医院行政管理考核标准.doc

医院行政管理考核标准项 目分值考 核 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分一、医院管理15分(一)依法执业20 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验。101、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2、医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。医院内设科室名称规范；医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。不得超范围开展诊疗活动。 1、抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况 ，1人不合格扣1分；2、查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分。 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制5 1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责； 2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分；2、抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范5 医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。 1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分； 2、抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。(二)组织机构和管理20 1、医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程3 1、院级领导分工明确、各负其责；2、院级领导应将主要精力用于医院管理；3、院级领导不得兼任科室行政职务。1、院级领导分工不明确的扣1分； 2、院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管理水平。2 院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每3年至少参加1次上级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。 查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。 3、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。2 1、医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制； 2、医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。1、医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分；2、医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分；3、抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。 4、制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施。3 1、医院有中、长期(3-5年)发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；2、医院有年度工作计划；3、按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。1、无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分；2、无年度工作计划，扣2分；3、未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣2分。 5、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。3 有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查，病人、职工对院务公开满意度达到85%以上，职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以上。 1、无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；2、未按要求开展两个满意度调查，扣2分；3、两个满意度未达到要求的不得分。 三、医院安全40 (一)医疗服务安全15 1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作4 有医疗安全管理组织；开展医疗安全服务监督、评价和改进。 无建立组织扣2分，无实施检查和改进措施及实例，各扣2分。 2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。2有开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。 抽查3-5人对安全意识和制度的知晓程度，1人未掌握扣1分。 3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。2 质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析，提供分析报告，每年至少4次。 无开展工作扣2分；每年少于4次，每减少1次扣1分；无分析报告扣1分，分析报告不全扣0.5分。 4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。3一年内无发生负完全责任的一级医疗事故。有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；发生重大医疗过失行为和医疗事故及时报告(报告率达100%)、及时分析处理。无预案扣2分；发现医疗过失行为和医疗事故隐瞒不报，或未及时处理的每例各1分。对医疗过失及医疗事故未认真分析、整改，仍存在医疗隐患的扣2分。一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分。 5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施2 按照卫生部医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施 无制度扣2分；根据制度实地查看措施落实情况 ，措施未落实扣1分。 6、有保护医务人员职业安全的措施2 1、医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序； 2、有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。实地查看保护医务人员职业安全的设施、设备和措施抽查3-5名医务人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度，1人不熟悉扣1分。 (二)建筑、设备、设施安全15 1、建筑应当符合综合医院建筑设计规范2 医院有总体规划，符合设计规范，现有建筑有改进方案及措施。 医院无总体规划平面图、现有建筑不符合规范又无改进措施不得分。 2、医疗器械应当按照医疗器械临床使用安全管理规范加强管理，设备、设备安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象3 1、大型设备、重要设施有安全运行记录；2、大型设备、重要设施有防漏电装置，有安全警示标志；3、供电、供气、供水管道无泄漏现象；4、手术室、产房、放射科、功能检查科、检验科等放置重点设备的用房应设置空调和通风设施。1、无安全运行制度及运行记录扣1分。2、无防漏电装置及安全警示标志扣1分。