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国际疾病分类 ICD 10 中国医院协会病案管理专业委员会 第一节疾病分类概述 疾病分类与手术操作分类编码工作是对病人疾病诊断和治疗的信息加工过程 是病案信息管理的重要环节 如果说病案科室是一个医疗机构的信息宝库 那么疾病分类和手术操作分类是打开宝库大门的一把重要的钥匙 一 疾病分类的概念 1 什么是分类 分类是根据事物的某种外部或内在特征将事物分组 排列组合 是统计 分析的前期工作 是认识事物发展规律 研究事物本质的一种行之有效的手段 2 什么是分类轴心 3 疾病分类 疾病分类是根据疾病的病因 解剖部位 临床表现和病理等特性 将疾病进行排列分组 使其成为一个有序的组合 3 疾病分类 疾病分类是根据疾病的某些特征 按照一定的规则把疾病分门别类 疾病分类实际上也是一种分组 有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病 有时仅单纯地包含某种疾病 国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况 疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科 它集基础医学 临床医学 临床流行病学 医学英语 分类规则等方面的知识于一身 是将原始资料加工成为信息的重要工具 统一的疾病命名时分类的基础 标准化的分类方法又是医院间 地区间乃至国际间交流 比较的桥梁 疾病命名 疾病命名是给疾病起一个特定的名称 使之可以区别于其它疾病 理想的疾病名称 应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点 又是唯一性的 疾病命名与疾病分类的内在联系 疾病命名是疾病分类的基础 没有名称就无法分类 疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表 反而言之 将一个疾病分类表最详细地扩展开 使每一个编码都对应一个特指的疾病名称 这时的疾病分类表也就是一个疾病命名表了 有关各种常用的疾病分类 在疾病分类方案中 比较有影响的分类系统 1 疾病和手术标准命名法 StandardNomenclatureofDiseasesandOperations 简称SNDO 2 医学系统命名法 SystematizedNomenclatureofMedicine 简称SNOMED 3 最新操作命名 CurrentProceduralTerminology简称CPT 在诸多的分类方案中 最有影响力 在世界上最为普及的当数国际疾病分类 InternationalClassificationofDiseases简称 ICD ICD自第六次修订以后 加入了对医院疾病的分类 特别是从第九次修订起 更加照顾到了医院疾病统计 医疗管理和医疗付款等方面的需要 这种演变拓宽了ICD的用途 ICD 10的修订 在其内容上增补得更加详细 更能反映当前医学发展的现状 但在使用操作方面也变得更为复杂 国际疾病分类的分类轴心 疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征 在国际疾病分类中 使用的疾病特征可以归纳为四大类 即病因 部位 临床表现 包括 症状 体征 分期 分型 性别 年龄 急慢性 发病时间等 和病理 因此国际疾病分类称之为多轴心分类 通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个但是类目下的亚目分类 个别情况有两个分类轴心 如 A19粟粒性结核病的亚目 A19 0至A19 2的分类是以部位为轴心 而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性 二 国际疾病分类的概念和内容 