高血压进展课件.pptx

2017年高血压进展 L CN MKT 05 2017 2474 1 医药课件交流 世界不同地区高血压患病率 2000年的实际数据和2025年的预测 2 医药课件交流 中国高血压现状 中国高血压负担和相关心血管疾病死亡率 SarahLewington DPhil BenLacey FFPH RobertClarke FRCP etal JAMAInternMed 2016 176 4 524 532 3 医药课件交流 前瞻性队列研究 纳入中国50万 35 74岁 普通成年人男性41 女性59 平均年龄52 10 岁记录2004 2009年的血压测量 中国高血压现状 4 医药课件交流 不同性别的高血压患病率 总体高血压患病率33 男性 女性 已控制治疗但未控制诊断但未治疗未诊断 年龄 岁 年龄 岁 患病率 5 医药课件交流 死亡率和高血压 6 医药课件交流 血压与缺血性心脏病死亡率密切相关 7 医药课件交流 血压与脑卒中死亡率密切相关 8 医药课件交流 目录 降压目标值大讨论尽早达标获益新证据降压策略的选择电子咨询助力高血压管理 9 医药课件交流 10 医药课件交流 血压目标值 降到多少合适 MariampillaiJ KjeldsenSEetal ProgCardiovascDis2016 59 209 218 随机研究 HOTACCORDSPS3SPRINT 11 医药课件交流 HOT研究中的心肌梗死事件 HanssonLetal Lancet1998 351 1755 62 MariampillaiJetal ProgCardiovascDis2016 59 209 218 在HOT研究随访期以及1年延长观察期间 患者未治疗 根据研究设计进行治疗后的预期 以及实际观测到的发生Q波心肌梗死例数 来自关于HOT研究的论文 n 19 196 心梗 1000患者年 预期 502例MI患者 实际 215例MI患者 未治疗 785例MI患者 12 医药课件交流 ACCORD研究中糖尿病患者的收缩压 平均值 标准降压组133 5mmHgvs 强化降压组119 3mmHg Delta 14 2mmHg CushmanWCetal NEJM2010 362 1575 85 标准降压组 强化降压组 随机分组后的时间 年 13 医药课件交流 ACCORD研究中主要终点事件和所有卒中 Primary MI Stroke CVdeathHR 0 8995 CI 0 73 1 07 TotalStrokesHR 0 5995 CI 0 39 0 89 NNTfor5years 89 CushmanWCetal NEJM2010 362 1575 85 随机分组后的时间 年 随机分组后的时间 年 患者事件发生比例 患者事件发生比例 主要终点 心梗 卒中 心血管死亡 卒中 14 医药课件交流 WrightJTJr etal NEJM2015 373 2103 2116 15 医药课件交流 SPS3研究中卒中存活患者的二级预防 Lancet2013 382 507 515 随机分组后的时间 年 随机分组后的时间 年 收缩压 mmHg 主要终点事件的发生率 高目标血压组 低目标血压组 高目标血压组 低目标血压组 卒中复发的相对风险 95 CI 降低 危险例数高目标血压组低目标血压组 16 医药课件交流 SPRINT研究结果 平均SBP 随访期间 标准降压 135mmHg 平均使用1 9种降压药 强化降压 122mgHg 平均使用3种降压药 收缩压 mmHg 标准降压 强化降压 年数 17 医药课件交流 SPRINT 主要终点 主要终点心梗 急性冠脉综合征 卒中 心衰或心血管死亡的复合终点 强化降压组 标准降压组 强化降压组的危险比0 75 95 CI 0 64 0 89 累积危险比 年数 危险例数标准降压强化降压 18 医药课件交流 血压降至多少合适 各项研究的总结 HOT 高血压患者 舒张压控制在80mmHg可预防心梗 p 0 05 ACCORD 糖尿病患者 收缩压控制在120mmHg可预防卒中 主要终点事件发生率下降11 n s SPS3 卒中存活患者 