2018肱骨外科颈骨折.doc

.肱骨外科颈骨折中医诊疗方案（2018年）一、诊断(一)疾病诊断 中医诊断：骨折病 西医诊断：肱骨外科颈骨折 1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 (ZYT0019-94) (1)有外伤史。 (2)好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。 (3)局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑，疼痛，压痛，功能障碍，可触及骨檫音和异常活动。 (4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。 2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 (1)局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。 (2)需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无移位，但侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而不能上举患肢者，可采用经胸投射法拍片。 (3)肱骨近端骨折的Neer分型：型：无遗位或移位小于1cm或成角小于45度；型：解剖颈骨折（2部分骨折）；型：外科颈骨折（2部分骨折）；型：大结节骨折（2、3、4部分骨折）；型：小结节骨折（2、3、4部分骨折）；型：骨折脱位型（2、3、4部分骨折并累计关节面的骨折）。(二)证候诊断 1血瘀气滞证：伤后1周2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛，发热，夜间较甚。舌质紫暗苔薄白脉弦紧。 2瘀血凝滞证：伤后24周。瘀血未尽，筋骨未复。舌紫脉弦涩 3肝肾不足证：骨折4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。 (三)分型 1外展型骨折：比较多见。跌倒时患者上肢外展，手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上至外科颈发生骨折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧分离，多向内成角。 2内收型骨折：临床较少见，移位与成角与外展型相反，即跌倒时，上臂在内收位，手掌撑地，外力沿上肢纵轴自下而上传导，至外科颈发生骨折。肱骨头外展，肱骨干内收，断端外侧分离而内侧嵌入，向外侧突起成角。 3粉碎型骨折：临床较少见，以老年患者多见，患者跌倒，由于老年患者骨质疏松严重，导致肱骨外科颈断裂成几块。二、治疗方案(一)手法复位：适用于有移位的肱骨外科颈骨折。1.外展型复位三人复位法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉。屈肘90，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，纠正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。2.内收型骨折过度外展复位法：患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患肢前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，以矫正重叠移位。然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免损伤腋部神经血管。3.骨折合并关节脱位先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布袋间用一木块支撑，助手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内，如腋下已摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者在按内收型骨折复位法整复骨折。(二)外固定 1三角巾悬吊固定：适用于无移位骨折或不全骨折。2超肩关节夹板固定：适用于复位后骨折处稳定的外展型或粉碎型骨折。固定时用夹板四块，长夹板三块，下达肘部，上端超肩部，长夹板可在上端钻小孔系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。夹板固定时间约4周5周，当骨折临床愈合后拆除。3.外展支架固定：适用于复位后骨折处稳定的内收型骨折。也可以先用夹板固定，然后放置于外展架上。4.闭合复位穿针外固定：适用于复位后骨折处不稳定的患者。先采用手法复位（方法同前），透视位置满意后，消毒局部皮肤，透视下经皮用电钻将克氏针或斯氏针交叉固定骨折端，断端稳定后在针周围消毒覆盖，三角巾悬吊4周5周。（三）辨证治疗1.气滞血瘀证治法：行气活血，消肿止痛。方剂：消肿止痛汤加减。