一 国际疾病分类国际疾病分类 InternationalClassificationofDiseases简称 ICD 是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病 损伤和中毒进行编码的标准分类方法 是目前国际上通用的疾病分类方法 通过国际疾病分类 即疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码 从而易于对数据进行贮存 检索和分析 实现数字化管理 简称ICD 10 其全称为 疾病和有关健康问题国际统计分类 涉及疾病 损伤和健康问题的分类 共22章内容 作为一个分类系统 它的基本要求是分类准确与完整 具有科学性 适用性和可操作性 如何评价ICD 10分类系统 二 ICD 10分类系统具有的特点1 科学性2 准确性3 完整性4 适用性5 可操作性 三 国际疾病分类家族 1 初级卫生保健的信息支持 2 其他与健康有关的分类 3 国际疾病命名法 IND 4 专科适用本 三 国际疾病分类的任务和意义 一 国际疾病分类不是疾病命名的标准国际疾病分类是分类的国际标准 也是各国进行卫生信息交流的基础 国际疾病分类不是疾病命名的标准因此 医师书写疾病诊断时可以参考ICD 10中的疾病诊断 但不能要求完全按照ICD 10书写诊断 因为ICD 10不是标准疾病命名 我国使用ICD 10的意义 二 在我国推行国际疾病分类的意义1 国内与国际交流2 医疗 研究与教学病案资料的检索疾病命名是疾病分类的基础 没有名称就无法分类 疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表 反而言之 将一个疾病分类表最详细地扩展开 使每一个编码都对应一个特指的疾病名称 这时的疾病分类表也就是一个疾病命名表了 3 管理信息的提取4 医疗付款中的疾病分组相关疾病诊断分组 DiagnosesRelatedGroups 简称DRGs 我国也有一些省份采用按病种收费的方法 但仅限于少量病种 四 国际疾病分类的发展历史 ICD发展史 百年来 它经过了十次修订 已经成为一个被世界各国接受的国际标准分类 1898年在渥太华会议上提出了 十年修订制度 此后 ICD的修订基本也是按照这一意见操作的 在ICD的修订过程中 首次引入疾病分类是在第六次修订时 以后每次修订更加注意疾病分类的完善以及临床检索和管理的需求 在ICD 10的修订中 其变化最大的是引进了字母 形成字母数字混合编码 2008年出版的ICD 10第二版中文译本就是将1997年至2003年的修订内容编辑为新的版本 但仍称为ICD 10 有的国家根据自己的需要对国际疾病分类进行改编 一般都不改变它的基本结构 只是在ICD 10编码的基础上进行扩展 如澳大利亚的国际疾病分类第十版澳州修订本ICD 10 AM 美国2004年也出版了国际疾病分类第十版的临床修订本ICD 10 CM WHO国际家族分类合作中心 二 世界卫生组织疾病分类合作中心目前一共有十个世界卫生组织疾病分类合作中心 是按语言负责地区的推广 普及国际疾病分类及其它工作 中国 中文 具体通信地址 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心 北京世界卫生组织疾病分类合作中心是1981年正式成立 主要工作是负责有关疾病分类的中文事项 包括培训 指导 咨询 翻译和协助卫生行政部门收集和控制疾病分类资料的质量 五 我国开展疾病分类工作的概况 我国使用ICD 10的状况 卫生部卫生统计信息中心是负责全国卫生统计工作的行政机构 也是北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心的业务主管部门 于1988成立全国医院疾病分类协作组 这一学术组织对全国疾病分类做了大量的咨询 指导 培训工作 还编写了教材 对全国疾病分类工作起到了很大的促进作用 