产科诊治四：双胎妊娠的治疗方案及处理原则.doc

学习资料收集于网络，仅供参考产科诊治四：双胎妊娠的治疗方案及处理原则概述一次妊娠同时有两个或者两个以上胎儿称多胎妊娠。随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。本节主要讨论双胎妊娠，双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。临床表现1.妊娠期：双胎妊娠恶心、呕吐等早孕反应重，中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。易并发缺铁性贫血、妊高征、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破、早产等。胎儿易发生双胎输血综合征，胎儿畸形、FGR等。2.分娩期：产程延长、胎位异常、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、双胎胎头交锁及胎头嵌顿、产后出血及产褥感染。诊断要点1.病史多胎妊娠家族史，生殖铺助生育技术受孕。2.临床表现腹部增大明显大于实际孕周大小的单胎妊娠。3产科检查子宫明显大于相同孕周的单胎妊娠，羊水较多。可触及两个胎头和多个肢体，不同部位可闻及不同频率的胎心音。4.辅助检查4.1 B型超声 妊娠8周即可见两个妊娠囊、并可分辨胎囊之间的隔膜，初步区别单卵或双卵双胎。可见两个或以上胎头光环。妊娠早、中期（妊娠 614周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像。如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心。4.2 多普勒胎心仪可闻及不同频率的胎心音。5.绒毛膜性判断双胎的预后取决于绒毛膜性，而并非合子性。单绒毛膜性双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、双胎动 脉 反 向 灌 注 序 列 征 （ twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫内，对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。因此，早期诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6 倍，在妊娠24周前发生流产的风险是后者的9.18 倍，在妊娠 69 周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性，如宫腔内为两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性大。妊娠 1014 周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征，而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“”征）。妊娠中期“双胎峰”或“T”征不容易判断，只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。如为2个胎盘或性别不同，则为双绒毛膜双胎；如2个胎儿共用一个胎盘，性别相同，缺乏妊娠早期超声检查资料，绒毛膜性判定会很困难。以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性，但准确性不佳。如绒毛膜性诊断不清，建议按单绒毛膜双胎处理。治疗方案及原则1.妊娠期处理及监护1.1 补充足够营养进食高热卡、高蛋白质、高维生素以及必须脂肪酸的食物，注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。1.2 防治早产 是双胎产前监护的重点。双胎孕妇应增加休息时间，减少活动量。产兆若发生在34周以前，应给予宫缩抑制剂。一旦出现宫缩或阴道流水，应住院治疗。双胎妊娠的糖皮质激素促胎肺成熟方案与单胎妊娠相同。孕期经阴道超声宫颈长度测定可预测早产的发生。妊娠 1824 周双胎妊娠子宫颈长度25 mm 是预测早产的最理想指标，因此，需在妊娠1824 周行超声结构筛查的同时测量子宫颈长度。1.3 及时防治妊娠期并发症妊娠期应注意血压计尿蛋白变化，发现妊娠期高血压疾病及时治疗。妊娠期间，应注意孕妇瘙痒主诉，动态观察血胆酸及肝功能变化，发现妊娠期肝内胆汁淤积症应及早治疗。1.4 监护胎儿生长发育情况及胎位变化对于双绒毛膜性双胎，定期（每4周一次）超声监测胎儿生长情况。对于单绒毛膜性双胎，应该每2周超声监测胎儿生长发育以及早期发现TTTS或SFGR。超声发现双胎胎位异常，一般不予纠正。妊娠晚期确定胎位对于选择分娩方式有帮助。1.5 双胎妊娠的产前筛查及产前诊断妊娠 1113 周+6天超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度（nuchaltranslucency，NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形，建议在妊娠 1824 周进行超声双胎结构筛查。双胎容易因胎儿体位的关系影响结构筛查质量，有条件的医院可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查，对于双绒毛膜双胎妊娠，妊娠 1113 周 +6 双胎NT 检测并结合胎儿鼻骨、静脉导管、三尖瓣反流情况，对唐氏综合征的检出率可达80%，与单胎妊娠的筛查结果相似。对于单绒毛膜双胎，应按 1 个胎儿的唐氏综合征发生风险计算（使用头臀长最大值和 NT 的平均值）。对于双绒毛膜双胎，因多数为双卵双胎，则应独立计算各个胎儿的唐氏综合征发生概率，不推荐单独使用血清学指标进行双胎的非整倍体筛查。