高血压管理指南课件.ppt

动脉高血压管理指南 1 医药课件交流 目录 介绍流行病学方面诊断评估治疗方法治疗策略特殊情况下的治疗策略相关危险因素的治疗随访改善高血压患者的血压控制高血压管理证据差距和将来需要做的试验 2 医药课件交流 缩略词 BMI 体重指数BSA 体表面积CKD 慢性肾病SBP 收缩压DBP 舒张压HBPM 家庭血压监测ABPM 动态血压监测LVH 左室肥厚LVM 左室质量OD 器官损伤PAD 外周动脉病变 3 医药课件交流 4 2003ESH ESC动脉高血压管理指南2007ESH ESC动脉高血压管理指南2013ESH ESC动脉高血压管理指南两个主席 文本定稿超过18个月 42名专家作为指南审阅人 ESH和ESC各占一半 1 介绍 指南的制定 医药课件交流 1 1原则 通过广泛复习文献 选择恰当的研究作为推荐基础随机对照研究或荟萃分析 作为首选 不排除观察性研究 其他适当的研究结果 尤其是在诊断方面 证据水平和推荐类别主要用于疾病的诊断和治疗上 根据ESC的推荐 表1 2 原则是教育的目的 5 医药课件交流 Classesofrecommendations 6 医药课件交流 Levelsofevidence 7 7 医药课件交流 1 2指南更新 关于欧洲高血压和血压控制的流行病学数据强化了HBPM的预后价值及其对高血压诊断和管理中的作用 其次是ABPM夜间血压 白大衣高血压和隐匿性高血压预后意义的更新再次强调综合血压 心血管危险因素 无症状器官损伤和临床并发症进行总体心血管病危险因素评估对包括心脏 血管 肾脏 眼和脑在内的无症状性器官损害预后意义的更新重新考虑高血压患者超重的风险和目标体重指数年轻人的高血压降压治疗的启动 更多循证医学标准 正常高值血压无需药物治疗 8 医药课件交流 1 2指南更新 治疗的目标血压 更多的循证标准 无论心血管风险高危还是低危的患者 使用统一的收缩压目标 140mmHg 自由的启用单药治疗的方法修改了优先两类药物联合的模式达到目标血压的新治疗程序扩展了关于特殊情况治疗策略的章节修改了关于老年人高血压治疗的推荐80岁以上老年人的药物治疗特别关注难治性高血压和新的治疗方法更多关注器官损害导向的治疗高血压长期管理的新方法 9 医药课件交流 2 流行病学 2 1与血压相关的心血管和肾脏损害1诊室血压与心血管事件 终末期肾病独立的关系 所有年龄组 种族 250岁以后的患者收缩压比舒张压有更好的预测价值 对于老年人脉压可能有额外的预测价值 3诊室外血压 家庭自测血压和动态血压 同样与上述并发症独立连续性关联性 4血压与心血管发病率和死亡率的关系伴随其他心血管危险因素 10 医药课件交流 2 2诊室血压水平 mmHg 定义和分级 11 医药课件交流 2 3患病率 高血压的总体患病率大约为35 45 随着年龄增长迅速增加 致死性脑卒中 西欧显示出下降趋势 东欧相反 脑卒中死亡率显示出明显上升 我国高血压主要并发症为脑卒中 12 医药课件交流 2 4高血压和总体心血管风险 13 医药课件交流 血压水平以外用于危险分层的其他因素 危险因素 男性年龄 男 55岁 女 65岁 吸烟血脂异常 TC 4 9mmol L 及 或LDL C 3 0mmol L及 或HDL C男 1 0 女 1 2mmol L及 或TG 1 7mmol L空腹血糖5 6 6 9mmol L糖耐量试验异常肥胖 BMI 30kg m2 腹型肥胖 腰围 男 102 女 88cm 早发冠心病家族史 男 55 女 65岁 14 医药课件交流 血压水平以外用于危险分层的其他因素 无症状器官损害脉压 在老年人 60mmHgECG左室肥厚UCG左室肥厚 左室质量指数男 115g m2 女 95g m2 HbA1c 7 颈动脉壁增厚 IMT 0 9mm 或斑块颈 股动脉脉搏波速度 10m s踝臂指数 0 9慢性肾病eGFR30 60ml min 1 73m2 体表面积 微量蛋白尿 30 300mg 24小时 或白蛋白肌酐比 30 300mg g 3 4 34mg mmol 最好是晨尿 15 医药课件交流 血压水平以外用于危险分层的其他因素 无症状器官损害糖尿病两次重复测定空腹GLU 7 0mmol L 126mg dl 和 或 