疾病分类与代码 疾病分类与代码 GB T14396 2001 等效采用世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 ICD 10 广泛应用于医疗卫生服务 医疗保险 公安 民政等领域 为推进疾病分类标准化 规范化 卫生部组织专家对该标准进行了修订 以满足临床路径管理 按病种付费 医院评审 重点学科评审 传染病报告等需要 主要修订是疾病代码在4位ICD 10标准编码基础上拓展到6位编码 一共对22739个疾病进行了扩展 这些疾病条目来源于部分省市疾病编码字典库及医院疾病数据库 本标准由卫生部统计信息中心组织修订 具体工作由中国医院协会病案专业委员会承担 北京等18个省份38家医院参与编码工作 疾病分类与代码 的使用原则1 疾病分类与代码 库采用六位数编码 是在ICD 10的4位数水平上扩展 是一个更为详细的分类表 主要用于统计上报 2 由于医师诊断是命名法 是无穷举的命名 每个医院都有自己的特点 要想保持这些特点 就必须根据实际需要扩展 标准字典在那里位数水平上是固化的 因此它还是个分类法 无法满足临床使用 3 使用的原则是在尾号编码不为 0 的条目 不能破坏其结构 可以作为临床诊断或参考诊断 尾号编码为 0 的条目 可以根据自己医院的特点 细化编码 但上报时必需改回原状态 第二节国际疾病分类的基础知识 一 ICD 10的结构ICD 10由三卷组成 第一卷为类目表 第二卷为指导手册 第三卷为字母顺序索引 一 ICD 10第一卷的内容与编排方法 1 ICD 10第一卷的内容2 内容的排列在ICD 10第一卷中 我们经常要使用的是内容类目表和四位数亚目 肿瘤的形态学编码 这两部分编码的编排方法首先是按照英文字母的顺序 然后是按数字的大小顺序排列 在ICD 10第二版中 新增加 用于特殊目的的编码 的第二十二章 其位置没有按字母顺序排列 而是放在Z编码之后 3 特殊组合章除按解剖系统分类的各章外 余者是特殊组合章 1 强烈优先分类章 第15章妊娠 分娩和产褥期 第16章起源于围生期的某些情况 2 一般优先分类章 第1章某些传染病和寄生虫病 第2章肿瘤 第五章精神和行为障碍 第17章先天畸形 变形和染色体异常 第19章损伤 中毒和外因的某些其他后果 特殊组合章 续 3 最后分类章 第十八章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归类于他处者 第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素 对于这两章所列出的疾病情况 当有明确的病因或有其他疾病情况时 他们的编码只作为附加编码 特殊组合章 续 4 附加编码章 第20章疾病和死亡的外因 此章在ICD 9中是补充分类章 在ICD 10中 虽然本章归纳为主体分类 取消补充分类章 但由于疾病本身的情况已分类于第19章 因此在统计时要将此章的编码除外 否则损伤和中毒病人将会重复计数 将出现出院病人总数大于实际人数 二 ICD 10第二卷的内容 包括对ICD 10的基本描述 对死亡和疾病编码人员的实际指导 以及对数据报告书及解释的指南 该卷并不意味着对使用者提供详细的培训 还需要在正规指导课程中加以丰富和充实 三 ICD 10第三卷索引的内容 结构与编排方法1 第三卷索引的内容和结构前言索引中容易误读的汉字疾病和损伤性质的字母顺序索引 第一个索引 损伤的外部原因索引 第二个索引 药物和化学制剂表索引 第三个索引 疾病编码 损伤性质和肿瘤的形态学编码都要在第一个索引中查找 损伤的外部原因编码要在第二个索引中查找 中毒的外因以及其在第十九章的中毒外因后果的编码都可以在第三个索引中查找 三个索引都是独立的索引 每个索引都有首字拼音和笔画的检字表 2 索引的排列方法第三卷三个索引的编排方法一致 总的原则是按汉语拼音 英文字母的顺序排列 排列时分不同层次 首先是主导词一级的排列 