钙拮抗剂治疗心绞痛课件.ppt

CCB治疗心绞痛的有效性 1 3 7 2020 主要内容 1 CCB在心绞痛的应用地位不断提升2 CCB在心绞痛的有益作用及贝尼地平的药理学优势3 冠脉痉挛性心绞痛4 贝尼地平治疗冠脉痉挛性心绞痛的研究及疗效5 总结 2 3 7 2020 CCB在心绞痛的应用地位不断提升 3 3 7 2020 冠心病稳定性心绞痛的治疗近年来长效CCB地位不断上升 2007年中国稳定型心绞痛指南 合并高血压的患者的一线用药 2007欧洲急性冠脉综合征指南 推荐用于冠脉痉挛性心绞痛 2007欧洲高血压指南 CCB增加优先适应症 冠状动脉粥样硬化 1966年硝苯地平问世 80年代初多个实验证实硝苯地平可控制慢性稳定性心绞痛和变异性心绞痛的症状 1995年钙拮抗剂风波指责短效CCB增加冠心病患者心肌梗死 死亡和癌症风险 2000年后随着新的长效CCB的广泛应用 新的证据的不断发布 CCB在冠心病的地位的被重新认识 4 3 7 2020 2007 ESC高血压指南推荐心绞痛和冠脉粥样硬化优先使用CCB 5 3 7 2020 2007 ESC急性冠脉综合征指南推荐CCB治疗血管痉挛性心绞痛 6 3 7 2020 指南指出 鉴于ACTION研究表明硝苯地平控释片可减少血管重建 亚组分析又显示 对合并高血压的冠心病患者可使一级终点事件的相对危险下降 因此指南建议可将长效CCB作为初始治疗药物 而不一定在其他药物无效后使用或加用 对变异型心绞痛或以冠脉痉挛为主的心绞痛CCB为一线药物 2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 7 3 7 2020 2008日本冠状动脉痉挛性心绞痛诊治指南 CCB被指南推荐为预防CSA发作的首选药物 I类 在日本的长期的队列研究发现 贝尼地平在缓解CSA患者心绞痛症状的同时 较地尔硫卓 维拉帕米以及其他二氢吡啶类CCB更加延长患者的生存 需要注意的是长期使用CCB后突然停药可能出现症状加重的反跳现象 因此 应该逐渐减量 每次减量时均进行24h心电图等检查 确认无CSA恶化 8 3 7 2020 2010中国高血压指南常用降压药物的选择 9 3 7 2020 2010年指南较2005年指南调整的药物品种 10 3 7 2020 钙拮抗剂治疗冠心病临床试验证据 治疗心绞痛 N CAPstudy TIBETtrial CAPEtrial 减少心血管病事件 ACTIONtrial CAMELOTstudy JMIC Btrial 11 3 7 2020 CCB在心绞痛的有益作用及贝尼地平的药理学优势 12 CCB治疗冠心病的药理作用基础 1 扩张动脉 冠状动脉 降低心脏负担和氧耗2 抗动脉硬化3 改善冠脉内皮功能4 对抗血小板粘附 聚集和释放的活化反应5 抗氧自由基6 保护脑 肝 肾功能 13 3 7 2020 钙通道与CCB 既往研究成果L 型钙通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L 型钙通道近年来的研究进展多种二氢吡啶类CCB可同时抑制其他钙通道亚型 如N T型钙通道抑制非L 型钙通道带来更多收益抑制非L 型钙通道完善了单纯L 型CCB的缺陷 14 3 7 2020 电压依赖性钙通道的类型与特点 15 3 7 2020 FurukawaT etal JPharmacol Exp Ther 1999 FurukawaT etal JCardiovascPharmacol 2005 CCB对非洲蟾蜍卵母细胞上表达的L T N型通道的阻滞作用 贝尼地平 70 60 10 0 50 40 30 20 硝苯地平 非洛地平 阻滞率 滞 T type L type N type 16 3 7 2020 冠脉痉挛性心绞痛 17 Angina 心绞痛 Stenosis 动脉粥样硬化 