疑难血液病形态学及病例分析李顺义ppt课件

疑难血液病形态学及病例分析 河北医科大学第二医院李顺义 骨髓细胞形态学检查是血液病诊断的重要内容 常见血液病依靠形态学和细胞化学染色很容易进行诊断 但疑难血液病常需要骨髓病理活检 免疫表型 遗传学检验等协助诊断 有些特殊病例诊断比较困难 常由于形态学不典型而长期误诊 既影响了及时治疗 也会给患者造成一定经济负担 下面的这些病例 主要是贫血 白血病 淋巴瘤及其他相关的特殊病例 从细胞形态学角度考虑为血液病 结合有关检验 以及临床的特殊表现 最终确定了血液病病因本质 提示我们需要重视细胞形态学特征 同时又要注意患者的临床情况 才能对血液病作出正确的诊断 病例4病历资料 患者男性 75岁 因全身乏力 食欲减退3月余 加重20天 伴面色发黄1周而就诊 查血象WBC6 4 109 L HGB68g L PLT173 109 L NEU86 5 MCV114fl Ret2 39 血生化TBIL72 4 mol L DBIL6 2 mol L LDH1665U L VitB1266 46pg ml 查体 中度贫血貌 睑结膜苍白 全身皮肤巩膜轻度黄染 骨髓检查显示巨幼细胞性贫血 考虑到溶血存在 予激素治疗 并补充叶酸及维生素B12 患者症状有所好转 后反复发作性意识不清 转入神经科治疗 因脑干梗死及并发DIC死亡 诊断巨幼细胞性贫血 脑干梗死评析 患者老年男性 大细胞性贫血 考虑到病人长期偏食 且VitB12检测结果低 骨髓象检查支持 因此巨幼细胞性贫血诊断是明确的 该病例特殊之处在于其溶血的特点 一般认为巨幼细胞性贫血可有原位溶血的存在 所以常常伴随一定程度的溶血 但是该患者溶血的程度较高 经补充维生素B12 叶酸及铁剂治疗1周后 HGB及黄疸指数逐渐改善 但停药后再次出现HGB下降 黄疸指数升高 采用激素治疗后溶血改善明显 因此认为该患者是巨幼细胞性贫血合并有溶血表现 关键在于溶血原因的查找 主要是依靠临床及溶血试验鉴别 本例溶血原因考虑可能与患者入院前药物因素有关 病例8病历资料 患者男 28岁 主因发热 贫血而入院 查体 面色苍白 乏力 心肺阴性 肝脾未及 实验室检查 RBC2 9 1012 L HGB85g L WBC3 5 109 L PLT98 109 L Ret12 109 L 骨髓象 骨髓有核细胞增生活跃 粒系各期都有 以中晚期为主 幼红细胞明显减少 巨核细胞8只 血小板成堆可见 涂片尾端和边缘多见巨大原始细胞 该细胞胞体大 20 60 m 圆形或椭圆形 胞核大 染色质疏松呈网状 核仁1 2个 大而明显 胞质量少或丰富 深蓝色或灰蓝色 无颗粒或偶见嗜天青颗粒 有的巨大细胞似原红细胞 有的似组织细胞 图1 4 形态学诊断 急性造血功能停滞 诊断急性造血功能停滞评析 急性造血功能停滞 acutearrestofhemopoiesis 又称再生障碍危象 aplasticcrisis 急性自限性纯红细胞再生障碍性贫血 是由于多种原因所致的骨髓造血功能停滞 血中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少 骨髓中幼红细胞显著减少或消失 涂片尾部可见巨大原始细胞是其突出特点 文献报道 此种巨大细胞呈圆 椭圆或不规则形 小者有的18 22 m 大者有的34 46 m 核圆或椭圆形 染色质细点网状 紫红色 核仁巨大 胞质深蓝或灰蓝色 不透明 可有空泡 此病可在短期内恢复 本例骨髓中可见较多巨大原始细胞 可支持急性造血功能停滞的诊断 病例15病历资料 患者男 74岁 主诉乏力 纳差 浮肿二月余 查体 贫血貌 肝 脾 淋巴结未及 无出血症状 血象 Hb58g L MCV76fl MCH25pg MCHC270g L 白细胞1 7 109 L 中性粒细胞50 淋巴细胞35 单核细胞8 