滴虫病 d ch ngb ng 阑尾炎 l nw iy n 阑尾周炎 l nw izh uy n 贫血 p nxu 品他病 p nt b ng 如果主导词的第一个字的拼音完全相同 则比较第二个字的拼音 以此类推 如果字同音不同 则按四声的阴平 阳平 上声 去声顺序排列 如果音同声也同 则按笔画多少排列 以从少到多为顺序 一个主导词下的内容与其他主导词之间没有从属和修饰关系 在一个主导词下可包括若干个修饰词 根据他们与主导词的关系逐层排列 这种分层是以 横道为标准 我们可以将有多少个 横道称之为第几层 或级 第一级下属的各级与其他第一级没有从属和修饰关系 每一个 横道都代表前面一级的内容 例如 聋 伴随有蓝巩膜和骨脆症 传导性 单侧 双侧 和感音神经性 混合的 单侧 双侧 低频性 耳毒性 在主导词下的排列也有不按汉语拼音 英文字母顺序排列的例外 有如下几条 数字顺序 1 2 3 I IIIII 一 二 三 按大小排列 希腊字母 按 顺序排列符号顺序 短线 逗号 隔音号 半圆括号 表明程序的顺序 轻 中 重 低 中 高 早期 晚期 急性 亚急性 慢性上述四条在同级排列中优先于其他汉字排列 与ICD 9索引中每个词均按汉语拼音排列的顺序有所不同 例如 阑尾炎 急性 伴有 穿孔 腹膜炎或破裂 腹膜脓肿 亚急性 慢性 阿米巴 伴有 穿孔 腹膜炎或破裂 腹膜脓肿 二 ICD 10中的专用术语 符号与缩略语 一 专用术语1 类目表 指三位数编码表 位于ICD 10卷一 二版 第19至85页 2 内容类目表 指四位数编码表 位于ICD 10卷一 二版 第87 918页 3 类目 指三位数编码 包括一个字母和两位数字 例如 A01伤寒和副伤寒 4 亚目 指四位数编码 包括一个字母 三位数字和一个小数点 例如 A01 0伤寒 有的亚目为若干个3位数类目的共用亚目 此时无论在第一卷或第三卷中 都会列出一个表 以避免重复 例如 卷一第216页有如下列表 5 细目 指五位数编码 包括一个字母 四位数字和一个小数点 如 S02 01顶骨开放性骨折 细目是选择性使用的编码 它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类 其特异性更强 他们出现在第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 第十九章损伤 中毒和外因的某些其他后果和第二十章疾病和死亡的外因中 对于第十九章中表示骨折开放性或闭合性的细目编码 必须使用 不是选择性编码 例如 髌骨开放性骨折 应编码S82 01 6 残余类目 剩余类目 指含有亚目标题 其他 和 未特指 字样的亚目 例如 K81 8其他胆囊炎 K81 9胆囊炎 未特指 残余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病 在ICD 9中 这些疾病特定分类在 8和 9 因此也称 8和 9为残余类目 在ICD 10中 这些疾病绝大多数还是分类在 8和 9 但也有例外 如 K86 1其他慢性胰腺炎 7 双重分类 星剑号分类系统 指星号和剑号编码 剑号表明疾病的原因 星号表明疾病的临床表现 例如 结核性乳突炎 用A18 0 表示疾病由结核杆菌所致 用H75 0 表明疾病的临床表现为乳突炎 星剑号分类系统的应用规则如下 1 ICD 10中认为星号编码是选择性使用的附加编码 而建立星号编码的理由是剑号编码不能满足 特定专科有关的统计表 制定的要求 在我国 双重分类系统是强制性使用 即不能单独使用剑号编码 有剑号编码时 一定要附上星号编码 2 星剑号双重分类涉及主要编码的选择 由于剑号编码是明确的病因编码 因此要严格的选择剑号编码为统计编码 如果采用星号编码做统计时 需要有明确的说明 例如 糖尿病性白内障E14 3 H28 0 要选择E14 3 的编码作为统计编码 对于这类编码 不能简单地考虑治疗的专科 也许会有疑问 