家属介绍疾病知识及相关护理知识 各项检查及操作前做好解释 取得合作 告知家属如何观察病情变化 一旦发现异常应及时呼救 27 医学交流课件 知识普及和治疗进展 Phase1 Phase2 Phase3 与婴幼儿患者比 成人 患者有以下特点 由于长期缺氧 大多有高血红蛋白血症 血小板功能不良 代谢性酸中毒 肝肾功能不全 甚至有脑梗死病史 主动脉和肺动脉间有丰富的侧支循环血管 右心室心肌明显肥厚 右心室流出道严重狭窄 并有心内膜纤维化 因此 成人 手术并发症和手术风险均较高 相比其他组织来源的成体干细胞 心脏自身干细胞的心脏组织分化能力无疑更加令人信服 基于使用促红细胞生成素可以促进骨髓前体细胞向红细胞分化的事实 促进心脏前体细胞的分化 进而促进心脏自我修复潜力是