andSpasm 痉挛 心绞痛的病理基础 18 冠脉痉挛性心绞痛的定义 由于走行于脏层心包下的冠状动脉主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩 导致冠脉管腔完全或几乎完全闭塞 使其血流灌注支配的心肌区域产生心急透壁性或非透壁性缺血 心电图表现为相应导联的ST段抬高或压低 临床上出现缺血性胸痛症状 2008日本冠脉痉挛性心绞痛指南 19 冠脉痉挛性心绞痛的发生率 CAS也可以发生于稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛 日本心绞痛患者约40 属于CAS 2008年CASPAR试验结果表明 超过1 4的急性冠脉综合症的患者没有明显的冠状动脉阻塞 其中约50 的患者存在明显的CAS 为1089名心绞痛患者做冠状动脉痉挛激发试验 20 的新进MI患者阳性 静息性心绞痛阳性率38 而变异型心绞痛阳性率达85 1 2008日本冠脉痉挛性心绞痛指南 20 冠脉痉挛与狭窄 CAS可见于不同程度的冠脉硬化部位 也可见于正常的冠状动脉 在被诱发的CAS部位更容易进展为动脉硬化 CAS是急型冠脉综合征重要的诱发因素 不稳定斑块破裂与CAS密切相关 冠状动脉病变部位CAS导致内皮细胞序列改变导致纤维包膜的破裂和血栓的形成 IVUS观察到在冠脉痉挛部位斑块发现率高 提示冠状动脉硬化和CAS之间密切相关 冠脉痉挛和器质性狭窄经常并存且可互为因果 2008日本冠脉痉挛性心绞痛指南 21 冠脉痉挛性心绞痛的诊断 在安静或劳累出现典型或非典型心绞痛症状 给予硝酸酯类药物治疗后迅速消失的心绞痛 如具备以下五项的任何一项 安静时出现的心绞痛 特别是夜间到清晨 运动耐力可见明显的日间变动 特别是清晨运动功能下降 伴有夜间心电图ST段上升 过度换气 呼吸 时诱发 使用钙拮抗剂能够抑制发作 但 受体阻滞剂不能抑制发作 如果满足以上五个诊断条件中任何一条 即使不进行冠状动脉造影诱发试验也可能进行诊断 2008日本冠脉痉挛性心绞痛指南 22 国人该如何看待冠脉痉挛 虽然我国尚缺乏CSA的流行病学资料 但是在临床实践中经营可以遇到患者具有典型型心绞痛或急性心肌梗死的症状与心电图变化 却被证实冠脉造影结果正常 推测上述心脏事件可能与严重 持续的冠脉痉挛相关 中国人与日本人 韩国人具有相似的人种特征 了解日本CSA指南的诊断方法 步骤与治疗原则有助于进一步了解心绞痛的发生机制 拓宽临床诊断思路 23 贝尼地平治疗冠脉痉挛性心绞痛的研究及疗效 24 3 7 2020 患者 56岁 女性 合并症 高血压 高脂血症 家族史 无 生活习惯 吸烟无 饮酒无 现病史 给予氨氯地平5mg 日口服治疗高血压 早晨3时 睡眠中左前胸部出现钝痛 左肩 左上肢的放散痛 伴冷汗 不缓解 早晨5时31分急诊来院 入院时检查所见 入院时心电图V1 V3ST上升 白细胞 心肌逸脱酵素无升高 H FABP 肌钙蛋白T 考虑心肌局部梗死 入院时心电图 呼吸与循环2007 55 12 1381 1385 氨氯地平给药中产生心绞痛 使用贝尼地平症状消失病例 慶應義塾大学循环器内科 25 3 7 2020 A紧急冠脉造影所见 B硝酸甘油冠注 左前降枝 7 75 狭窄 A 硝酸甘油冠注后狭窄 0 IVUS未见斑块 无血液凝固系的亢进 考虑冠脉痉挛引起急性心肌梗死 75 狭窄 狭窄0 呼吸与循环2007 55 12 1381 1385 冠脉造影所见 慶應義塾大学循环器内科 氨氯地平给药中产生心绞痛 使用贝尼地平症状消失病例 26 3 7 2020 3 00 口服药 静注药 氨氯地平5mg 日 氨氯地平10mg 日 可力洛8mg 日 ISDN3mg hr 8 00 16 30 9 00 胸痛 上升 ISDN40mg 日 21 00 ST上升 氨氯地平増量 5 10mg 日 之外 开始 