3、供电、供气、供水管道发现1处有泄漏各扣1分。4、一处未设置空调和通风设施扣1分。 3、消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。4按照医疗机构基础设施消防安全规范要求做到。1、医院建筑通过消防验收。2、建立火灾事故应急预案，管理职责明确；3、消防设备、标志及预警系统齐备、有效；4、消防疏散道畅通，应急通讯联络可靠；5、医务人员进行消防知识培训和演练。1、未通过消防验收不得分。2、无预案扣1分、管理职责不明确扣2分。3、设备、标志及预警系统缺项或失效扣1分。4、消防通道不畅通扣1分、通讯联络不畅通扣1分。5、每年无培训和演练记录扣1分，抽查3-5名医务人员对消防知识及疏散路线的知晓率，1人不知晓扣2分。 4、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科(血库)供氧、供气、负压等重点部门的用电需要。21、医院具备双路供电系统。2、医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。1、无双路供电系统扣1分。2、无配备自备电源或实地检查自备电源无法启动扣2分。3、自备电源不能满足重要科室需要扣1分。 5、医疗废物及污水处理符合有关规定41、医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确；2、污水处理系统通过验收，污水处理能力满足排污量的需要。1、无污水污物处理制度扣2分，污水污物处理无专人负责，检验登记资料不齐全各扣1分。2、污水处理系统未经过验收扣4分，排污能力不能满足需求扣2分。 (三)危险物品及要害部门安全10 1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。41、建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。2、危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符。1、无管理制度扣2分，无专人管理扣1分；职责不明确，扣1分。2、仓库无防盗设施扣1分，库内物资资料不全、帐物不符扣1分。 2、有处理放射事故等意外事件的预案2制定放射事故等意外事件的预案无预案扣2分 3、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。4重要科室和重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。1、发现1处无安全管理制度扣1分；2、发现1处无安全检查记录或记录不全扣1分。3、发现1处无安全警示标志扣1分。 四、医院服务50 (一)维护患者合法权益15 1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求3提供多层次的医疗服务，应保证基本医疗的需求，并明确服务质量和收费标准。1、没有提供多层次的特需服务项目，扣2分。2、特需医疗服务无明确质量标准和收费标准，各扣1分。 2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。61、建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施。2、落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。4、医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私。5、对于非医保用药和检查，高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度。1、无相关制度与措施，各扣2分；2、抽查10名医务人员对尊重和维护患者合法权益的知晓程度，1人未掌握扣1分；3、抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未发笑行知情同意手术扣1分。临床试验、药品试验、医疗器械试验未发笑行知情同意手续，1例扣1分；4、实时抽查10名准备手术或特殊诊疗的病人，了解其对手术或诊疗风险等情况的了解途径和理解程度，沟通方式不恰当，1例扣1分。5、发现1例未履行知情同意手续扣1分。 3、适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等31、定期向社会公布有关医疗服务信息，信息真实可靠。2、医院定期向各科室公布医疗服务信息分析报告。1、未向社会公布医疗服务信息或信息不真实，扣2分。2、未向各科室提供相关医疗服务信息分析报告，扣1分。 4、建立并落实医患沟通制度，实行“首诉责任制”，认真执行医院投诉管理办法31、医院采取多种形式(如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等)落实医患沟通制度。2、有处理投诉的制度、程序，专人负责投诉处理，职责明确，处理及时，资料完整。3、以醒目的标识告知投诉地点、电话：1、未贯彻实施医院投诉管理办法扣3分，制度不落实扣1分；2、无专人处理、职责不明确扣2分，处理不及时、首次反馈超过1周，资料不完整各扣1分；3、未公布投诉地点、电话，1项扣1分。 (二)服务行为和医德医风20 1、加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，为患者提供主动、热情、周到、文明的服务51、制定开展文明服务的相关制度和医德医风奖惩规定。2、采取具体有效措施，确保制度的落实。无相关制度措施和奖惩规定各扣2分；制度和措施不落实扣1分。 2、严禁索要、收受红包和各种回扣和谋取其他不正当利益51、建立防控收爱红包、回扣和谋取其他不正当利益的长效机制，并组织实施。2、及时处理违纪违规行为并进行通报教育。1、无相关制度和登记资料，各扣2分；2、检查中发现1人有违规行为的不得分。3、发现违规者没有及时按规定处理并进行通报教育的，扣2分。 3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意10病人综合满意度85%1、院内普通会诊2个工作日，院内急会诊到位时间10分钟。2、医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，门急诊与住院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象。1、查看医院会诊制度，抽查3-5个科室了解会诊制度执行情况，实地模拟急会诊，检查会诊医师到位时间，1例超时扣2分，没有带必需诊疗设备的扣1分。2、实时抽查10名急诊病人并向急救中心了解医院实施首诊负责制情况，发现推诿、拒诊病人不得分。 (三)服务环境和服务流程15 1、门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务21、门诊大厅应设立导诊、咨询服务台；2、门(急)诊提供轮椅(1部/500人次)推车(1部/1000人次)；3、门(急)诊提供饮水、电话等便民措施。1、无导诊、咨询台扣1分；2、轮椅、推车未达标每减少1部扣0.5分。3、无提供饮水、电话等便民措施扣0.5分。 2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目21、环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净，厕所保持整洁，无臭，有患者洗手设施；2、服务标识规范、清楚、醒目、协调；3、各项路标准确、连贯、醒目。1、实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分；2、实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分；3、实地检查门(急)诊医技、门(急)诊住院处的路标，有缺陷扣1分。 3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷31、有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院程序的告知服务；2、各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接。3、重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送。实时实地检查