非发酵菌感染对策医学PPT.ppt

非发酵菌感染的临床应对 1 医学交流课件 常见的非发酵菌有哪些 非发酵菌 假单胞菌属 铜绿假单胞菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌属 产硷杆菌属 黄杆菌属 伯克霍尔德菌属 鲍蔓不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱佰克霍尔德菌 2 医学交流课件 非发酵菌的分离率逐年上升 非发酵菌占G 菌比例 1 1WangF etal IntJAntimicrobAgents2003 22 444 448 2王辉等 中华医学杂志2003 83 385 390 NPRS ICU分离的非发酵菌占G 菌的比例从1999年的41 上升至2001年的48 2 3 医学交流课件 连续8年度分离的最常见的革兰阴性菌 株数 菌株数 5541048134815421291167819492062 总菌株 4 医学交流课件 CHINET 05年 08年 数据回顾分析 08年啫麦芽的院内分离率为5 2 5 医学交流课件 2006年第一届卫生部中心监测网监测结果3150株革兰阴性杆菌分布 6 医学交流课件 1316株非发酵菌分布 7 医学交流课件 耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升 8 医学交流课件 2007年12家医院9644株非发酵菌耐药率 9 10 医学交流课件 11 医学交流课件 铜绿假单胞菌 12 医学交流课件 13 医学交流课件 14 医学交流课件 2007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率 15 医学交流课件 16 医学交流课件 2008年宿迁市人民医院44株铜绿假单胞菌耐药率 17 医学交流课件 18 医学交流课件 19 医学交流课件 铜绿假单胞菌耐药机制 产生B 内酰胺酶 ESBLsAmpC碳青霉烯酶 金属酶 外排泵高表达 MexAB OprM MexCD OprJ MexXY OprM MexEF OprN通透性下降 OprD2缺失生物被膜形成 20 医学交流课件 金属酶分类 按功能分成三个亚群 3a 3b和3c按氨基酸序列分成三组亚型 B1 B2和B3获得性金属酶属于B1亚型包括IMPVIMSPMGIM 1SIM 1AIM位于可转移的基因元件上 造成区域性传播 21 医学交流课件 IMP 7 IMP 18 IMP 11MP 6IMP 16 IMP 1 IMP 1IMP 4IMP 9 IMP 1IMP 6IMP 2IMP 10IMP 3IMP 11 IMP 1 IMP 7 IMP 4 IMP 1IMP 2IMP 5IMP 12IMP 13 IMP8 EpidemiologyofIMP typeMBLs 22 医学交流课件 耐药机制 外膜孔蛋白 OprD2 OprF major slowporin Opec Mr70KD OprD2 Mr45KD OprD2是以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体的特异性通道OprE Mr43KD 23 医学交流课件 耐药机制 外排泵 AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM ClinInfectDis2002 34 634 640 EffluxSystemPump MexB MexAB OprM 1993 MexCD OprJ 1996 MexEF OprN 1997 MexXY OprM 1999 MexJK OprM 2002 MexGHI OpmD 2002 24 医学交流课件 MexAB OprM 内酰胺类 氯霉素 四环素 氟喹诺酮类 新生霉素 大环内酯类 TMP和 一内酰胺酶抑制剂MexCD OprJ 氯霉素 大环内酯类 更生霉素 氟喹诺酮类 四环素和四代头孢MexEF OprN 氯霉素 氟喹诺酮类 TMPMexXY OprM 氨基糖苷类 红霉素和氟喹诺酮类MexJK OprM 环丙沙星 红霉素和四环素MexGHI OpmD 钒 可能与其它外排泵的补偿性过度表达对四环素 奈替米星 替卡西林 克拉维酸高耐药 外排泵作用底物 25 医学交流课件 耐药机制 生物膜 渗透限制生长速度的影响休眠菌 persisters 初始的细菌CFU呈对数级减少后 再增加抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作用 最终导致了被膜菌的高度耐药 26 医学交流课件 灾难 噩梦 多重耐药铜绿假单胞菌 multidrugresistantpseudomonasaeuruginosaMDR Pa 27 医学交流课件 MDR绿脓杆菌感染危险因素 28 医学交流课件 抗菌药物联合药敏 药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率 平均增加3 4 9 2 ClinInfectDis 2005 40 Suppl2 S89一S98 29 医学交流课件 体外试验b 内酰胺类联合其他药物评估 但差别不显著 DiagnMicrobiolInfectDis2002 44 35 41 gentamicin levofloxacin ciprofloxacin 对铜绿假单胞菌建议治疗方案 联合用药 30 医学交流课件 绿脓杆菌感染 治疗原则 首先区别定植和感染绿脓杆菌感染单药 联合治疗的争论还没有结束 缺乏严格的大规模 随机 对照临床实验下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区 先联合用药 等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物 权衡利弊 使用多粘菌素 31 医学交流课件 23例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染多粘菌素E治疗研究中细菌MIC90为2mg