的持续静注点滴 但是心电图监测仪出现10秒左右的 上升 因此药物更改为Ca拮抗剂贝尼地平8mg 日 分 之后 没有出现胸痛 也没有心电图改变 更改为ISDN贴剂后也未发现缺血改变出院 出院后在门诊随访观察半年 没有复发胸痛病情稳定 呼吸与循环2007 55 12 1381 1385 治疗经过 慶應義塾大学循环器内科 氨氯地平给药中产生心绞痛 使用贝尼地平症状消失病例 27 3 7 2020 在新型钙通道阻滞剂时期 血管痉挛性心绞痛患者的特征变化 28 3 7 2020 目的和方法 自90年代新型钙拮抗剂贝尼地平和氨氯地平上市 本研究验证了新型钙拮抗剂是否能够改变血管痉挛性心绞痛患者的临床特征和远期预后 比较了1990年前后患者的临床特征 治疗 远期预后之间的差别和可能影响预后的因素 29 3 7 2020 治疗药物的变化情况 30 3 7 2020 VSA患者 心事故 免 生存率 対 薬物治療 効果 不同药物对VSA患者无心血管事件的影响 贝尼地平对VSA患者无心血管事件生存率的影响 单变量logistic回归分析p 0 0398 服用可力洛组 n 148 非服用可力洛组 n 371 生存率 药物 相对危险 相对危险 钙拮抗剂 n 509 地尔硫卓 n 313 硝苯地平 n 68 贝尼地平 n 148 氨氯地平 n 111 硝酸药 n 322 阻滞剂 n 91 尼可地尔 n 322 AkiraIto etal JCardiovascpharmacol2004 44 4 480 485 随访时间 年 不同治疗药物对预后的影响 31 3 7 2020 Arzneimittel Forsch2007 57 9 573 581 贝尼地平与其他CCB对血管痉挛性心绞痛患者的疗效及长期预后的影响 32 3 7 2020 对象和方法 从2000年至2005年10月 岐阜大学医学部附属医院以及其他6家中心将通过冠脉造影 诊断为冠脉痉挛性心绞痛 并且取得知情同意的1047例患者作为试验对象 2006年7月对对象患者的状态进行了调查 平均随访时间为3 8年 随访率91 符合下述中任何一项均可诊断为冠脉痉挛性心绞痛1 心绞痛发作时可见1mm以上的ST段上升 2 自然发病或者注入麦角新碱时 冠脉造影见冠脉痉挛 3 插入导管时可见冠脉痉挛 33 3 7 2020 心绞痛发作次数的变化 34 3 7 2020 比较钙拮抗剂之间心血管事件发生率的结果 n 197 不引起心血管事件的累积确率 可力洛 地尔硫卓 事件多 氨氯地平 硝苯地平 事件少 与地尔硫卓相比 只有贝尼地平 可力洛 显著减少了心血管事件 P 0 05可力洛VS地尔硫卓 log ranktest 35 3 7 2020 PrognosticEffectsofCalciumChannelBlockersinPatientsWithVasospasticAngina AMeta Analysis 钙拮抗剂对冠脉痉挛性心绞痛患者预后的影响 荟萃分析 KazuhikoNishigaki MD YukikoInoue YoshioYamanouchi MD YoshihiroFukumoto MD SatoshiYasuda MD ShozoSueda MD HidenoriUrata MD HiroakiShimokawa MD ShinyaMinatoguchi MD CircJ2010 74 9 1943 1950 36 3 7 2020 背景 冠脉痉挛在日本人的缺血性心脏病以及心肌梗死患者中多见 冠脉痉挛性心绞痛患者的予后一般较好 但是常会导致心肌梗死以及猝死 因此控制症状很重要 Ca拮抗剂对心绞痛发作预防的有效性是普遍认识 没有使用大规模病例数评价冠脉痉挛性心绞痛预后的研究 CircJ2010 74 9 1943 1950 37 3 7 2020 38 3 7 2020 论文的选择与概要 MEDLINE 