收治的是眼科 而分类的结果属于内分泌科的疾病 这种认识没有实际的意义 如果需要了解专科 完全可以从专科分类中列出报告 ICD 10全书共有83个星剑号编码 它们出现的情况如下 类目或亚目标题出现剑号或星号 说明整个类目或亚目都适用于双重分类类目标题没有剑号或星号 但其中含的个别亚目标有星剑号编码的 说明该亚目适用于双重分类 亚目标题有的同时提供了星剑号 说明该标题下的内容都有统一的星剑号编码 如果亚目标题仅有剑号 或星号 编码而没有星号 或剑号 编码时 说明该亚目下的疾病条目有不同的剑号 或星号编码 8 主要编码和附加编码主要编码指对主要疾病的编码 通常是病人住院的原因 当一个住院病人存在多个疾病时 要按有关规则进行选择 参见主要情况选择规则 附加编码又称次要编码 指除主要编码外的其他任何编码 包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码 例如 由于被犬咬伤 病人出现小腿肌腱开放性伤口 主要编码为S86 9 附加编码为W54 9 卡波西肉瘤的编码为C46 9 主要编码 M9140 3 附加编码 9 合并编码当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时 这个编码称之为合并编码 例如 慢性胆囊炎伴胆石症K80 1不要分别编码 慢性胆囊炎K81 1胆石症K80 5 10 多数编码用一个以上的编码来说明一个复杂诊断报告的所有成分时 称之为多数编码 从各方面的用途考虑 采用多数编码都有好处 但过多过细的分类必定会增加工作量 因此 建议只对进行了治疗的疾病进行编码 对于未进行治疗而又与主要疾病相关或可能相关 今后在科研中可能会应用的疾病可酌情编码 根据经验 一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要 11 形态学编码 是说明肿瘤的组织来源和动态的编码 用M加五位数字表示 没有形态学编码的新生物 将不被认为是肿瘤 不分类到肿瘤章 例如 错构瘤Q85 9 12 肿瘤表 指卷三1364页的肿瘤部位编码表 13 疾病性质分类 是指疾病的病因 临床症状的分类 还包括损伤 中毒的临床表现的分类 这部分的编码要在第三卷第一部分的 疾病和损伤性质的字母顺序索引 中查找 14 损伤与中毒外因分类 是指造成损伤的原因或中毒的原因及物质 对于损伤的外部原因的编码可在第三卷的第二部分 损伤的外部原因索引 中查找 1455 1553页 对于中毒的外因编码可在第三卷的第三部分 药物和化学制剂表索引 中查找 1565 1707页 二 符号1 方括号 方括号中的内容为同义词 代用词 注释短语或指示短语 例如 卒中 中风 脑 麻痹性 I64 中风为卒中的同义词 卷一中编码C47 8下方括号 见本章开头的注释5 方括号内为指示词 卷一中编码O01 葡萄胎 水泡状胎块 方括号内的词是注释短语 2 圆括号 圆括号中的词为辅助性的修饰词 不管它是否出现在一个诊断当中 都不影响其编码 实际上当一个诊断不含有圆括号中的修饰词时 也被假定按有此情况分类 但是当诊断的修饰词与圆括号中的内容相反时 通常就不能分类于该编码 例如 槌状指 后天性 NECM20 4 不管诊断是槌状指或是后天性槌状指 它的编码都是M20 4 但如果指出是其他性质的槌状指 如 先天性槌状指 则要查阅该主导词下有否 先天性 的修饰词 先天性槌状指在ICD 10中被编码为Q66 8 3 大括号 只出现在第一卷中 表明括号左右两边术语的关系 一般都是一条与多条的关系 目的是减少重复 例如 过敏机能减退迷路的机能丧失 4 冒号 表示术语内容不完整 需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称 5 星号与剑号 参见双重分类系统 6 井号 只用于第三卷索引的肿瘤表中 见肿瘤章 7 菱形号 只用于第三卷索引的肿瘤表中 见肿瘤章 三 