SBP 130mmHg时 卒中复发更少 19 n s 脑出血事件也更少SPRINT 高风险患者 最低目标血压组 130 135mmHg 获益 自动化诊室收缩压 HOT ACCORD和SPS3数据统计不够充分 19 医药课件交流 20 医药课件交流 EARLY研究在中国轻度高血压患者中使用长效硝苯地平控释片对脉搏波传导速度进行早期干预一项24周 单臂 开放标签的前瞻性研究 2013年12月 2014年12月在中国河北医科大学第二医院进行的一项24周 单中心 单臂 标签开放性 前瞻性 队列 IV期研究 中国临床试验登记 ChiCTR ONC 13004063 ESH2016早期达标 来自中国的证据1 21 医药课件交流 硝苯地平控释片4周即可达标并降低PWV 显著改善动脉硬化 BP变化 mmHg baPWV与BP变化的关系 时间 周 从基线到第4周 诊室血压下降并持续24周 154 95vs136 85mmHg 多元线性回归分析显示baPWV与SBP DBP MAP显著相关 但与脉压无显著相关Ba PWV 臂 踝脉搏波速度 BP 血压 DBP 舒张压 MAP 平均动脉压 SBP 收缩压 PP 脉压 22 医药课件交流 早期血压控制对心血管结局的益处 FEVER试验亚组分析YuqingZhang XuezhongZhang LishengLiu和AlbertoZanchettiFEVER研究组 中国北京和意大利米兰 ESH2016早期达标 来自中国的证据1 23 医药课件交流 发生事件的患者比例 发生事件的患者比例 发生事件的患者比例 随访 月 随访 月 随访 月 1个月时血压未得到控制的患者1个月时血压得到控制的患者 3个月时血压未得到控制的患者3个月时血压得到控制的患者 6个月时血压未得到控制的患者6个月时血压得到控制的患者 处于风险的患者数 1个月时血压未得到控制的患者 1个月时血压得到控制的患者 处于风险的患者数 3个月时血压未得到控制的患者 3个月时血压得到控制的患者 处于风险的患者数 6个月时血压未得到控制的患者 6个月时血压得到控制的患者 1个月 p 0 0007 3个月 p 0 7235 6个月 p 0 4099 治疗早期达标 结果 全因死亡K M曲线 方法1 血压早期达标 1个月 可显著降低心血管事件 24 医药课件交流 血压早期达标 1个月 可显著降低心血管事件和全因死亡 所有心血管事件K M曲线 界标分析 治疗早期达标 全因死亡K M曲线 界标分析 25 医药课件交流 26 医药课件交流 2013ESH ESC指南 降压药物的联合治疗 27 医药课件交流 ASH共识提出 联合治疗是降压达标的重要策略 GradmanAH etal JAmSocHypertens 2010Jan Feb 4 1 42 50 至少75 的高血压患者血压达标需要联合降压药物治疗 28 医药课件交流 如何选择联合治疗方案 自由联合or固定剂量复方制剂 自由组合 固定剂量复方制剂 优点 缺点 简化服药方案 提高服药依从性 剂量调整缺乏灵活性 多种规格反而使调整更复杂化可能掩盖部分患者对其中某种成份的无效作用或升压效应 导致过多用药 缺点 如果多种药物每天给药次数不同时 服药依从性略差 较适宜于起始治疗 灵活调整剂量 避免不必要的联合治疗 优点 TocciG etal HighBloodPressCardiovascPrev 2011Sep6 18Suppl1 3 11 29 医药课件交流 自由联合治疗方便调整给药时间和剂量确保24小时降压的有效性和持续性 TocciG etal HighBloodPressCardiovascPrev 2011Sep6 18Suppl1 3 11 自由联合治疗可在清晨及晚上自行调整剂量 确保了24小时降压的有效性和持续性 具有良好的依从性 安全性和有效性 本图描述了采用自由联合治疗的门诊高血压患者在早晨和晚上服用降压药物后 24小时的血压波动情况 可以看出 由于能够自由调节剂量和给药间隔 白天及夜间的血压均比较稳定 尤其在凌晨的时候没有出现大的血压波动 30 医药课件交流 DISTINCT研究 硝苯地平 坎地沙坦联合治疗的有效性和安全性 