护理查房肺栓塞.doc

护 理 大 查 房（肺栓塞） 肺栓塞）单 成 位：朝阳医院京西院区员：高建华、朱琳娜、 王丽芳、刘寅 指导老师：李 红名词与定义? 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） ， ） ? 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE） ， ）? 肺梗死（pulmonary infarction，PI） ， ） ? 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） ， ）? 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE 静脉血栓栓塞症：（venous thromboembolism，VTE） ， ）? 肺动脉原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis） ）流行病学? 发病率分析? 国际 ? 国内? 临床漏诊与误诊情况分析 ? 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 临床治疗情况分析：抗凝， ? 若及时治疗，死亡率由 若及时治疗，死亡率由30%8-%危险因素? 原发性：遗传变异引起 原发性：? V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白 缺乏、抗凝 因子突变、蛋白 缺乏 蛋白S缺乏 缺乏、 缺乏、 因子突变 血酶缺乏 血酶缺乏? 继发性：继发于某种临床情况 继发性：? 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、 产妇、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合 征应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识 DVT-PTE的意识病理与病理生理病理与病理生理? PTE的血栓来源 的血栓来源? ? ? 下腔静脉径路： 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 上腔静脉径路： 右心腔DVT与PTE 与PTE所致 患者死亡， 尸检中常 可见下肢 DVT病理与病理生理? 栓塞部位? 多发多于单发 双侧多于单侧； 多发多于单发, 双侧多于单侧； ? 下肺多于上肺，右侧多于左侧 下肺多于上肺， 缘何多发？ 缘何多发？ 关于 关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观 的发生、 关于 的发生 发展、病理与病理生理? 对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响 1.对肺循环血流动力学的影响机械阻塞因素 神经体液因素关于肺动脉高压的形成 关于肺动脉高压的形成病理与病理生理2.对心脏的影响 2.对心脏的影响? 右心后负荷增加 ? 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 右心衰竭，心输出量下降，血压下降， ? 室间隔左移，左心功能受抑制 室间隔左移， ? 冠脉供血动力学状态改变 ? 心肌供氧及氧代谢状态改变 ? 心肌梗塞的可能性 ? 瓣膜功能状态异常 ? 卵圆孔开放问题病理与病理生理? 对肺及呼吸功能的影响?V/Q比例失调，肺泡死腔增加 V/Q比例失调， V/Q比例失调 ?支气管痉挛 支气管痉挛 ?肺表面活性物质减少 肺表面活性物质减少 ?肺不张/出血性肺不张 肺不张/ 肺不张 ?肺梗死 肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？ 缘何肺梗死不易发生？ 肺梗死 缘何肺梗死不易发生 其意义？ ?胸腔积液 胸腔积液 ?肺内右向左分流 肺内右向左分流 ?氧合功能障碍 氧合功能障碍 ?通气过度或通气不足 通气过度或通气不足栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢影响临床过程与结果临床表现? 症状：表现多样(症状、轻重不一 ，缺乏特异性 症状： 症状、 症状 轻重不一)? 呼吸困难及气促（80%90%） 呼吸困难及气促（ ） ? 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（ ） 心绞痛样疼痛（4%12%） 心绞痛样疼痛（ ） ? 晕厥（11%20%） 晕厥（ ） ? 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 烦躁不安、惊恐、濒死感（ ） ? 咯血（11%30） 咯血（ ） ? 咳嗽（20%37） 咳嗽（ ） ? 心悸（10%18） 心悸（ ）临床表现-体征? 体征? ? ? ? ? ? ? ? ? 呼吸急促（ ） 呼吸急促（70） 心动过速（ 心动过速（30%40） ） 血压变化，重者可出现血压下降、 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（ ） 发热（43） 颈静脉充盈或异常搏动 或异常搏动（ 颈静脉充盈或异常搏动（12%） ） 哮鸣音（ ），细湿罗音（ ），细湿罗音 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） ） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（ 胸腔积液的相应体征（24%30%） ） 亢进， P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床表现-分型? “不能解释”的呼吸困难型 不能解释” 不能解释 ? 急性肺原性心脏病型 ? 猝死型 ? 肺梗死型 ? 慢性栓塞性肺动脉高压型临床表现-DVT? 疑诊 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 者 注意其 的症状、 的症状? 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 患肢肿胀、周径增粗、注意测量双侧大小腿周径 注意测量双侧大小腿周径? 浅静脉扩张 ? 皮肤色素沉着 ? 行走后患肢易疲劳或肿胀加重肺栓塞的诊断? ? ? ? ? ? ? ? ? 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 胸部 线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 血浆 二聚体（ ）：排除价值 ）： 核素肺通气/灌注扫描 核素肺通气 灌注扫描 螺旋/电子束 电子束CTPA 螺旋 电子束 磁共振成像（ 磁共振成像（MRPA） ） 确诊方法 肺动脉造影（ 肺动脉造影（PAA） ）ECG 示SIQIIITIII RBBBI导 导II导 导III导 导ECG 示V1V4导T波倒置V1V2V3V4CTA： ：左肺动 脉干内 的血栓 向舌叶 延伸急性PTE的临床诊断分型 的临床 急性? 大面积 大面积PTE（massive PTE） （ ）病理生理标准： 较平时下降40mmHg， 病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降 ， 持续时间 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。 。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 解剖学标准： 血栓阻塞 个肺叶 或 7个肺段 个肺段? 非大面积 非大面积PTE（non-massive PTE） （ ） ? 次大面积 次大面积PTE（submassive PTE） （ ）? 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6 超声心动图标准：右室壁运动幅度 ， 径 径 ? 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 出现右心衰竭表现： 充盈， 充盈 肝大，外周与中心静脉压PTE的 PTE的治疗? 一般处理监测，绝对卧床