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扬州市基本医疗保险参保人员长期居住外地就医申请表 编号:参保人员单 位参保人员单位代码参保人员社会保险号参保人员姓 名公民身份证 号人员类别驻外详细地址邮 政编 码 联系电话驻外地指定医院医 院 名 称医 院 等 级(三级)(二级)(一级)驻外原因居 住 地医疗保险部门意见(盖章) 年 月 日用人单位意见 年 月 日社保中心审批意见 年 月 日注:1、此表一式三份由单位填写,单位、申请人、社保中心各一份。2、凭此表及“指定医院”的病历、处方、住院结算清单、有效票据、出院记录和IC卡在每月110日到社保中心报销医疗费。D$iI-oN3tT9zYeE&kJ+pP5vUaA#gF*lL1rQ6wWcB!hH)nM2sS8xXdD%jI-oO4tT9zZfE&kK0pP5vVaA#gG(lL1rR6wWcC$hH)nN2sS8yYdD%jJ-oO4uU9zZfF&kK0qQ5vVbB#gG(mM1rR7xWcC$iH)nN3tS8yYeD%jJ+pO4uUazZfF*lK0qQ6vVbB!hG(mM2rR7xXdC$iI-nN3tT9yYeE&jJ+pP5uUaA#fF*lL0qQ6wWbB!hH(mM2sS7xXdD$iI-oO3tT9zYeE&kK+pP5vUaA#gG*lL1rQ6wWcC!hH)nM2sS8yXdD%jI-oO4tT9zZfE&kK0pP5vVbA#gG(lL1rR7wWcC$hH)nN3sS8yYdD%jJ+oO4uU9zZfF*kK0qQ5vVbB!gG(mM1rR7xWcC$iI)nN3tS8yYeE%jJ+pO4uUaAZfF*lK0qQ6wVbB!hG(mM2sR7xXdC$iI-oN3tT9yYeE&kJ+pP5uUaA#fF*lL1qQ6wWbB!hH)mM2sS7xXdD%iI-oO3tT9zZeE&kK+pP5vVaA#gG*lL1rR6wWcC!hH)nN2sS8yXdD%jI-oO4uT9zZfE&kK0qP5vVbA#gG(mL1rR7wWcC$iH)nN3sS8yYeD%jJ+oO4uUazZfF*kK0qQ6vVbB!gG(mM1rR7xXcC$iI)nN3tT8yYeE%jJ+pP4uUaAZfF*lL0qQ6wVbB!hH(mM2sR7xXdD$iI-oN3tT9yYeE&kJ+pP5uUaA#gF*lL1qQ6wWcB!hH)mM2sS8xXdD%iI-oO4tT9zZeE&kN3tS8yYeD%jJ+pO4uUazZfF*lK0qQ6vVbB!hG(mM2rR7xXdC$iI-nN3tT8yYeE&jJ+pP4uUaA#fF*lL0qQ6wWbB!hH(mM2sS7xXdD$iI-oO3tT9zYeE&kK+pP5vUaA#gG*lL1rQ6wWcB!hH)nM2sS8xXdD%jI-oO4tT9zZfE&kK0pP5vVbA#gG(lL1rR7wWcC$hH)nN3sS8yYdD%jJ+oO4uU9zZfF&kK0qQ5vVbB#gG(mM1rR7xWcC$iI)nN3tS8yYeE%jJ+pO4uUaAZfF*lK0qQ6wVbB!hG(mM2sR7xXdC$iI-nN3tT9yYeE&jJ+pP5uUaA#fF*lL1qQ6wWbB!hH)mM2sS7xXdD%iI-oO3tT9zZeE&kK+pP5vUaA#gG*lL1rQ6wWcC!hH)nM2sS8yXdD%jI-oO4uT9zZfE&kK0qP5vVbA#gG(mL1rR7wWcC$iH)nN3sS8yYdD%jJ+oO4uU9zZfF*kK0qQ5vVbB!gG(mM1rR7xXcC$iI)nN3tT8yYeE%jJ+pP4uUaAZfF*lL0qQ6wVbB!hG(mM2sR7xXdC$iI-oN3tT9yYeE&kJ+pP5uUaA#gF*lL1qQ6wWcB!hH)mM2sS8xXdD%iI-oO4tT9zZeE&