HbA1c 7 53mmol mol 和 或 餐后血糖 11 0mmol L 198mg dL 16 医药课件交流 血压水平以外用于危险分层的其他因素 确诊的心血管病或肾病脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂脑缺血发作冠心病 心肌梗死 心绞痛 心脏再血管化 PCI或CABG 心力衰竭 包括射血分数保留的心力衰竭症状性下肢动脉疾病慢性肾病eGFR 30ml min 1 73m2 体表面积 蛋白尿 300mg 24h 进展性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 17 医药课件交流 总体心血管危险评估 18 医药课件交流 3 诊断评估 确定高血压的诊断 寻找继发性高血压的原因 评估心血管风险 器官损害和伴随的临床情况 这需要测量血压 病史询问 包括家族史 体格检查 实验室检查和进一步诊断性试验 19 医药课件交流 3 1血压测量3 1 1诊室血压测量 测定前患者应坐位休息3 5分钟 至少测定两次 间隔1 2分钟 如果两次测量数值相差很大 应增加测量次数 合并心律失常 尤其是心房颤动的患者 应重复测量以改善精确度 使用标准气囊 宽12 13cm 长35cm 上臂围32cm应使用大号袖带 上臂较瘦的应使用小号的袖带 无论患者体位如何 袖带应与心脏同水平 采用听诊法时 使用柯氏第I音和第V音 消失音 分别作为SBP和DBP 第一次应测量双侧上臂血压以发现不同 以后测量采用血压较高一侧 在老年人 合并糖尿病或其他可能有易发生体位性低血压者第一次测量血压时 应测定站立后1分钟和3分钟的血压 应在测量两次坐位血压后测量心率 触诊脉搏至少30秒 20 医药课件交流 3 1 2诊室外血压测量 优势 供提大量医疗环境以外的血压 代表更真实的血压包括 动态血压监测 ABPM 家庭血压监测 HBPM 原则和评价 充分讲解测量方法 自测血压需要医生给予培训诊室外血压可重复性在24小时 白天 夜间血压平均值是最好的 衍生出的指标可重复性较差ABPM和HBPM对于血压状况和危险因素提供不同信息 两者互为补充 不可代替诊室血压较ABPM和HBPM高设备需要维护 6个月定期矫正动态血压的预后意义强于诊室血压 夜间血压的预后意义强于白天血压 夜间 白天血压比值是临床心血管事件预测因子HBPM相对于ABPM可提供更长的时间数据 反应几天的血压变异 对于心血管疾病死亡率以及发病率的预测意义都好于诊室血压 21 医药课件交流 不同血压测量方法的高血压的定义 22 医药课件交流 3 1 3白大衣性高血压和隐匿性高血压 白大衣性高血压人群中平均患病率13 9 16 高血压中患病率32 25 46 隐匿性高血压人群平均患病率约为13 10 17 隐匿性高血压患者心血管事件风险是正常血压者两倍 23 医药课件交流 3 1 4诊室外血压监测适应症 HBPM或ABPM临床适应症可疑白大衣高血压诊室I级高血压诊室血压高 但无靶器官损害或心血管风险为低危可疑隐性高血压诊室高正常血压正常诊室血压 但有靶器官损害或心血管风险为高危高血压患者识别白大衣效应同一次就诊或多次就诊间血压变异大自主性 体位性 餐后 午休后或药物引起的低血压孕妇诊室血压升高或可疑子痫前期识别真正的或假性顽固性高血压动态血压监测的特殊适应证 诊室血压和家测血压差异大评价血压的杓形状态可疑夜间高血压或非杓型血压 如合并睡眠呼吸暂停 慢性肾病 糖尿病的患者评价血压变异性 24 医药课件交流 3 1 5运动及应激时血压 诊断标准未达成共识一般定义为 大多试验中男性SBP 210mmHg 女性 190mmHg定义为 运动高血压 运动时血压过多升高预示正常人发生高血压可能 但未被推荐作为高血压发病的预测指标 25 医药课件交流 3 1 6中心动脉压 中心动脉压和增强指数在病生理学 药理学和治疗学方面均有意义 但作为常规临床应用还需要更多的研究 26 医药课件交流 3 2病史个人史和家族史 1 高血压的持续时间和既往血压水平 包括家测血压2 继发性高血压 a 慢性肾病家族史 多囊肾 b 肾病 尿路感染 血尿史及滥用止痛药史 肾实质疾病 c 特殊药物 物质摄入 如口服避孕药 甘草 