手术体位变化对机体影响及常见并发症的预防.ppt

中国中铁阜阳中心医院手术室2016年6月日 学习内容 手术体位概述手术体位对机体的影响手术体位与并发症预防正确安置手术体位 手术体位概述 手术体位是指术中患者的位式 由患者的卧姿 体位垫的使用 手术床的操作3部分组成 安置手术体位是手术室护士专业技术中最基本的技能之一 病人的体位由手术的部位决定 安置手术体位不仅要便于医生操作 同时还必须顺应重要的呼吸和循环功能 正确合理的手术体位是手术成功的重要因素 不当的手术体位可造成神经损伤 严重的可影响呼吸和循环 造成呼吸循环功能衰竭而致残 致死 手术体位对机体的影响 对呼吸的影响 重力作用机械干涉 直立位由于重力作用 肺底部血液分布增多 肺尖部肺泡的顺应性低于肺底部 此外腹腔脏器牵拉隔肌下移 肺功能余气量增加 仰卧时腹式呼吸相对减弱胸式呼吸增强 膈肌向头侧移位 近背侧的隔肌移位更明显 使下肺的通气量增加 正常人俯卧位时气体更容易分布到上侧肺泡而血液分布正好相反影响气体交换 手术体位对机体的影响 对循环的影响 麻醉 呼吸 心肌 血管代偿减弱 体位 静脉血液重新分布 手术体位对机体的影响 循环影响的意外 好发于以下病人血容量不足血管机能尚未完全恢复心肌明显劳损贫血虚弱 手术体位对机体的影响 对中枢神经系统影响 对外周神经系统的影响 体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压 WAP 和脑血管阻力改变 正常人具有自身调节能力 在体力改变时只要WAP能维持在60mmHg以上 脑血流可维持正常水平 研究表明 除仰卧位以外 其他任何体位都会使颅内压升高 尤其是头低30 并向左或向右转 仰卧头屈曲时 颅内压会显著增高 手术中外周神经损伤的五个主要原因是 牵拉 压迫 缺血 机体代谢功能紊乱以及外科手术损伤 研究表明 压力和压迫时间需要达到一定阈值才有可能导致神经损伤 并伴有临床症状 此外 代谢性疾病如糖尿病 营养性疾病如恶心贫血 酒精神经炎 动脉硬化 药物 重金属接触史等都是发生手术期间神经病变的常见原因 手术体位与并发症的预防 1 手术常见的并发症是什么 2 什么是术中压疮 3 术中压疮发生的机制 4 发生术中压疮的原因 手术常见的并发症 1 常见并发症 压疮2 意外伤害 坠床 意外烧伤 结膜炎 管道脱落 颈椎脱位等 术中压疮 是指在手术的特殊情况下 患者不能自主翻身 由手术体位导致身体局部组织受压 血液循环障碍 局部持续缺血 缺氧 营养不良而致的组织破损和坏死 术中压疮的临床特点 发生的时间 术后几小时 6天 1 3天常见 最初的症状 受压部位在术后1 2天内出现红斑 迅速转变为瘀斑 随着组织损伤的发展 可出现皮肤水泡或皮肤剥脱 典型的术中压疮 先有肌肉和皮下组织的损伤 随后累及真皮和表皮层 这些压疮好发于骨隆突处 术后1 5天才有明显表现 术中发生压疮的机制 缺血性损伤学说 1 组织受压变性 毛细血管血流阻断 外加压力大于外周血管内压力 局部缺血 皮肤受牵拉 阻断血流 2 皮肤摩擦和微小损害 外周血管血栓形成 局部缺血 研究发现 在70mmHg压力下 持续受压2h以上 组织不可逆损害 缺血2小时后产生的反应性充血常伴有动静脉出血 间隙水肿和血管内改变 