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X X X X医院 Lysholm膝关节评分标准（术前） 总分： 分姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 科室: 骨伤一病区 体重: Kg身高: M MBI: 住院号： 时间： 跛行： 无 5 轻及/或周期性 3 重及/或周期性 0 支撑： 不需要 5 手杖或拐 2 不能负重 0 交锁： 无交锁或别卡感 15 别卡感但无交锁 10 偶有交锁 6 经常交锁 2 体检时交锁 0 不稳定 无打软腿 25 运动或重劳动时偶现 20 运动或重劳动时常现（或不能参加） 15 日常生活偶见 10 日常生活常见 5 步步皆现 0 疼痛 无 25 重劳动偶有轻痛 20 重劳动明显痛 15 步行超过2km或走后明显痛 10 步行不足2km或走后明显痛 5 持续 0 肿胀 无 10 重劳动后 6 正常劳动后 2 持续 0 爬楼梯 无困难 10 略感吃力 6 跟步 2 不能 0 下蹲 无困难 5 略感困难 4 不能超过90度 2 不能下蹲 0 注：请您根据手术前情况填写，以上表格每题只能选择一项。手术情况姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 科室: 骨伤一病区 体重: Kg身高: M MBI: 住院号： 时间： 手术过程及术中所见:注：请您根据手术中情况如实填写。Lysholm膝关节评分标准（术后） 总分： 分姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 科室: 骨伤一病区 体重: Kg身高: M MBI: 住院号： 时间： 跛行： 无 5 轻及/或周期性 3 重及/或周期性 0 支撑： 不需要 5 手杖或拐 2 不能负重 0 交锁： 无交锁或别卡感 15 别卡感但无交锁 10 偶有交锁 6 经常交锁 2 体检时交锁 0 不稳定 无打软腿 25 运动或重劳动时偶现 20 运动或重劳动时常现（或不能参加） 15 日常生活偶见 10 日常生活常见 5 步步皆现 0 疼痛 无 25 重劳动偶有轻痛 20 重劳动明显痛 15 步行超过2km或走后明显痛 10 步行不足2km或走后明显痛 5 持续 0 肿胀 无 10 重劳动后 6 正常劳动后 2 持续 0 爬楼梯 无困难 10 略感吃力 6 跟步 2 不能 0 下蹲 无困难 5 略感困难
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