L MIC均 4mg L 对铜绿假单胞菌建议治疗方案 多粘菌素 ClinicalInfectiousDiseases2003 37 e154 60 32 医学交流课件 MDR PA播散的控制措施 限制或防止细菌产生耐药性的措施制订抗生素治疗指南医院中对某些抗生素的使用加以限制 发现耐药菌爆发流行时 限制如抗菌谱特别广的碳青霉烯类 容易导致耐药菌 产ESBLs株 产生者如第三代头孢菌素类 毒性较大者如氨基糖苷类等对轻 中度感染尽可能采用窄谱抗生素 严重感染患者经验治疗往往需用广谱抗生素抗生素联合治疗 对高危病原菌 如铜绿假单胞菌 感染者 其是粒细胞减低和血流感染患者缩短抗生素疗程 人工通气相关肺炎 VAP 低危患者应用抗生素8d已足够抗生素的轮换使用 ClinInfectDis 2006 43 Suppl2 S41 St21 33 医学交流课件 鲍曼不动杆菌 34 医学交流课件 仅定植48 血流感染11 肺炎29 外科切口感染6 其它6 Playfordetal ICAAC2003 致病性 多重耐药严重 碳青霉烯类是最后防线 35 医学交流课件 不动杆菌 Ab 耐药严重 机制复杂90年 2000年Ab对碳氢酶烯耐药率2 46 54 定植与感染常见病原菌HAP居院内感染首位 Ab是HAP常见致病菌是环境和手最常分离到G 杆菌 36 医学交流课件 不动杆菌在下呼吸道感染增多的原因 侵入性操作增多广谱抗生素 激素的使用不规范无菌操作 如吸痰不规范 器具消毒不严格医务人员洗手不规范机械通气治疗时管道未及时更换 消毒空气质量不合格 翁心华主编 现代感染病学 上海医科大学出版社1998 409 37 医学交流课件 AntibioticsNorthAmericaEuropeAustralasiaSouthernNorthernEastern N 606 N 496 N 497 N 1501 N 121 Ceftazidime38 575 416 568 024 8Cefotaxime 75 116 467 9 Cefepime29 661 513 854 7 Pip Taz30 468 813 361 518 2Meropenem13 217 93 026 53 3Imipenem7 425 02 830 74 1Ciprofloxacin41 283 019 574 318 1Gentamicin35 774 515 368 023 1 DatafromMYSTIC www mystic data org main htm 2007Jan26 MYSTIC数据 全球1997 2005鲍曼不动杆菌耐药性 38 医学交流课件 中国10家教学医院鲍曼不动杆菌的耐药性变迁 CMSS 39 医学交流课件 40 医学交流课件 2007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率 41 医学交流课件 42 医学交流课件 比较2008年鲍曼不动杆菌在全国及宿迁市人民医院常用抗生素耐药情况 43 医学交流课件 44 医学交流课件 不动杆菌正成为临床的巨大挑战 RelloJ Chest 1999May 115 5 1226 9 Richet H M etal EmergingInfectiousDiseases 2001 7 2 319 22 不动杆菌是 革兰氏阴性MRSA INSPEAR 将碳青霉烯类耐药不动杆菌的出现称为全球性标志性事件 呼吁正确的干预 InternationalNetworkfortheStudyandPreventionofEmergingAntimicrobialResistance 45 医学交流课件 不动杆菌感染可引起严重后果 不动杆菌感染不仅延长住院时间 增加费用 而且升高死亡率 WeingartenCM etal EvaluationofAcinetobacterbaumanniiinfectionandcolonization andtreatmentpatternsinanurbanteachinghospital Pharmacotherapy1999 19 1080 1085 46 医学交流课件 不动杆菌感染的病死率 ICHE 2004 25 819 824 RichetHM 2004 44thICAAC WashingtonDC 47 医学交流课件 指南推荐首选舒巴坦治疗耐药不动杆菌 对于不动杆菌而言 舒巴坦具有直接的抗菌活性 成年人医院获得性肺炎 呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南ATS2005年 AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed 2005 171 4 388 416 热病 桑福德抗微生物治疗指南 中国医药科技出版社 第35版 2005 P55 对高度耐药的鲍曼不动杆菌选择含舒巴坦的复合制剂 热病 桑福德抗微生物治疗指南 48 医学交流课件 舒普深和米诺环素联合可作为泛耐药不动杆菌的经验用药 石岩等 泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探 中国抗感染化疗杂志 2007 第一期 49 医学交流课件 碳青霉烯类耐药G 黏菌素是救命药 78例 前瞻研究感染类型 肺部感染78 2 泌尿道感染7 7 原发BSI11 5 脑膜炎2 6 Colistin平均日剂量5 5 1 1MU day range2 9MU day Colistin平均治疗时间9 3 3 8days range5 21days 成功60例 76 9 肾功能衰竭 7例 17thECCMID 2007 50 医学交流课件 5mg kg perday 2 4次 51 医学交流课件 针对PDR Ab 老药新用 粘菌素类 四环素衍生物新药新用 替加环素 Tigecycline 联合治疗 IMP AMK多西环素 粘菌素 52 医学交流课件 治疗现状 粘菌素类副作用大 可行性受限四环素衍生物 