形态学变化如同炎症早期的可逆性改变 缺血4小时后血液浓缩 血粘度增加 血栓形成而出现水肿 代谢障碍学说 再灌注损伤学细胞变形学说 毛细血管受压 完全或部分闭塞 血流灌注状态改变 氧和营养供应不足 水 大分子物质的动态平衡破坏 血浆胶体渗透压和组织液的流体静水压改变 细胞损伤 同时局部缺血 阻碍淋巴液和组织间液的流动 废物堆积 液体流向组织间隙 水肿 压疮 缺血再灌注产生的自由基 与细胞损伤乃至压疮的发生有关 研究表明 缺血后恢复氧供的肌肉 产生超氧阴离子 毛细血管损伤和中性粒细胞浸润 压疮病因研究局限于真皮层 强调血管和血流因素 但表皮层无血管分布又能适应无氧环境 无法用血管学说解释压疮的发生 Bouten等首先提出细胞变性 细胞损伤与压疮产生有关 术中发生压疮的机制 发生术中压疮的原因 基本因素 手术因素 研究表明 40岁以上患者压疮发病率高于40岁以下患者6 7倍 老年人运动及神经活力较低 感觉衰退 保护性反射迟钝 新陈代谢率低 皮肤松弛 干燥 缺乏弹性 组织萎缩变薄 易损性增加 年龄 营养摄入不足 蛋白质合成减少 负氮平衡 皮下脂肪减少 肌肉萎缩 受压处皮肤承受 外界的压力骨隆突处对皮肤的压力 营养状况 体温增高 耗氧增加 体温降低 末梢血循环障碍 组织缺血缺氧 体温 压力超过毛细血管平均压 血供减少或停止 组织坏死 压力超过毛细血管界面压 23 32mmHg 血管闭塞 组织缺血 仰卧位时 引起局部组织缺血缺氧的压力值枕部20 40mmHg脊柱30mmHg骶尾部40 60mmHg足跟30 45mmHg 物理力的联合作用 垂直压力 物理力的联合作用 摩擦力 剪切力 床单位不平整 拖 拉 扯 拽均可产生摩擦力 摩擦力去除保护性角化皮肤 增加皮肤对压疮的敏感性 剪切力产生于坐位或半坐位时 潮湿导致皮肤胶原或弹性衰弱 皮肤被浸渍 进而导致组织损伤 体重大于75Kg 局部压力增加 手术因素 手术体位手术时间麻醉因素血液灌注损伤应激情绪紧张其它 手术因素 手术体位手术体位决定了患者的受压部位 术后压疮多发生于骶尾部 以往观点认为俯卧位及侧卧位比仰卧位更易发生术中压疮 手术因素 手术时间压疮发生与手术时间呈正比Hoshowsky等人认为 大于2 5h是压疮的危险指数Schoomhoven等人认为 大于4h 每延长30min 压疮发生率增加33 手术因素 麻醉因素麻醉期间 55 患者发生低氧血症麻醉药物影响1 血管扩张 血流缓慢 失去正常的血液循环2 骨骼肌松弛 知觉消失 肌张力减弱 暂时丧失对不适的反应 手术因素 应激肾上腺素释放 胰岛素抵抗 糖代谢紊乱 内环境稳定性破坏情绪紧张肾上腺素分泌 糖皮质激素生成 蛋白质合成抑制 组织分解其它消毒液灼伤床垫的因素备皮的损伤移动患者时动作粗暴 仰卧位 侧卧位 俯卧位 截石位 甲状腺体位 五种常用手术体位 仰卧位 侧卧位 俯卧位 其他手术体位都在标准体位上演变而来 手术医生 手术室护士 麻醉医生 共同参与 根据生理 解剖知识 选择良好的体位附件 考虑病人舒适度 借鉴国外体位专家经验 安置标准手术体位的意义 1 在摆放体位时 标准体位更安全 可为正常手术提供保障 2 标准体位便于学习和接受 3 在安置相同体位时 标准体位更容易摆放 4 在变换体位时 标准体位能更快实现 