护理查房胆囊结石医学

护理查房 主要内容 病史简介 床号 38床姓名 张国英性别 女年龄 68岁诊断 胆囊结石办急性胆囊炎 病史简介 患者于2015 5 1114 10因上腹部不适数天而入院 入院时神清 精神可 腹软 压痛 患者于4 1因反复胸闷胸痛心悸2年余入住于心血管科 予以调脂 扩冠 改善微循环等对症处理 入院生命体征 T36 5 P78次 分R18次 分BP112 70mmHg 病史简介 影像学检查B超示 肝脏多发囊肿 胆囊炎 胆囊结石 左肾囊肿 心电图示 窦性心律 T波改变实验室检查血生化 血钾3 41mmol L 病史简介 5 1323 34患者主诉难以入睡 遵医嘱予以地西泮10mg肌注 后可安静入睡 5 14患者在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术术后安返病房 腹部切口无渗血 遵医嘱给予吸氧 心电监护 抗炎 补液等对症治疗 主要内容 解剖生理 胆囊位于腹部的右侧 肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁 胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 解剖生理 病因 胆道感染 胆汁瘀滞 细菌或寄生虫入侵胆道梗阻 结石 肿瘤代谢因素 主要与脂代谢有关胆囊功能异常 胆囊收缩功能减退 胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因 胆石类型 胆固醇结石 80 位于胆囊内 外观灰黄色 椭圆形 质硬 剖面呈放射状 X线不显影 胆色素结石 75 位于胆管 以胆红素为主 外观棕黑或棕红色 多为泥沙样 质软而脆 剖面呈层状 X线不显影 混合性结石 60 胆囊 40 胆管 由胆固醇 胆色素和钙盐等混合而成 因含钙盐较多 X线显影 阳性结石 临床表现 症状胆绞痛 脂餐诱发 睡眠时 阵发性 向肩背放射胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 嗳气感染中毒症状 T P WBC 寒战高热 中毒性休克继发性病变 Mirizzi综合征 胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸 临床表现 体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸 辅助检查 实验室检查 血常规示WBC NEU B超 首选CTMRI 治疗 非手术治疗禁食 胃肠减压输液 纠正水 电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K 解痉 止痛 应用抗菌素溶石或排石疗法 治疗 手术治疗 胆囊切除术 最佳选择 1 适应证 胆囊结石反复发作 有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处 可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩 胆囊无功能 长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊 胆囊已无功能 治疗 2 手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术 主要内容 术前护理诊断 护理诊断5 1114 10P1焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关5 1114 10P2有跌倒的危险 与年龄大有关5 1115 00P3知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关5 1210 00P4电解质紊乱 血钾3 41mmol L5 1323 34P5睡眠形态紊乱 与环境改变有关 I1多与病人沟通 有针对性的进行心理疏导I2介绍病区环境及床位医生及护士 消除对环境的陌生感I3帮助同病室患者之间建立良好的关系I4与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果 介绍成功案例 消除患者的紧张心理O5 1408 00患者焦虑心理减轻 能积极配合治疗护理 5 1114 10P1焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关 5 1114 10P2有跌倒的危险 与年龄大有关 I1床边放跌倒标识 加强安全宣教 告知家属陪护 I2晚间入睡后应拉起两侧床栏 I3加强交接班 多巡视 O5 1516 00患者未发生跌倒事件 5 1115 00P3知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 I1向患者及家属介绍疾病相关知识及注意事项I2认真解释患者及家属提出的问题 及时予以解答O5 159 00患者及家属对疾病和治疗有一定的了解 积极配合治疗 5 1210 00P4电解质紊乱 血钾3 41mmol L I1遵医嘱予以氯化钾注射液2gBID口服I2告知患者可进食含钾高的水果 如香蕉I3遵医嘱予以密切监测血钾值O未评价 5 1323 34P5睡眠形态紊乱 与环境改变有关 I1予以心理护理 加强环境介绍I2营造好的睡眠环境 保持情绪稳定I3护士操作时做到 四轻 O5 149 00患者入睡可 术后护理诊断 5 1412 35P1潜在并发症出血 胆瘘 胰瘘5 1412 35P2舒适的改变与切口疼痛有关5 1413 00P3自理能力下降与术后卧床 切口疼痛有关5 159 00P4知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识5 159 00P5焦虑与担心预后及住院费用高有关 5 1412 35P1潜在并发症 出血 胆瘘 胰瘘 I1加强病情观察 包括神志 生命体征 尿量 腹部体征I2加强腹部切口观察 I3及时查看各辅助检查 血常规 生化值 淀粉酶等I4加强营养支持I5及时倾听患者主诉O 5 1516 00患者暂未出现并发症 5 1412 35P2舒适的改变与切口疼痛有关 I1提供适宜的环境I2遵医嘱给予消炎治疗I3做好切口护理I4鼓励患者表达自己的想法 尽可能的满足患者合理需求O 5 1516 00患者伤口疼痛较前明显缓解 5 1413 00P3自理能力下降与术后卧床 切口疼痛有关 I1向患者讲解床头铃的使用方法 以便需求能及时得到满足I2按时巡视病房 及时发现患者的需求I3同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理 充分发挥病人的主观能动性O 5 1516 00病人可下床活动 5 159 00P4知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识 I1经常与病人交流 了解病人的真实感受 满足病人的需求I2根据病人掌握知识的程度 有针对性的介绍和手术相关的知识I3讲解各引流管引流的目的 及简单的护理注意事项I4讲解疾病的相关知识 消除因知识缺乏而导致的焦虑 O 5 1516 00患者了解术后注意事项 能主动配合治疗护理 5 159 00P5焦虑与担心预后及住院费用高有关 I1积极主动关心病人 鼓励病人表达内心感受12为病人提供有利于治疗及康复的信息 增强战胜疾病的信心I3尽量满足病人各种需要I4利用家属及社会各支持系统的力量O 5 1516 00病人焦虑情况减轻 健康教育