建议在妊娠 1824 周，最晚不要超过 26 周对双胎妊娠进行超声结构筛查。双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理。建议在妊娠中期每月至少进行 1 次产前检查。由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率高于单胎妊娠，建议在妊娠晚期适当增加产前检查次数。至少每月进行 1 次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测。建议妊娠晚期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异，并准确评估胎儿宫内健康状况。双胎妊娠的妊娠期热量、蛋白质、微量元素和维生素的需求量增加，缺铁性贫血较为常见。2.单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理 如果确诊为TTTS、严重的SFGR或者单绒毛膜双胎一胎合并畸形或TRAPS，均建议去具备产前诊断资质的医院进一步治疗。3.终止妊娠指征 （1）单绒毛膜双胎出现严重的特殊并发症，如TTTS或SFGR，为防止一胎死亡对另一胎儿产生影响；（2）母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫，不能继续妊娠时。（3）预产期已到但尚未临产，胎盘功能减退者。4.终止妊娠时机双绒毛膜双胎分娩孕周可在38-39周左右。如果不合并并发症，单绒毛性双胎的分娩孕周一般为35-37周，一般不超过37周。严重SFGR和TTTS围产儿发病率和死亡率均增高，在严密监护下可期待至3234周分娩。单绒毛膜单羊膜囊双胎发生脐带缠绕打结的概率较高，分娩孕周亦为3234周。5.产程中的处理 多数双胎能经阴道分娩。产程中应注意：（1）单绒毛膜双胎孕妇的分娩方式需综合患者意愿、胎儿宫内情况、NICU实力等制定个体化方案。（2）双胎妊娠均为头位时可经阴道分娩，如果第一个胎儿头先露，第二个胎儿为非头位，接产者需拥有娴熟的助产技术。（3）第一个胎儿臀先露时，通常建议行剖宫产终止妊娠。（4）双头位分娩时，如果胎先露下降情况与宫口开大程度不相符，需警惕有无胎头嵌顿。（5）双胎孕妇计划阴道分娩，无论何种胎方位，产科医师均需做好阴道助产及第二个胎儿急诊剖宫产术的准备，并有新生儿医师在场，备床旁超声设备在产房，根据情况随时B超监测。（6）临产后第一产程备血，加强产程中监护，第二产程常规开放静脉通道、备好氧气、胎心监护、B超监护第二胎儿位置，应配备能同时检测双胎胎心的胎儿监护仪及床旁超声设备，临产后需对对每个胎儿的胎产式和先露做进一步评估。（7）第一个胎儿分娩产程中的处理同单胎妊娠。（8）若出现宫缩乏力，可以给予低浓度的缩宫素缓慢点滴，警惕宫缩过强。（9）第一个胎儿娩出后，立即断脐，夹闭胎盘侧的脐带，以防第二个胎儿失血，同时应有专人于孕妇腹部固定第二个尽可能为纵产式（头或臀），定时记录胎心及宫缩，直到先露衔接为止，接生者尽快行阴道检查判断第二个胎儿的胎方位及先露位置，注意有无脐带脱垂及胎盘早剥。特别注意娩出第一个胎儿时不宜过快，以免发生胎盘早剥，根据孕周的不同，第二个胎儿娩出后，第二个胎儿胎产式自然发生变化的比例可高达20%，由于宫腔内压力突然减低及宫腔容积仍然较大、第二个胎儿活动范围大而转成横位，一旦出现横位，则会给母亲和第二个胎儿带来极大风险，需密切观察胎心及宫缩情况，阴道检查或床旁超声检查确定为头或臀先露且胎心正常者可耐心等待，如无干预，第二个胎儿娩出的时间约有25%是在第一个胎儿娩出厚度20分钟内，约75%在2060分钟内娩出，若第一个胎儿娩出后立即进行手术娩出第二个胎儿，会增加胎儿创伤性损伤，而若相隔时间太长，宫口回缩也会导致难产。（10）第一个胎儿娩出后，第二个胎儿的宫内环境有所改变，脐带动、静脉 PO2、PCO2 都比第一个差，宫腔容积突然缩小，胎盘附着面骤然减小，可能发生胎盘早剥，要注意阴道流血情况，因此，第二个胎儿在宫内停留时间不宜过长，应尽量缩短两胎儿之间分娩的间隔时间，最好不超过 20 分钟。若无阴道出血，胎心正常，可等待自然分娩，若等待 1015 分钟仍无有效宫缩，可行静脉点滴低浓度缩宫素促进子宫收缩，待先露入盆后可行人工破膜。注意阴道流血情况，如发现脐带脱垂、胎盘早剥或胎心异常时需立即行阴道助产，可以用产钳或臀牵引，迅速娩出第二个胎儿，如胎头高浮，若短时间内不能结束分娩，立即转为剖宫产。（10）第一个胎儿娩出后，第二个胎儿先露下降过程中破膜容易发生脐带脱垂，如出现这种情况应立即产钳助娩或胎头吸引及臀牵引助娩。（11）第一个胎儿娩出后，第二个胎儿先露下降过程中破膜容易发生脐带脱垂，如出现这种情况应立即产钳助娩或胎头吸引及臀牵引助娩。（12）如第二个胎儿为肩先露，立即予以转胎位术娩出胎儿，必要时急诊剖宫产。（13）对于非纵产式第二个胎儿的分娩方式存在争议，有学者主张不论第二个胎儿为臀位或横位，一律外倒转成头位分娩，也有学者主张转成臀位行臀牵引分娩，有文献报道对第二个胎儿横位者行臀牵引与外倒转为头位分娩相比较，臀牵引所导致胎儿窘迫、中转剖宫产术的发生率明显低于外倒转为头位者，总之，对第二个胎儿横位者，应根据孕周和胎儿情况，根据接生者的经验综合处理，并且做好随时急诊手术的准备。如果第二个胎儿为横位不能纠正、胎盘早剥、胎儿窘迫，短时间内无法分娩，应尽快剖宫产终止妊娠。如第一个胎儿娩出后 30 分钟不能娩出者，第二个胎儿为头位，可尝试行人工破膜使胎头衔接，并行胎吸或产钳助产，如助产困难，则转为剖宫产终止妊娠。（14）第一个胎儿为臀位，第二个胎儿为头位分娩时，第一个胎头尚未娩出，第二个胎头已降至骨盆腔内时，易发生两个胎头的颈部交锁而造成难产。尽可能早期发现，采用手术分娩。如胎儿已死亡，则将第一个胎儿断头后，再产钳助娩第二个胎儿。（15）注意防治产后出