髌骨骨折内固定方法的选择.doc

髌骨骨折内固定方法的选择髌骨骨折是常见的关节内骨折，复位固定要求较高，稍有不当就会引起严重的并发症 1 。髌骨骨折常用的内固定方法有:钢丝环扎内固定、AO张力带内固定、镍钛聚髌器内固定等等。不同的内固定方法有不同的固定特性，选择合适的内固定方法对髌骨骨折的愈合起着非常重要的作用 2 。我们针对三种常见类型的髌骨骨折选用相应的内固定方法取得了较为满意的疗效。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 1988年10月2003年10月运用镍钛聚髌器、AO张力带、钢丝环扎加镍钛聚髌器和钢丝环扎加张力带内固定治疗常见类型的髌骨骨折185例，男97例，女88例，年龄1678岁，平均38岁。横断型髌骨骨折86例，其中镍钛聚髌器内固定10例，AO张力带内固定76例。髌骨下部（下1/2和下极）粉碎骨折82例，其中镍钛聚髌器内固定50例，AO张力带内固定32例。全髌粉碎性骨折17例（其中有1例为双膝全髌粉碎骨折，1例为再次全髌粉碎骨折），其中钢丝环扎加镍钛聚髌器内固定5例，钢丝环扎加张力带固定12例。1.2 手术方法1.2.1 镍钛聚髌器内固定 连硬麻醉，髌纵弧形切口，长约50mm。切开皮肤、皮下组织及筋膜。检查骨折情况，在骨折处横形切开腱膜层，取出凝血块。显露骨折断端，边缘腱膜锐性分离2mm，并向外翻起。对齐骨折端，髌钳暂固定。纵形切开分离腱膜3mm。显露髌骨上、下缘肌腱附着处。在股四头肌附着处，纵形切23小口，取出已在冰水中展开的镍钛聚髌器，下爪勾于髌骨下极，上爪勾入髌骨上缘的小切口内，按住腰部贴于髌骨前面。热敷，取出髌钳，检查对位良好、固定牢固后逐层缝合。1.2.2 AO张力带内固定操作 同1.2.1至显露骨折断端（其中切口延长30mm），骨折边缘腱膜锐性分离2mm，向外翻起。距髌骨前表面5mm处，以2mm钻头在近骨块平行钻两个孔，间距20mm，复位骨折、髌钳暂固定。钻头穿入孔中由近向远并钻过远骨折块。退出钻头插入克氏针，近端弯成180，18号钢丝绕两克氏针上下端一圈结扎拧紧，将克氏针弯端转向后并打入骨内，再将远端剪断，逐层缝合。1.2.3 钢丝环扎加镍钛聚髌器固定 操作同1.2.2至显露骨折断端。骨折复位两侧以巾钳夹住。用连硬针作导针由内向外通过股四头肌腱贴近髌骨部位穿过，用18号钢丝穿入针芯内，拔出导针钢丝留于原位。用同样的方法使钢丝穿过髌骨内缘、髌韧带、髌骨外缘，然后拉紧钢丝，同时以手指按摸关节面以判断复位情况，边复位边收紧，调整钢丝处于最佳的张力。在腱膜层外安放镍钛聚髌器，取出已在冰水中展开的镍钛聚髌器，下爪勾于下极，上爪勾入髌骨底部。按住腰部贴于髌前腱膜，热敷，检查对位良好、固定牢固后逐层缝合。1.2.4 钢丝环扎加张力带固定 操作同1.2.3至调整钢丝处于最佳的张力。再用连硬针引导另一钢丝穿过股四头肌贴近髌骨部位。在髌骨腱膜前斜向下至髌骨下缘穿过髌韧带，呈“8”字形回到上端结扎，调整钢丝处于最佳的张力。1.3 术后处理 横断型髌骨骨折和髌骨下部粉碎骨折内固定牢固，不用外固定，术后第二天开始进行股四头肌等长收缩，术后1周逐渐开始膝关节被动伸屈锻炼。