可见晚幼红细胞及病态粒细胞 血小板89 109 L 骨髓象 增生明显活跃 粒细胞38 5 原始 早幼细胞3 幼红细胞63 0 中晚幼红为主 粒红比例0 6 1 单核细胞8 巨核细胞1056只 片 涂片检查髓系3系细胞均呈病态造血 但以红 巨两系尤其显著 粒系病态细胞占24 幼红细胞病态细胞 类巨变 核碎裂 点彩 占46 病态巨核细胞 小 微小和多小核巨核细胞 占巨核细胞的58 CD41染色在涂片尾部见众多淋巴样巨核细胞 细胞外铁 内铁80 其中环形铁粒幼细胞 RS 23 NAP阳性21 积分35 骨髓印片细胞比涂片多 三系增生 巨核系和红系尤其明显 病态细胞显著 骨髓切片增生显著活跃 三系细胞均呈明显的异常象 原始细胞易见 早中期粒细胞多见 细胞成熟欠佳 巨核细胞多为异常的淋巴样和小核细胞 但未见明显的ALIP结构和巨核细胞错位性结构 贮存铁 易见RS 网状纤维染色弱阳性 诊断RCMD RS评析 RCMD RS是WHO分类中的MDS新类型 将FAB的RARS分为仅有单一贫血和红系病态造血的RARS和有多系血细胞减少和多系病态造血的RARS 即RCMD RS 前者为低危型 后者为高危型 WHO诊断标准 外周血 2系血细胞减少 原始细胞15 本例具有WHO分类中描述的形态学特征 但RCMD RS与其他MDS和MD MPD有着复杂的关系 需与以下类型作出鉴别诊断 1 RA 主要不同是RA为单系病态造血 且RS 15 2 RARS 虽有高百分比RS 但无多系病态造血 3 RAEB 可有高百分比RS和多系病态造血 但其原始细胞 5 当原始细胞明显增多时可以涵盖RS和多系病态造血的诊断意义 4 CMML 有病态造血和铁利用不良 但其外周血单核细胞增高 1 0 109 L 部分患者原始细胞明显增高 此外 在鉴别诊断中 如果 RCMD RS病例血小板 600 109 L和 或白细胞 13 109 L 则宜诊断为WHO分类的骨髓增生异常 骨髓增殖性疾病 MD MPD 有价值的评估性指标是血象和临床表现 骨髓有核细胞量 原始细胞量和形态 病态造血细胞 铁染色 病例18病历资料 患者女 55岁 确诊伴原始细胞增多难治性贫血 RAEB 10个月 近一周来自诉明显乏力和纳差 检查 血象 Hb93g L 白细胞23 0 109 L 原始细胞45 中性分叶粒细胞22 淋巴细胞18 单核细胞13 幼红细胞2 血小板112 109 L 骨髓有核细胞量一般 特征性所见为三系病态造血和原始细胞增加 原始细胞38 0 早幼粒细胞3 5 嗜碱粒细胞0 5 幼红细胞11 0 单核细胞5 0 全片巨核细胞176只 一半以上为多小核巨 小核巨和淋巴样巨核细胞 CD41染色微小巨核细胞阳性 分类100只粒细胞61 为少分叶 类巨变 少颗粒及其他病态细胞 有核红细胞中29 为类巨变 核碎裂和双核等异常 细胞化学和免疫化学染色 POX阳性56 SBB阳性78 NBE阳性36 CE阳性31 抗MPO阳性46 骨髓切片 原始细胞异常增生 呈结节状分布于造血主质 并易见小巨核细胞 诊断符合伴多系病态造血AML MDS转化 M4 化疗多个疗程后才获得缓解 2个月后又复发 10个月后死于肺部感染 诊断伴多系病态造血AML评析 伴多系病态造血AML是WHO分类的独立类型 由形态学定义 诊断标准为 1 外周血或骨髓中原始细胞 20 2 2系 一般都有巨核细胞 细胞病态造血 占各系细胞的50 以上 与典型AML比较 具有原始细胞偏低 病态细胞多 杂 化疗缓解率低和预后差的特点 多见于M5b M6 M4和M2类型 按有无MDS或骨髓增殖性疾病 MPD 病史分为 MDS 或MPD AML 有MDS或MPD病史6个月以上 和原发 无MDS或MPD病史 的多系病态造血AML 本例有MDS病史10个月 外周血和骨髓原始细胞全在20 以上 髓系病态造血明显 