方药：当归9g 红花6g 儿茶5g 炒白芍9g白芷9g 丁香3g 元胡15g 丹皮15g 每日1剂，水煎2次，早晚分服2.气血凝滞证治法：活血和营，接骨续筋。方剂：桃红四物汤加减。方药：当归9g 川芎9g 赤芍9g 生地9g 桃仁9g 红花6g 自然铜30g 骨碎补12g 续断10g，每日1剂，水煎2次，早晚分服3.肝肾不足，气血亏虚证治法：补益肝肾，调养气血。方剂：八珍汤等加减。方药： 当归20g 川芎10g 党参12g 白术10g 茯苓9g 白芍10g 熟地20g 炙甘草9g。每日1剂，水煎2次，早晚分服中成药：早、中期可选红花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液中一种静滴，予盘龙七片、接骨七厘片，伤科接骨片等口服，以活血化瘀，消肿止痛；骨肽注射液以调节骨代谢、促进新骨形成。晚期可用左归丸、右归丸、六味地黄丸等补肝肾、强筋骨。（四）其他疗法：1.后期肩关节粘连可以选用CPM机等康复设备进行康复治疗，运动范围逐渐增大，每日1次2次，每次30分钟。2. 后期肩关节粘连也可以选用本院舒筋药水涂擦患处，用法：舒筋药水涂擦患处后热敷，每天2次，每次20分钟。（五）练功治疗 1.内收型：复位后1周行握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈，外展活动，但不能做后伸及内收活动。至3周时，不但可以做外展、前屈、也可以加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做内收活动，并重复前屈、后伸、外展等活动，逐步加强肩关节运动，双臂前伸后展、弯腰画圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。2.外展型：复位后1周行握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈，内收活动，但不能做后伸及外展活动。至3周时，在做内收前屈的基础上加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做外展活动，并重复前屈、后伸、内收等活动，逐步加强肩关节运动。功能锻炼不可操之过急，尤其是对老年患者，活动量应逐渐加大，且应由护士帮助患者做被动练习开始，练功一般每日2次3次。（六）护理调摄 1.体位要求患肢应置于屈肘90位，前臂中立位。平时以托板悬挂胸前；卧位时，宜取半卧位。为防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠时，应将患肢垫高，或将上臂固定在胸侧壁。外展型骨折，不可做患肢外展活动；内收型骨折不可做患肢的内收活动。 2患肢肿胀的护理因肩部血管丰富，骨折整复后，往往在原有损伤的程度上加重其损伤，所以血肿严重，应在医生的指导下放松外固定物保持正确体位，患肢用中药湿敷，促进患肢血运循环，利于消肿。如出现张力性水泡者，可抽出液体，然后用凡士林油纱布敷贴。夹板位置、扎带的松紧度要适宜。 3.心理调护突然而来的意外事故造成的骨折，病人会很紧张，尤其对功能锻炼会有顾虑，因此，护理人员要仔细观察病人的情志变化，耐心讲解功能锻炼的重要性、方法并指导病人正确锻炼，已解除其顾虑而能积极锻炼一配合治疗。 4.家庭护理（1）合理安排以富含维生素及钙质的饮食。（2）增加日照时间，如为冬季日照不足可适当补充维生素D或鱼肝油以促进钙质吸收。（3）注意患肢血运情况，如发现患肢夹板压迫的部位疼痛，或暴露在远端的手指发绀或发白应及时就医。（4）维持功能位置，体位要求同前。（七）疗效评价1.评价标准参照中医病证诊断疗效标准（1995） (ZYT0019-94)： 显效：骨折对位对线满意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢复。 有效：骨折对线满意或尚可，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。无效：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。2.评价方法采用X线片和肩关节功能JOA评分法进行评价。四、难点分析由于适应症选择不当、手法不够熟练、石膏托外固定松动、严重粉碎的骨折、骨质疏松等原因导致部分患者手法治疗失败，患者功能恢复不理想。1.手法治疗要选择好适应症，对于骨折程度严重，且涉及关节面，不适宜进行手法复位的，要首先选择手术治疗。2.手法要熟练。切忌暴力复位。3.对于粉碎性、不稳定性骨折，石膏外固定的松动容易导致骨折移位，应维持有效稳定的固定、加强石膏固定的管理，及时根据病人情况适当更换石膏托。4.功能锻炼时间选择要合适。对于稳定性较差的骨折，早期适当进行腕、指关节活动，逐渐加强，循序渐进。5.预防石膏固定并发症，及时观察，及时调整更换。五、中医改进解决方案1.对于肱骨外科颈骨折行手法复位、夹板、三角巾悬吊制动。优点：患者无创伤、花费少，后期功能恢复良好。缺点：压迫性溃疡、肩关节僵直等并发症。肱骨外科颈骨折具体方法改进措施：根据不同的分型我科室采取不同复位手法，例如：外展型骨折