P 0 05所有积极治疗组vs安慰剂组 P 0 05N20C4 N20C16 N30C16 N30C32 N60C16vs各自单药治疗 P 0 05N20C8 N30C8 N60C32vs硝苯地平控释片单药治疗 DISTINCT是一项跨国 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 纳入12个国家 131个研究中心的1381例高血压患者 基线平均SBP DBP为156 5 99 6mmHg 随机接受以下降压药物单药或联合治疗8周 硝苯地平控释片20 30或60mg 坎地沙坦酯4 8 16或32mg 或安慰剂 主要终点是第8周时DBP自基线的降幅反应率 SBP 140mmHg或SBP降幅 20mmHg 或DBP 90mmHg或DBP降幅 10mmHg SEKjeldsen etal JournalofHypertension 2014 32 12 2488 2498 P 0 05C8 C32 所有硝苯地平控释片单药 所有联合治疗vs安慰剂 P 0 05N20C4 N20C8 N20C16 N30C16 N60C16 N60C32vs各自单药治疗 P 0 05N30C32vs硝苯地平控释片单药治疗 31 医药课件交流 硝苯地平 坎地沙坦联合治疗提高高危患者血压控制率 Controlrate 140 90mmHg JournalofHumanHypertension 2016 1 11 32 医药课件交流 肾功能不全的患者使用硝苯地平 坎地沙坦联合治疗可实现更早的达标和更好的血压控制 JournalofHumanHypertension 2016 1 11 33 医药课件交流 固定剂量复方制剂不利于调整用药时间可能无法确保24小时的降压有效和持续性 TocciG etal HighBloodPressCardiovascPrev 2011Sep6 18Suppl1 3 11 与两个或更多的日常为基础的治疗策略相比 使用固定的组合治疗 可能无法确保24小时的降压有效和持续性 本图描述了门诊高血压患者在早晨服用固定剂量复方制剂后24小时的血压波动情况 可以看出 在白天时血压控制情况良好 而到凌晨时由于药物浓度降低 血压水平显著升高 波动幅度较大 34 医药课件交流 Esk sPA HeimarkS MariampillaiJEet al BloodPress2016 25 199 205 通过治疗药物监测 TDM 或直接观察治疗 DOT 监测顽固性高血压患者不依从用药的比例 35 医药课件交流 起始自由联合治疗 患者依从性更好 起始两药自由联合治疗组的4年治疗依从性高于起始单药治疗组和起始两药固定剂量联合治疗组 一项回顾性队列研究 纳入8032例在2007年或2008年起始新型降压药物治疗的高血压患者 随访4年 主要终点是治疗依从性 定义为180天内继续处方该降压方案 GrimmsmannT etal BMJOpen2016 6 e011650 起始两药自由联合治疗组 4年治疗依从性比例 起始两药固定剂量联合治疗组 起始单药治疗组 P 0 001vs起始两药固定剂量联合治疗组 GrimmsmannT HimmelW BMJOpen2016 6 e011650 36 医药课件交流 37 医药课件交流 电子咨询自我保健依从性增加高血压治疗获益 REACH试验 RobertPNolan PhD CPsych RossFeldman MD FACP FAHA FRCPC MartinDawes MD PhD DRCOG FRCGP SusanI Barr PhD HazelLynn MD FCFP MHSc CarolynMacPhail MHSc JanuszKaczorowski PhD ScottThomas PhD JackGoodman PhD SamLiu PhD RikaTanaka PhD andJelenaSurikova BA Hons HeartandStrokeFoundationofOntario PeterMunkCardiacCentre