巨核细胞和粒系病态细胞各占该系细胞的一半以上 符合诊断条件 核小 多个 圆形和无丝相连的多小核巨核细胞是病态巨核细胞中最常见的细胞 典型的淋巴样巨核细胞虽较少见 但其评判髓系恶性增生的意义则大 本病需与以下疾病鉴别诊断 1 RAEB II 原始细胞或原 幼单核细胞1 109 L 原 幼单核细胞 20 3 aCML 原始细胞或原 幼单核细胞 20 4 MPD转化期或加速进展期 原始细胞或原 幼单核细胞 20 5 AML其他亚型 可见病态造血细胞 但不符合多系病态造血的诊断标准 本病常伴有第5 7号染色长臂异常 有条件应作染色体检查 予以进一步评估 病例23病历资料 患者男 47岁 纳差伴乏力半个月 检查 贫血貌 肝脾和浅表淋巴结未及肿大 血象 Hb62g L 红细胞2 17 1012 L MCV89 2fl MCH28 6pg MCHC320g L 白细胞6 0 109 L 幼红细胞34 幼粒细胞1 血小板52 109 L 骨髓有核红细胞异常增生 幼红细胞占有核细胞的88 5 包括原始红细胞15 0 早幼红细胞20 0 中幼红细胞33 0 晚幼红细胞20 5 易见双核和巨型多核幼红细胞 平均每4个视野可见1个由原 早幼红细胞组成的红系造血岛 粒系和巨核细胞造血显著受抑 原始粒细胞0 5 非红系分类为9 0 细胞化学和免疫化学染色PAS幼红细胞阳性 抗MPO和CD41染色阴性 骨髓印片 有核红细胞显著增生 早期阶段细胞为主 多以岛性造血的大簇状分布 骨髓切片 红系增生极度活跃 各阶段细胞可见 早期幼红细胞为主 并呈弥漫性塞实性浸润 可见多核异常幼红细胞 流式免疫表型阳性率 20 标记有抗血型糖蛋白 GPA 62 44 CD7158 86 CD4531 09 CD3826 34 CD721 86 CD228 09 其他各系列单抗标记阳性率大多在10 以下 诊断符合为急性红血病 WHO分类的M6b 诊断急性红血病 AML M6b 评析 WHO将FAB的急性红血白病 M6 分为M6a 将急性红血病或真性幼红细胞白血病分为M6b M6b为罕见AML 细胞形态学标准为幼红细胞 80 有核细胞分类 ANC 原始细胞 20 非红系细胞分类 NEC 本例骨髓幼红细胞 80 抗血型糖蛋白标记阳性率高 符合M6b M6b需与巨幼细胞性贫血鉴别 后者骨髓幼红细胞常在40 69 区间 原红细胞和早幼红细胞常 15 20 除了红系细胞巨变外 几乎都伴有晚幼和杆状核粒细胞的典型巨变 血清叶酸和维生素B12缺乏也有助于鉴别 在M6中 易见多核 畸形核和巨型多核幼红细胞 且易见PAS染色阳性反应 与巨幼细胞性贫血不同 病例30病历资料 患者男 40岁 2年前因疑脾功能亢进行脾切除术 近2月来右上腹不适 持续性加重 腋下 腹股沟触及肿大淋巴结 淋巴结活检确诊弥散性大B细胞淋巴瘤 血常规和骨髓常规未发现异常 治疗4个月后突发多量胸 腹水和不适 白细胞23 4 109 L 原 幼淋巴细胞7 Hb122g L 血小板86 109 L 骨髓原 幼淋巴细胞49 0 胞质量较丰富 嗜碱性 无颗粒 骨髓印片示原 幼淋巴细胞大簇状浸润 骨髓切片示幼稚淋巴细胞弥漫性浸润伴有局部纤维组织增生 诊断符合大B细胞淋巴瘤骨髓浸润 淋巴瘤细胞性白血病 胸水细胞学检查可见多量淋巴瘤细胞 诊断淋巴瘤细胞性白血病评析 本例是非霍奇金淋巴瘤 NHL 在病程进展中瘤细胞大量扩散至骨髓和外周血的一个终末病期 白血病期 表现为白细胞增高 可见数量不等的淋巴瘤细胞 骨髓有核细胞增生活跃 淋巴瘤细胞占有核细胞的25 以上 淋巴瘤中 原始细胞型和成熟的小细胞型淋巴瘤均易在疾病早期侵犯骨髓 且在骨髓中浸润的淋巴瘤细胞比例常高 表现为较典型的白血性改变 其诊断的前提是淋巴结活检为淋巴瘤 且无血液和骨髓细胞形态学异常 尔后进展 通常经3个月病史 为白血病象者 