kK+pP5vVaA#gG*lL1rR6wWcC!hH)nN2sS8yXdD%jJ-oO4uT9zZfF&kK0qP5vVbB#gG(mL1rR7xWcC$iH)nN3sS8yYeD%jJ+oO4uUazZfF*kK0qQ6vVbB!gG(mM2rR7xXcC$iI-nN3tT8yYeE&nM2sS8xXdD%jI-oO4tT9zZfE&kK0pP5vVbA#gG(lL1rR6wWcC$hH)nN2sS8yYdD%jJ-oO4uU9zZfF&kK0qQ5vVbB#gG(mM1rR7xWcC$iI)nN3tS8yYeE%jJ+pO4uUazZfF*lK0qQ6vVbB!hG(mM2rR7xXdC$iI-nN3tT9yYeE&jJ+pP5uUaA#fF*lL1qQ6wWbB!hH)mM2sS7xXdD$iI-oO3tT9zYeE&kK+pP5vUaA#gG*lL1rQ6wWcC!hH)nM2sS8yXdD%jI-oO4uT9zZfE&kK0qP5vVbA#gG(lL1rR7wWcC$hH)nN3sS8yYdD%jJ+oO4uU9zZfF*kK0qQ5vVbB!gG(mM1rR7xXcC$iI)nN3tT8yYeE%jJ+pO4uUaAZfF*lK0qQ6wVbB!hG(mM2sR7xXdC$iI-oN3tT9yYeE&kJ+pP5uUaA#gF*lL1qQ6wWcB!hH)mM2sS7xXdD%iI-oO3tT9zZeE&kK+pP5vVaA#gG*lL1rR6wWcC!hH)nN2sS8yXdD%jJ-oO4uT9zZfF&kK0qP5vVbA#gG(mL1rR7wWcC$iH)nN3sS8yYeD%jJ+oO4uUazZfF*kK0qQ6vVbB!gG(mM2rR7xXcC$iI)nN3tT8yYeE%jJ+pP4uUaAZfF*lL0qQ6wVbB!hH(mM2sR7xXdD$iI-oN3tT9zYeE&kJ+pP5vUaA#gF*lL1qQ6wWcB!hH)mM2sSbB#gG(mM1rR7xWcC$iH)nN3tS8yYeD%jJ+pO4uUazZfF*lK0qQ6vVbB!hG(mM2rR7xXdC$iI-nN3tT9yYeE&jJ+pP5uUaA#fF*lL0qQ6wWbB!hH(mM2sS7xXdD$iI-oO3tT9zYeE&kK+pP5vUaA#gG*lL1rQ6wWcC!hH)nM2sS8yXdD%jI-oO4tT9zZfE&kK0pP5vVbA#gG(lL1rR7wWcC$hH)nN3sS8yYdD%jJ+oO4uU9zZfF*kK0qQ5vVbB#gG(mM1rR7xWcC$iI)nN3tS8yYeE%jJ+pO4uUaAZfF*lK0qQ6wVbB!hG(mM2sR7xXdC$iI-oN3tT9yYeE&jJ+pP5uUaA#fF*lL1qQ6wWbB!hH)mM2sS7xXdD%iI-oO3tT9zZeE&kK+pP5vVaA#gG*lL1rR6wWcC!hH)nM2sS8yXdD%jI-oO4uT9zZfE&kK0qP5vVbA#gG(mL1rR7wWcC$iH)nN3sS8yYeD%jJ+oO4uUazZfF*kK0qQ5vVbB!gG(mM1rR7xXcC$iI)nN3tT8yYeE%jJ+pP4uUaAZfF*lL0qQ6wZeE&kK0pP5vVaA#gG(lL1rR6wWcC$hH)nN2sS8yYdD%jJ-oO4uU9zZfF&kK0qP5vVbB#gG(mL1rR7xWcC$iH)nN3tS8yYeD%jJ+pO4uUazZfF*lK0qQ6vVbB!hG(mM2rR7xXcC$iI-nN3tT8yYeE&jJ+pP4uUaA#fF*lL0qQ6wWbB!hH(mM2sS7xXdD$iI-oO3tT9zYeE&kK+pP5vUaA#gF*lL1rQ6wWcB!hH)nM2sS8xXdD%jI-oO4tT9zZfE&kK0pP5vVbA#gG(lL1rR7wWcC$hH)nN3sS8yYdD%jJ-oO4uU9zZfF&kK0qQ5vVbB#gG(mM1rR7xWcC$iI1qQ6wWbB!hH)mM2sS7xXdD%iI-oO3tT9zZeE&kK+pP5vVaA#gG*lL1rR6wWcC!hH)nN2sS8yXdD%jI-oO4uT9zZfE&kK0qP5vVbA#gG(mL1rR7wWcC$iH)nN3sS8yYeD%jJ+oO4uUazZfF*kK0qQ5vVbB!gG(mM1rR7xXcC$iI)nN3tT8yYeE%jJ+pP4uUaAZfF*lL0qQ6wVbB!hH(mM2sR7xXdD$iI-oN3tT9yYeE&kJ+pP5uUaA#gF*lL1qQ6wWcB!hH)mM2sS8xXdD%iI-oO4tT9zZeE&kK0pP5vVaA#gG(lL4uUazZfF*lK0qQ6vVbB!hG(mM2rR7xXdC$iI-nN3tT8yYeE&jJ+pP4uUaA#fF*lL0qQ6wWbB!hH(mM2sS7xXdD$iI-oO3tT9zYeE&kK+pP5vUaA#gG*lL1rQ6wWcB!hH)nM2sS8xXdD%jI-oO4tT9zZfE&kK0pP5vVbA#gG(lL1rR7wWcC$hH)nN3sS8yYdD%jJ+oO4uU9zZfF&kK0qQ5vVbB#gG(mM1rR7xWcC$iI)nN3tS8yYeE%jJ+pO4uUaAZfF*lK0qQ6wVbB!hG(mM2rR7xXdC$iI-nN3tT9y!hH)nN2sS8yXdD%jI-oO4uT9zZfE&kK0qP5vVbA#gG(mL1rR7wWcC$iH)nN3sS8yYeD%jJ+oO4uUazZfF*kK0qQ6vVbB!gG(mM1rR7xXcC$iI)nN3tT8yYeE%jJ+pP4uUaAZfF*lL0qQ6wVbB!hH(mM2sR7xXdD$iI-oN3tT9zYeE&kJ+pP5uUaA#gF*lL1qQ6wWcB!hH)mM2sS8xXdD%iI-oO4tT9zZeE&kK0pP5vVaA#gG(lL1rR6wWcC$hH)nN2sS8yXdD%jJ-oO4uT9zZfF&kK0qP5vVbB#gG(mL1rR7xWcC$iH)nN3tS8yYeD%jJ+pO4uUazZfF*kK0qQ6vVbB!gG(mM2rR7xXcC$iI-nN3tT8yYeE&jJ+pP4uUaA#fF*lL0qQ6wWbB!hH(mM2sS7xXdD$iI-oN3tT9zYeE&kJ+pP5vUaA#gF*lL1rQ6wWcB!hH)nM2sS8xXdD%jI-oO4tT9zZfE&kK0pP5vVbA#gJ+pO4uUaAZfF*lK0qQ6wVbB!hG(mM2sR7xXdC$iI-nN3tT9yYeE&jJ+pP5uUaA#fF*lL1qQ6wWbB!hH)mM2sS7xXdD%iI-oO3tT9zZeE&kK+pP5vVaA#gG*lL1rQ6wWcC!hH)nM2sS8yXdD%jI-oO4uT9zZfE&kK0qP5vVbA#gG(mL1rR7wWcC$iH)nN3sS8yYeD%jJ+oO4uU9zZfF*kK0qQ5vVbB!gG(mM1rR7A#gF*lL1qQ6wWcB!hH)mM2sS8xXdD%iI-oO4tT9zZeE&kK0pP5vVaA#gG(lL1rR6wWcC$hH)nN2sS8yXdD%jJ-oO4uT9zZfF&kK0qP5vVbB#gG(mL1rR7xWcC$iH)nN3tS8yYeD%jJ+pO4uUazZfF*lK0qQ6vVbB!gG(mM2rR7xXcC$iI-nN3tT8yYeE&jJ+pP4uUaA#fF*lL0qQ6wWbB!hH(mM2vVbA#gG(lL1rR7wWcC$hH)nN3sS8yYdD%jJ+oO4uU9zZfF&kK0qQ5vVbB#gG(mM1rR7xWc

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