UniversityHealthNetworkandUniversityofToronto Toronto Ontario Canada 38 医药课件交流 研究介绍 药物治疗 生活方式干预是推荐的减少心血管疾病危险因素的最佳策略 JNC8 JAMA2014 CHEP CanJCardiol2016 ESC EurHeartJ2016高血压的背景 咨询运动 饮食控制 可增强医疗保健效果及降压幅度 12个月 收缩压 4 47mmHg 95 CI 7 91 1 04 12 24个月 收缩压 2 29mmHg 95 CI 3 82 0 76 Linetal AgencyforHealthcareResearchandQuality US 2014 39 医药课件交流 基于互联网技术干预高血压患者降压 在一定范围内可与传统的生活方式干预措施相媲美Burkeetal AHAScientificStatement Circulation2015 132 12 1157 213Liuetal CanJCardiol2013 29 5 613 21Neubecketal EurJCardiovascPrevRehabil2009 16 3 281 9Beishuizenetal JMIR2016 18 3 e55然而 临床试验之间治疗效果的多元化仍是一个问题 i 技术多样性 ii 行为改变的多重理论和 iii 缺少行为咨询的特定模型 以互联网为基础的电子咨询 40 医药课件交流 REACH试验 目的 1 评估电子咨询是否在12个月内改善1 2级高血压患者的血压控制 并降低心血管疾病危险因素 依从性 运动 饮食 处方的药物和无烟生活2 电子咨询计划是 以用户为中心 和协作性的适用于以证据为基础的电子咨询模式 41 医药课件交流 方法 试验设计和方案 双盲 随机对照试验 评估基线 4个月及12个月的动机及认知行为技能 42 医药课件交流 入选标准1或2级高血压 SBP DBP140 180 90 110mmHg服药情况 SBP 130或DBP 85mmHg 且2个月不变主要终点SBP DBP 脉压非HDL C和Framingham10年绝对CVD风险指数样本量电子咨询 133例患者 100例完成随访常规护理 131例患者 97例完成随访 方法 试验设计和方案 43 医药课件交流 基线特征 无组间差异 LifeSource A DXL 18CN计步器 美国国家癌症研究所 NCI 饮食问卷 44 医药课件交流 基线心血管风险因素 无组间差异 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 CVD 心血管疾病 45 医药课件交流 结果 与基线比较 收缩压的变化 4个月对照组 5 6mmHg 95 CI 9 2 电子咨询组 8 2mmHg 95 CI 11 5 12个月对照组 6 0mmHg 95 CI 9 3 电子咨询组 10 1mmHg 95 CI 13 8 对照组 电子咨询组 校正基线收缩压 性别和降压药物 收缩压变化值 mmHg 对照组 4个月 12个月 46 医药课件交流 结果 与基线相比 脉压的变化 4个月对照组 1 2mmHg 95 CI 4 1 电子咨询组 4 2mmHg 95 CI 6 2 12个月对照组 1 5mmHg 95 CI 4 1 电子咨询组 4 3mmHg 95 CI 7 2 对照组 电子咨询组 校正基线收缩压 性别和降压药物 脉压变化 mmHg 对照组 4个月 12个月 47 医药课件交流 结果 与基线比较 Framingham风险指数变化 4个月对照组 0 6 95 CI 1 0 1 电子咨询组 2 1 95 CI 3 1 12个月对照组 0 2 95 CI 1 2 电子咨询组 1 9 95 CI 3 0 6 电子咨询组 校正基线收缩压 性别和降压药物 对照组 10年绝对CVD风险指数变化 4个月 12个月 48 医药课件交流 4个月对照组 4 4mmHg 95 CI 7 2 电子咨询组 4 1mmHg 95 CI 6 2 12个月 对照组 男性 0 3mmHg 95 CI 2 2 女性 6 0mmHg 95 CI 9 3 电子咨询