成熟的小细胞型淋巴瘤白血病主要依据外周血改变 而原 幼细胞型淋巴瘤白血病最重要的诊断依据是外周血或骨髓原 幼淋巴瘤细胞 25 WHO 2001 将原始淋巴细胞肿瘤分为原始淋巴细胞白血病 即ALL 和原始淋巴细胞淋巴瘤 诊断的基本标准是 当疾病过程被界定为大瘤块浸润 无或轻度血液和骨髓累及 原始淋巴细胞 25 时 诊断为淋巴瘤 有广泛骨髓或血液累及 原始淋巴细胞 25 者 诊断为ALL 包括淋巴瘤细胞性白血病 但这一划分可有例外 病例48病历资料 患者男 30岁 因发热40天 血便9天入院 查体 体温39 8 C 心率98次 min 血压115 45mmHg 神智清 精神差 贫血面容 皮肤无黄染 皮疹及出血点 浅表淋巴结无肿大 腹软 肝脾未及 做骨髓穿刺涂片检查及骨髓细菌培养 骨髓象显示有核细胞增生明显活跃 各系比例大致正常 可见多数马尔尼菲青霉菌孢子 成圆形或椭圆形 表面光滑 两端钝圆 有横壁 有的被组织细胞和粒细胞吞噬 血涂片中亦可检出 见图1 4 骨髓培养 25 C培养形成典型帚状枝菌丝及孢子链 临床治疗无效 最终死于真菌性败血症 多器官功能衰竭 诊断马尔尼菲青霉菌感染评析 马尔尼菲青霉菌为条件致病菌 侵入人体的通道最可能是肺 可以在单核吞噬细胞中繁殖蔓延 造成全身多器官功能损害 病情多极为严重 马尔尼菲青霉菌的诊断除根据临床上有感染中毒症状 白细胞增高 多器官病变 皮肤及多器官脓疡外 尚依靠病理检查及分离培养 但因其临床表现复杂 且无特异性 容易漏诊 误诊 因马尔尼菲青霉菌病是深部感染 检材不易取得 这是早期诊断难和常误诊的原因之一 较好和较易取的检材是浅表淋巴结活检和骨髓穿刺 但需与组织胞浆菌鉴别 本病例血涂片中可以找到马尔尼菲青霉菌 对不明原因发热的病人血涂片 骨髓片应耐心细致寻找并初步鉴别病原菌 以免延误病情 在形态学上需与组织胞浆菌 黑热病杜利小体等鉴别 马尔尼菲青霉菌大小不一 类圆形 长圆形或腊肠状 有1 2个紫红色小核 胞质淡蓝色 繁殖中的菌体多为双核 分别位于菌体两侧 中间可见一浅染的横膈膜 而组织胞浆菌内容物不着色 无腊肠状细胞 无横隔 黑热病杜利小体经瑞 姬染液染色后原虫胞质呈淡蓝色至灰蓝色 内有一个圆形或椭圆形的核 呈红色或浅紫红色 约占整个胞体的1 3 1 2 此外 核旁可见1个小而深染的动基体 染为深紫黑色 圆形 椭圆形或短杆状 左上利士曼原虫右上组织胞浆菌左下马尔尼菲菌 左上利士曼原虫右上组织胞浆菌左下马尔尼菲菌 下图黑热病骨髓涂片 示巨噬细胞中的杜利小体 大小较一致 虫体内见细胞核及深染的动基体 1000 下图组织胞浆菌病骨髓涂片 巨噬细胞中的组织胞浆菌 大小较一致 菌体呈卵圆形 核呈圆形或半圆形 1000 下图马尔尼菲青霉菌病骨髓涂片 示巨噬细胞中的马尔尼菲青霉菌 分裂繁殖 有的可见横膈膜 有的呈腊肠状结构 1000 病例52病历资料 患儿男 9个月 因间断发热 皮疹50天 咳嗽20天入院 查体 面色苍白 躯干部皮肤可见大量大小不等的红色斑丘疹 触之有毛刺感 腋窝 腹股沟处可触及数个0 3 0 3cm的淋巴结 双耳流黄色分泌物 双肺可闻及哮鸣音及小水泡音 肝肋下5cm 脾肋下10cm 血常规 RBC2 63 1012 L HGB87g L WBC5 6 109 L N0 32 L0 57 M0 11 PLT70 109 L 骨髓象提示朗格罕细胞增多 图1 3 过氧化物酸酶 POX 染色及苏丹黑B SBB 染色阴性 非特异性酯酶 NSE 染色弱阳性 图4 6 皮肤印片显示少量组织细胞 诊断朗格汉斯细胞组织细胞增生症 经治疗症状有改善 自动出院 诊断郎格汉斯细胞组织细胞增生症评析 近年WHO推出了一个新的造血和淋巴组织肿瘤分型方案 该分型力求反映疾病的本质 已成为国际上一种新的分型诊断标准 新方案将组织细胞和树突细胞单独列出 树突细胞