样本量小 需进一步研究 53 医学交流课件 TreatmentofMDRA baumanniiInVitroandInVivoStudy Onedrug colistin tigecycline Two drugcombinationImipenem polymyxinB tobramycin PolymyxinB colistin rifampinSulbactam Imipenem meropenem Rifampin imipenem tobramycinorcolistin Sulbactam azithromycin rifampin doxycycline ortrovafloxacin Three drugcombinationImipenem polymyxinB rifampinImipenem tobramycin rifampinImipenem rifampin colistin MonteroAetal JAntimicrobChemother2004 54 1085 91 ChoiJYetal ClinMicrobiolInfect2004 12 1089 1104 Giamarello BourboulisEJetal DiagnMicrobiolInfectDis2001 40 117 20 ApplemanMDetal AntimicrobAgentsChemother2000 44 1035 40 YoonJetal AntimicrobAgentsChemother2004 48 753 7 HsuehPRetal EmergInfectDis2002 8 827 32 54 医学交流课件 治疗个体化 急性起病 短疗程尽快清除致病菌 中位时间11d 长期住院 混合感染 更侧重于临床评价避免为获得细菌学的清除而长期用药 支持治疗很重要 营养 误吸 口腔护理 意识状态 55 医学交流课件 适宜疗程 疗效VS耐药 临床 微生物学 标记物 指导抗生素应用及停药时机 56 医学交流课件 嗜麦芽窄食单胞菌 57 医学交流课件 感染概况 50年的历史 pseudomonasmaltophilia Xanthomonasmaltophilia stenotrophomonasmaltophilia该菌属条件致病菌 广泛存在于土壤 污水 植物和人体肠道中 近年已成为医院感染的常见致病菌 分离率 58 医学交流课件 暴露于抗生素碳青霉烯类 广谱头孢菌素 氨基糖苷 喹诺酮 甲硝唑留置CVC粒细胞减少或细胞毒性药物的使用 化疗 长期住院入住大型ICU病房 12beds 机械通气或气管插管基础疾病血液系统肿瘤 尤其合并粒细胞减少肺损害 COPD 囊性纤维化 肺挫伤 严重免疫功能低下或长期激素治疗通过飞机转运至医院的患者 危险因素 EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 13 20 SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE 2003 24 90 99 Medicine Baltimore 2002 81 3 228 39 InfectControlHospEpidemiol 2003 24 269 274 59 医学交流课件 呼吸道感染原发性体质虚弱患者爆发性出血性肺炎 粒细胞减少症和血小板减少 院内感染VAP的死亡率40 65 囊性纤维化伴发的慢性感染副鼻窦炎菌血症发生率3 3 约为肺炎发生率的1 4 死亡率 14 69 归因死亡率12 5 41 尿路感染泌尿外科手术后心内膜炎静脉药瘾者人工心瓣膜手术死亡率高 39 感染种类 AnnHematol1997 74 155 161 SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE 2003 24 90 99 60 医学交流课件 皮肤软组织感染导管插入处烧伤创面中枢神经系统感染眼部感染骨关节感染脓毒性关节炎胃肠道感染慢性结肠炎 Crohn sdisease 感染种类 61 医学交流课件 临床最大的困难 呼吸道来源的感染 定植 寄植 缺乏确切的定义复合菌感染或定植文献报道嗜麦芽窄食单胞菌所产 内酰胺酶可在体外有助于铜绿假单胞菌生长缺乏典型的临床表现致病机制不明 低毒力 62 医学交流课件 肺炎的参考标准 嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液 BAL 若为复数菌感染 抗非嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗后 肺炎仍处于进展期适当的嗜麦芽窄食单胞菌抗菌治疗后 有临床和影象学的应答 EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 13 20 63 医学交流课件 64 医学交流课件 beta lactam类头孢菌素酶L2金属酶L1氨基糖苷类氨基钝化酶 修饰酶主动外排泵 喹诺酮类主动外排泵gyrA和ParCSMZ TMP整合子系统S四环素类主动外排泵 耐药机制 65 医学交流课件 lactamases头孢菌素酶L2属于2be类 BUSH标准 能水解氨曲南能被b lactamase抑制剂所抑制 金属酶 L1属于3类 BUSH标准 以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物 氨曲南除外 酶活性能被EDTA 巯基丙酸抑制 不被酶抑制剂所抑制 耐药机制 66 医学交流课件 312株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率 亚胺培南 美罗培南耐药率高 分别为97 6 90 对米诺环素 头孢哌酮 舒巴坦 环丙沙星 SMZCO 左氧氟沙星 的耐药率 22 耐药率 MEM CPS CIP TMP SMZ TCC AMK IMP CAZ TZP MNO LVX 07年GARS资料 67 医学交流课件 68