缩略语1 NOS nototherwisespecified 其它方面未特指NOS出现在第一卷 根据分类的轴心 表示三个方面中的某一种情况没有具体说明 如下 病因未特指部位未特指临床表现未特指 2 NEC notelsewhereclassified 不可归类在它处者它既出现在第一卷 也出现在第三卷 在第一卷出现的形式是全名称 在第三卷中出现的是以缩略形式 NEC的含义是如果能够分类到其他编码 则不要采用此编码 NOS和NEC实际上都有提示作用 提示资料不完整 需要进一步地在病案中查找 例如 索引中 脊椎后凸 继发性NECM40 1 根据上下文就可以判断如果是继发于结核的编码是A18 0 M49 0 如果是佝偻病的晚期效应 则编码于E64 3 M49 8 三 编码的查找方法 疾病分类编码的查找方法分为三个步骤 首先要确定主导词其次是在第三卷索引中查找编码最后是在第一卷中核对编码 对于肿瘤的编码操作 由于它具有两个编码 所以要两次操作 一 主导词的选择主导词指第三卷索引中的黑体字词 其选择方法如下 1 疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任 常常被置于诊断术语的尾部 例如 日光性皮炎慢性会厌炎胆囊扩张子宫直肠瘘 2 疾病的病因常常可以作为主导词 但细菌 病毒虽然是病因 却不能作为主导词 此时还要以临床表现为主导词 例如 结核性脑膜炎梅毒性心肌炎风湿性心脏病细菌性肺炎病毒性肝炎 3 以人名地名命名的疾病 包括综合征 可以直接查找 英文以该国发音为准进行汉字翻译 例如 克山病 阿尔卑斯山病 马方综合征 里特病等 4 寄生虫病可以查 侵染 5 综合征 可以作为主导词 但其下的修饰词不含有人名和地名 例如 成人呼吸窘迫综合征胫前综合征胸出口综合征 6 以 病 结尾的诊断 首先要按全名称查 去除明显的修饰词 如果查不到 可以将 病 作为主导词 例如 角化病周围神经病 周围 是明显的修饰词 甲状旁腺病滑膜病结肠病 7 第十五章妊娠 分娩和产褥期是对其并发症的分类 从时间上可分为三个阶段 妊娠阶段的并发症主要以 妊娠 为主导词 分娩阶段的并发症主要以 分娩 为主导词 产后阶段的并发症主要以 产褥期 为主导词 除上述三个主要主导词外 其他主导词也可以查到相同的编码 但不如上述三个主导词收集的修饰词那样集中 例如 产褥期脑出血 可查 产褥期 出血 脑 8 损伤如果指出了类型 如 脱位 撕裂 就要以损伤的类型作为主导词 如果指出的是 砍伤 穿刺伤 等具有开放性的损伤 要以 伤口 为主导词 没有指出任何类型的以 损伤 为主导词 例如 眼损伤 查 损伤 眼 头部枪伤 查 伤口 头部 9 部位一般都不能做主导词 但是当部位这个词作为被修饰词时 可以作为主导词 例如 鸡胸马蹄形肾内翻髋游走性睾丸 三个索引主导词的特点在第三卷索引中 有三部分索引 三个索引的主导词都有自己的特点 第一部分索引为疾病和损伤性质索引 主导词的主要特点是采用医学术语 多以名词或形容词出现 一般是疾病临床表现的词汇做主导词 例如 结核病感染溃疡 第二部分索引是损伤和中毒的外部原因索引 主导词主要是以非医学术语为主 多以动词或名词为主导词 例如 绊倒跌落发射加害 第三部分索引是一个药物和化学制剂表 主导词是采用药物或化学制剂的名称 例如 防冻剂地巴唑敌菌丹 二 在第三卷索引中查找编码首先 识别疾病诊断的类型 在三个索引中选定适当的索引进行查找 1 主导词的查找在索引中主导词的查找方法有三种 1 首字笔画查找法 2 首字拼音查找法 3 书眉拼音查找法 2 编码的查找应注意以下四点 1 阅读并遵循主导词下面注释的指导 2 要阅读主导词后面圆括号内的修饰词 阅读主导词下面缩排的修饰词 直到诊断表达的所有信息都被考虑了为止 当查找到的编码不能反映诊断中的重要信息时 建议对该主导词下的所有修饰词再详细阅读 3 仔细追随在索引中遇到的交叉对照 即 见 和 另见 在查找编码的过程中 常常会遇到 