医中誌 CircJ2010 74 9 1943 1950 39 3 7 2020 对象 方法 对象冠脉痉挛誘发试验阳性心绞痛患者1 997例方法以冠脉痉挛性心绞痛患者为对象 选择可以进行Ca拮抗剂之间对予后影响比较研究的 论文 使用原始数据进行解析 评价项目心脏死 心肌梗死 脑卒中 心衰 动脉瘤的复合心血管事件MACE MajorAdverserdiovascularEvents CircJ2010 74 9 1943 1950 40 3 7 2020 用于荟萃分析的 试验的概略 1 997例冠脉痉挛诱发试验阳性的患者为对象 CircJ2010 74 9 1943 1950 41 3 7 2020 Amlodipine Ca拮抗剂对冠脉痉挛性心绞痛患者MACE发生的影响 贝尼地平治疗组无MACE的生存率显著高于其他组 CircJ2010 74 9 1943 1950 42 3 7 2020 作为调整因子 使用了影响MACE发生的因子 年龄 糖尿病 CAD 冠脉显著狭窄病变 阻滞剂 与一般的VSA患者的予后規定因子 吸烟 心肌梗死的既往 Ca拮抗剂对MACE发生的影响 Cox回归分析 n 1 997 CircJ2010 74 9 1943 1950 43 3 7 2020 0 60 70 80 90 100 0 5 10 15 20 Benidipine n 219 Amlodipine n 199 Nifedipine n 143 Diltiazem n 788 SurvivalwithoutMACE Log ranktestBenidipinevs Diltiazemp 0 034 单独使用Ca拮抗剂治疗对冠脉痉挛性心绞痛患者MACE发生的影响 propensityscore校正前 n 1 349 CircJ2010 74 9 1943 1950 Followup years 44 3 7 2020 0 60 70 80 90 100 0 5 10 15 20 Benidipine n 204 Amlodipine n 148 Nifedipine n 102 Diltiazem n 203 Log ranktestBenidipinevs Amlodipinep 0 042Benidipinevs Diltiazemp 0 001 单独使用Ca拮抗剂治疗对冠脉痉挛性心绞痛患者MACE发生的影响 propensityscore校正后 n 657 SurvivalwithoutMACE CircJ2010 74 9 1943 1950 Followup years 45 3 7 2020 结论 本荟萃分析选择了治疗VSA患者 CCB之间对予后影响比较可能的 论文 贝尼地平治疗组的无MACE生存率显著高于非治疗组 氨氯地平 硝苯地平 地尔硫卓未见该效果 多变量解析显示 糖尿病 CAD 显著狭窄病变 75 以上的冠脉显著狭窄 是发生MACE的危険因子 单独使用钙拮抗剂进行治疗的冠脉痉挛性心绞痛患者 无MACE生存率的CCB之间的比较显示 贝尼地平治疗组显著高于氨氯地平以及地尔硫卓治疗组 CircJ2010 74 9 1943 1950 46 3 7 2020 児玉直他 呼吸与循环 2007 55 10 1157 对象 诊断为冠脉痉挛性心绞痛获得随访数据的患者292例方法 研究了Ca拮抗剂对冠脉痉挛性心绞痛患者的心血管事件的影响 钙拮抗剂对VSA患者的心血管事件的比较 47 3 7 2020 ItoA ShimokawaH etal JCardiovascPharmacol2004 44 480 对象 诊断为冠脉痉挛性心绞痛获得随访数据的患者665例方法 研究贝尼地平对冠脉痉挛性心绞痛患者的心血管事件 心血管死 心肌梗死 影响 期间 年 0 2 4 6 8 10 12 14 90 100 70 80 50 60 Survivalwi