甘铂酸 缩血管滴鼻剂 可卡因 安非他明 糖皮质激素 盐皮质激素和环孢素d 反复发作出汗 头痛 焦虑和心悸 嗜铬细胞瘤 e 发作肌无力和手足搐搐 醛固酮增多症 f 提示甲状腺疾病的症状2013指南 27 医药课件交流 3 危险因素a 高血压和心血管疾病的家族史和个人史b 血脂异常的家族史和个人史c 糖尿病的家族史和个人史 药物治疗 血糖水平 多尿 d 吸烟e 饮食习惯f 近期体重改变 肥胖g 体育锻炼数量h 打鼾 睡眠呼吸暂停 也包括从他人处得到的信息 i 低出生体重2013指南 28 医药课件交流 4 器官损害和心血管疾病的病史和症状a 脑和眼 头痛 眩晕 视力损伤 短暂脑缺血发作 感觉和运动缺失 卒中 颈动脉再血管化b 心脏 胸痛 气短 踝部水肿 心肌梗死 再血管化 晕厥 心悸 心律失常病史 特别是心房颤动c 肾脏 口渴 多尿 夜尿 血尿d 周围动脉 肢端发冷 间歇跛行 无痛行走距离 周围动脉再血管化e 打鼾 慢性肺病或睡眠呼吸暂停史f 认知功能障碍 29 医药课件交流 5 高血压治疗a 目前服用的降压药物b 既往服用的降压药物c 治疗依从性好或差的证据d 药物有效性和不良反应 30 医药课件交流 3 2病史体格检查 提示继发性高血压的体征 Gushing综合征的特征神经纤维瘤病的皮肤特征 嗜铬细胞瘤 触诊肾脏增大 多囊肾 听诊腹部杂音 肾血管性高血压 听诊心前区或胸部杂音 主动脉缩窄 主动脉疾病 上肤动脉疾病 股动脉脉搏消失或延迟 股动脉血压低于同时测定的上臂血压 主动脉缩窄 主动脉疾病 下肤动脉疾病 双上臂血压差 主动脉缩窄 锁骨下动脉狭窄 31 医药课件交流 体格检查 器官损害的体征 脑 运动或感觉缺失视网膜 眼底异常心脏 心率 第三或第四心音 心脏杂音 心律失常 心尖搏动的位置 肺部啰音 周围水肿周围动脉 脉搏缺失 减弱或不对称 肢端发冷 缺血性皮肤病变颈动脉 收缩期杂音肥胖的证据 体重和身高计算BMI kg m2 站位腰围 下肋缘与髂嵴上缘中点水平 32 医药课件交流 血压测定 病史和体格检查推荐 33 医药课件交流 实验室检查 常规检查血色素和 或 红细胞压积GLU血清TC LDL C HDL C空腹血清甘油三酯血钾 血钠血尿酸血肌酐 估算GFR 尿检 镜检 试条测定尿蛋白 测定微量白蛋白尿12导联心电图基于病史 体检和常规检查发现的额外检查 HbAlc 如果GLU 5 6mmol L 102mg d1 或有糖尿病病史 定量测定尿蛋白 如试条测定尿蛋白阳性 尿钾 尿钠浓度及比值家测和24小时动态血压测量 34 医药课件交流 实验室检查 超声心动图心律失常者动态心电图检查颈动脉超声周围动脉和腹部超声脉搏波传导速度踝臂指数眼底镜扩大评估 大多数专家的选择 进一步寻找脑 心 肾和血管损伤 尤其是顽固性高血压或有并发症的高血压病史 体检或常规检查及额外检查提示继发性高血压时 进一步寻找证据 35 医药课件交流 器官损害 心血管疾病和慢性肾寻找无症状病 36 医药课件交流 器官损害检测指标的预测价值 可行性 可重复性和费效比 37 医药课件交流 4 治疗方法 何时启用药物治疗 旧指南推荐 在无危险因素和器官损害的1级高血压患者在非药物治疗无效时使用降压药物治疗 合并糖尿病和有心血管疾病 慢性肾病的患者在正常高值阶段就可以开始降压药物治疗 38 医药课件交流 新指南起始降压治疗推荐 39 医药课件交流 生活方式改善和降压药物治疗的启动 40 医药课件交流 降压目标 旧指南推荐 在低到中危人群是140 90mmHg高危人群 合并糖尿病 脑血管病 心血管病或肾病 是130 80mmHg 41 医药课件交流 新指南高血压患者的降压目标建议 42 医药课件交流 5 治疗策略生活方式改善建议 适合所有高血压 43 医药课件交流 治疗策略和药物选择建议 44 医药课件交流 45 医药课件交流 46 医药课件交流 47 医药课件交流 48 医药课件交流 49 医药课件交流 50 医药课件交流 白大衣性高血压及隐匿性高血压治疗策略 没有额外危险因素的白大衣高血压仅需生活方式干预 但应密切随访合并高危因素的白大衣高血压 应该在生活方式干预基础上给予药物治疗隐匿性高血压与诊室内外血压均高的患者心血管危险接近 应给予生活方式干预和药物治疗 