手术体位摆放的原则 1 保证患者的舒适与安全2 顺应患者的呼吸与循环3 不过度牵拉肢体 防止神经 肌肉的损伤4 保护受压部位 防止体位不当所致的并发症5 妥善固定 防止术中移动 6 充分显露术野 便于手术操作7 保护患者的隐私和尊严 不过度暴露患者的身体8 体位摆放完成 变化 恢复时应进行复查 保证患者的安全 手术体位摆放的注意事项 执行体位摆放的原则体位摆放前再次查对手术部位 特别是左右侧手术手术之前对患者进行准确的评估麻醉后进行体位的摆放 摆放时麻醉医生应在场 并密切监测患者的生命体征手术体位由巡回护士和手术医生共同摆放体位摆放过程中不过度暴露患者 并注意保暖根据病情 对受压部位采取防压疮措施体位完成后应由术者证实其正确性 仰卧位 适用术式前胸 例如心外手术 腹部 骨盆 面部 颈部和口部 四肢 用物 头圈一个束腿带一个 仰卧位的摆放 手术台平置 患者仰卧于手术台上 头下枕一头圈 上肢用中单固定在体侧 掌面向内 膝上三 四寸左右 用束腿带约束膝关节 松紧度以平插入一掌为宜 仰卧位 易受损伤部位 枕部 肩胛骨 手臂 肘部 胸椎 腰区 骶骨和尾骨 足 侧卧位 适用术式 胸部 肺部 肾 臀部 用物准备 双层搁手架一个 卧位枕5个 四头带一个 束腿带一个 方巾2块 黑色束手带2个 侧卧位的摆放 患者健侧卧90 两手臂向前伸展于双层托手架上 腋下垫一腋垫 距腋窝约10cm 防止上臂受压损伤腋神经 束缚带固定双上肢 头下枕一25cm高的枕垫 避免下臂三角肌受压引起挤压综合征 约束带固定髋部 必要时加骨盆挡板 骨盆挡板与患者之间各置一小软垫 缓冲骨盆挡板对患者身体的压力 下侧下肢伸直 上侧下肢屈曲 有利于固定和放松腹部 两腿之间夹一大软垫 保护膝部骨隆突处 侧卧位 易受损部位 面部和耳部从属侧 从属肩 手臂 从属腋部 从属臀部 腿部 从属膝部 踝部 足部 俯卧位 适用术式背部和脊柱 小腿后侧 用物 膝关节软垫2个 束腿带1个U型枕1个卧位枕2个 俯卧位的摆放 开始处于仰卧位 麻醉诱导后 将患者翻转为俯卧位 即面部向下 头部安置在带垫的枕上 使头部与颈部成一直线 胸部放U形枕 以适应胸部运动 降低腹部压力 手臂前伸放在身体两侧 或放在带垫的手臂板上 膝关节处放软垫 用束缚带固定 踝部放软枕 为患者额部 眼睛 下颌 乳房 男性生殖器 膝部和胫部提供保护 俯卧位 俯卧位 易受损伤部位 前额 眼睛 耳朵和下颌 前肩 乳房 髂嵴 生殖器 膝部 胫部 脚背 脚趾 温馨提示 温馨提示 手术前认真评估病人全身情况 手术中仔细观察 及时处理 及时汇报 及时记录 病人骨隆突处衬软垫 以防压伤 在摩擦较大的部位 衬于棉垫 油纱以减小剪切力 特别注意年老体弱病人 摆放各种体位前应通知麻醉医生 以保护病人头部及各种管道 防止管道脱落 颈椎脱位等意外发生 体位安置完成后再次确认床单是否平整 清洁 干燥 病人身体与床面是否呈点状接触 防止病人局部受压导致压疮的发生 体位安置完成后检查病人身体间 身体与手术床 身体与金属物品等是否接触 防止意外灼伤发生 手术中注意保持病人皮肤干燥 防止消毒液 渗液 冲洗液 汗液等浸湿床单 避免压伤及意外烧伤 温馨提示 温馨提示 手术中头低位时尽可能垫高头部 以防止长时间头低位引起眼部并发症 手术中更换各种手术体位时