见 与 另见 的指示 他们有如下意义 见 在主导词之后出现 见 有两种情况 第一种情况是 见 后跟着 情况 两字 如果下面没有任何修饰词 则表示主导词选择错误 必须另行选择 例如 扁桃体炎 查 扁桃体的 见情况 见情况 指示这个主导词选择不对 要根据诊断提示的疾病情况重新确定主导词 另一种情况是 见 后跟着一个主导词 表示要按所提供的主导词查找 例如 不生育 见不育症 另见 在主导词之后出现 另见 也有两种情况 第一种是 另见 后跟着 情况 这时主导词下通常都有修饰词 在确定所有的修饰词都不适用的情况下 表明主导词选择不合适 需要另行选择 如 膜 另见情况 其下有若干个修饰词 如果是玻璃体膜 就可以得到编码 也不必再选择新的主导词 如果是腹膜的疾病 则哪一个都不合适 必须重新选择主导词 另一种情况是 另见 后跟着一个主导词 这时主导词下也有修饰词 首先还是要确定修饰词是否适用 如果不适用 表明主导词选择不合适 这时才要按所提供的主导词查找 例如 脑脊髓炎 另见脑炎 如果是出血性脑脊髓炎 就不能在这个主导词下获得编码 而要查脑炎 出血性 才能得到 索引中肿瘤形态学后跟随的 见 或 另见肿瘤 是指示要到肿瘤表中查找肿瘤的部位编码 4 数字与编码的混淆在国际疾病分类编码的使用中 特别注意字母I和O的使用 因为他们和阿拉伯数字的1和0相似 而且也应与传统的ICD 9区分 ICD 9的M编码一概为肿瘤形态学编码 ICD 10的M编码一部分是肿瘤形态学编码 一部分是肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 ICD 9的E编码是损伤中毒的外因编码 ICD 10是内分泌 营养和代谢疾病 其损伤 中毒的外因编码是V Y的编码 ICD 9的V编码则是与医疗机构接触的某些因素的编码 三 在第一卷中核对编码编码查找的第三步是核对编码 要在第一卷中进行 主要是看第一卷中章 节 类目和亚目下的包括和不包括的注释及指示性说明 一般来讲 没有不包括的指示表示编码是正确的 卷一中在章 节 类目和亚目下有 包括 和 不包括 等注释 包括 注释为某一范围之类目或一个三位数类目中的全部亚目所共有的一般诊断性描述 在章 节 类目下具有提示分类的意义 不包括 注释出现在某些黑标题后 虽然黑标题的名称可能建议把它们分类于此 但事实上这些诊断应分类于它处 具有必须参照执行的意义 四 病案编码操作的程序实际工作中的病案编码 绝不是仅仅面对疾病诊断名称 疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工 编码时必须阅读病案 了解病人疾病诊断的实际内涵 加工成ICD编码 以利于统计 分析和资料的检索等 1 编码程序的组成 1 分析病案 2 查找编码 2 编码人员对病案的分析 1 最低限度应当分析的部分包括首页 出院摘要 手术报告 任何被切除组织的病理组织学报告等 2 其他还有 1 微生物检验报告例如鉴别细菌或病毒引起的感染2 X线报告 其他相关的检查报告3 病程纪录4 既往住院情况等等 在编码的过程中 除了严格地按照编码操作方法外 还要注意资料的完整性 在编码中如果遇到有NOS或者NEC或者编码是 9时 都是说明疾病资料不够完整 不完整的资料有的是由于医师书写诊断的省略 有的是由于某种原因而不能收集到 在这种情况下都会有假定的分类 这种假定分类是强行的 有的符合临床的实际情况 有的则不完全符合 有的则可能相反 例如 肺炎 编码是J18 9 是未特指的肺炎这是病因方面欠缺资料 但真实的情况并不一定病案中就没有记录 因此编码时一定要注意阅读病案 特别要阅读手术记录 出院记录和病理报告 一些化验检查结果也常常能够提供更特异性的信息 必要时甚至要阅读整份病案才能保证编码的准确性 四 基本编码规则 基本编码规则是对整个分类系统而言 如果对某一章或某一种情况的特殊编码规则将出现在各章的解释之始 一 单一编码与多数编码一切影响病人