51 医药课件交流 老年高血压降压策略 52 医药课件交流 妇女高血压的治疗策略 激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂不宜用于心血管疾病的预防 如果需要治疗严重的更年期症状 需要权衡获益和潜在的风险严重妊振期高血压应采用药物治疗 SBP 160mmHg或DBP 110mmHg 血压持续 150 95mmHg 或血压 140 90mmHg伴妊高症 亚临床器官损害或症状者可考虑降压药物治疗高危子痈前期 如果胃肠道出血的风险较低 可以考虑从妊振12周开始服用小剂量阿司匹林直至分娩育龄妇女不推荐应用RAS抑制剂甲基多巴 拉贝洛尔和硝苯地平是妊振期首选降压药物 静脉拉贝洛尔或硝普钠在急症时可以使用 53 医药课件交流 糖尿病治疗策略 所有糖尿病患者SBP 160mmHg时必须启动降压治疗 也推荐SBP 140mmHg者开始降压治疗糖尿病患者目标SBP 140mmHgDBP 85mmHg所有种类的降压药均可用于糖尿病患者 优选RAS抑制剂 尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿者根据合并情况个体化选择降压药物不推荐同时应用2种RAS抑制剂 糖尿病患者应避免应用 54 医药课件交流 高血压合并MS治疗策略 所有合并MS者进行生活方式改变 尤其是减轻体重和体育锻炼 不仅降低血压 而且改善MS中的组分 延缓糖尿病的发生降压药首选改善 至少不恶化胰岛素抵抗者 如RAS抑制剂和CCB 受体阻滞剂 除具有血管扩张作用的 和利尿剂仅作为联合用药 最好与保钾利尿剂联用生活方式干预后血压仍 140 90mmHg者应降压药物 目标 140 90mmHg不推荐正常高值血压合并MS者使用降压药 55 医药课件交流 高血压合并肾病治疗策略 SBP目标 140mmHg显性蛋白尿 SBP降压目标 130mmHg 但要监测eGFRRAS抑制剂较其他药物减少蛋白尿更有效 因此合并微量白蛋白尿或显性蛋白尿者均应选择血压达标常需联合用药 推荐RAS抑制剂合并其他降压药物联合两种RAS抑制剂 尽管可能在减少蛋白尿方面更有效 但不推荐慢性肾病者不推荐应用醛固酮受体拮杭剂 特别是与RAS抑制剂联合 56 医药课件交流 高血压合并脑血管病治疗策略 急性卒中第一周不建议降压治疗有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者应降压治疗 即使初始SBP仅140一159mmHg有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者血压目标值是 140mmHg有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血压患者起始治疗的SBP值和目标值可以稍高一些只要能够有效降压 所有降压药物均可使用 57 医药课件交流 高血压合并心脏病治疗策略 目标 140mmHg近期心肌梗死的患者推荐使用 受体阻滞剂 合并其他冠心病时各种降压药物均可选择 受体阻滞剂和CCB应首选利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB和 或 盐皮质激素受体拮杭剂均推荐用于合并心力衰竭或严重左室功能不全的患者 以降低死亡率和住院率没有证据表明降压治疗本身或某种降压药物可以使射血分数保留的心力衰竭获益 在这些患者 还包括高血压和收缩功能不全的患者 可以考虑将SBP降低至140mmHg 缓解症状的治疗也应考虑ACEI和ARB 如果心力衰竭存在还有 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮杭剂 应考虑作为新发或复发房颤高风险患者的降压药物所有合并左室肥厚者给予降压治疗合并左室肥厚者初始治疗选择至少一种可以逆转左室肥厚的药物 如ACEI ARB和CCB 58 医药课件交流 合并动脉粥样硬化 动脉硬化及周围血管病高血压患者的治疗策略 合并颈动脉粥样硬化者CCB和ACEI 二者比利尿剂和 受体阻滞剂显示有更强延缓动脉粥样硬化进展的作用脉搏波传导速度 10m s者可以使用任何降压药