术后2周扶拐下地。粉碎性骨折特别是髌骨未能坚强固定时，术后须石膏托保护，根据术中内固定牢固情况决定外固定时间，石膏托保护24周后进行膝关节伸屈活动。2 结果本组病例随访1013个月，平均12个月。住院天625天，平均14天。石膏外固定56例，石膏固定时间1430天，平均21天，股四头肌锻炼开始时间17天，平均3天。扶拐下地时间130天，平均17天，按照胥氏综合评分法 3 ，治疗结果:横断型骨折:镍钛聚髌器内固定优9例，良1例，优良率100%。AO张力带内固定优68例，良8例，优良率100%。髌骨下1/2和下极粉碎骨折:镍钛聚髌器内固定优28例，良19例，中3例，优良率94%。AO张力带内固定优12例，良18例，中2例，优良率93.7%。全髌粉碎性骨折:骨丝环扎加镍钛聚髌器内固定优2例，良2例，中1例，优良率80%。钢丝环扎加张力带固定优4例，良6例，中2例，优良率83%。经统计学处理，同骨折类型的2年内固定疗效差异无显著性（P0.05）。不同骨折类型手术内固定疗效差异有非常显著性（P0.01）。3 讨论3.1 髌骨横断型骨折 本组选用AO张力带内固定或镍钛聚髌器内固定优良率达100%，两者疗效均好，差异无显著性，均可选用。由于AO张力带取材方便，价格低廉，但切口较长，易于医疗费用较低的患者使用。镍钛聚髌器操作简单，方便，易掌握，是一个常用的方法。3.2 髌骨下部粉碎骨折 首选镍钛聚髌器，三爪在下，二爪在上。三爪的聚合力有效的覆盖了碎骨的分散应力，固定较牢。也可选用AO张力带。由于髌骨上部完整，克氏针钢丝的固定牢固。克氏针对下部碎骨也能起较好的支撑 作用，加上钢丝对下部碎骨的聚合作用和有效的抵抗张应力作用，能起到较好的固定作用，疗效较好。3.3 严重全髌粉碎性骨折 AO张力带不适用 4 。镍钛聚髌器由于其产生的主要是纵向的聚合力，中部周边的骨折块未能有效固定。所以我们使用了钢丝环扎加聚髌器固定或加张力带钢丝固定。钢丝环扎髌骨周缘产生了均衡的髌骨向心力，抵抗了碎骨的离心应力。并使纵向的张应力转为侧向的压应力，促进了骨愈合。环扎加张力带避免了髌骨前缘的分离 5 ，起到较好的固定作用。3.4 AO张力带应用 可用AO张力带或改良张力带法。使用中（1）针尾应短于5mm，过长可能刺痛或穿破皮肤，影响关节锻炼。（2）近端克氏针应弯成小钩，如只是稍加弯曲，股四头肌锻炼时可能移动克氏针，使钢丝脱出克氏针。（3）钢丝穿过股四头肌肌腱和髌韧带时，应沿克氏针后方紧靠克氏针穿出结扎，可减少钢丝在上下极压迫或切割韧带，还可在克氏针如有移动滑脱 6 时，仍能起到张力带的作用。3.5 镍钛聚髌器应用 （1）在冰水中根据骨折形态展开爪枝，避免爪枝钩于骨缝中。（2）先安装下极，安放上极时应按住聚髌器腰部不使其弹起。（3）沿上钩平行方向用小锤轻击2下，使钩嵌入髌底骨质内，避免上勾滑脱。（4）五个爪枝分别用7号线缝扎1针，使韧带的张力部分通过聚髌器直接传导，减少了髌骨所受的张应力，有利于骨愈合。3.6 髌前腱膜、支持带的修复 髌前腱膜即髌网组织是股四头肌腱的延续部分，与髌韧带相连，具有传导张应力，稳定、黏附髌骨碎骨的作用。分离的粉碎骨折以上下分离为主，横向分离较少，腱膜的损伤同