胃穿孔的护理查房

胃穿孔的护理查房 普外科 学习内容 1 病例介绍2 胃穿孔的概念 生理及病理3 胃穿孔的临床表现及处理原则4 常见护理诊断及护理措施5 相关知识的介绍 病例介绍 患者刘祖光 男性 79岁 住院号 121062 因 腹痛3天 加重2小时 于2018年03月07日急诊平车送入院 诊断 腹痛查因 患者意识清 急性痛苦面容 查体 T36 3 P78次 分 R20次 分 BP132 71mmHg 辅助检查 B超 腹腔少量积气 消化道穿孔 具体请结合临床 肝小低至无回声区 肝囊肿 建议彩超复查 前列腺钙化斑 肝 脾 胰 双肾 双输尿管 膀胱声像图未见明显异常 DR 1 胃肠道穿孔 2 支气管疾患 CT 1 胃肠道穿孔 2 肝囊肿 3 腹主动脉及髂动脉粥样硬化 胃穿孔的定义 定义 胃 十二指肠穿孔是活动期胃 十二指肠溃疡 逐渐向深部侵蚀 穿过浆膜层 导致胃内容物进入腹腔 引起腹膜炎的一种常见急腹症 解剖生理 1 分三区 胃底部 胃体部 幽门部2 胃壁结构四层 粘膜 粘膜下 肌层 浆膜 3 功能 贮存食物和消化食物运动和分泌 主要是胃液 4 胃酸分泌 A 自然分泌 基础胃酸 B 刺激性分泌头相 胃相 肠相 病因病理 既往有溃疡病病史 穿孔前数日症状加重 情绪波动 过度疲劳 刺激性饮食或服用皮质激素药物等是诱因 好发于十二指肠球部前壁胃溃疡穿孔好发于胃小弯 胃窦及其他部位 急性穿孔胃酸 胆汁 胰液和食物腹腔化学性腹膜炎 剧烈腹痛 大量腹腔渗出液 休克 临床表现 一 症状 1 腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状 疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位 常呈刀割或烧灼样痛 一般为持续性 但也有阵发生性加重 疼痛很快扩散至全腹部 可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉 2 休克症状 穿孔初伴有休克症状 面色苍白 出冷汗 脉搏细速 血压下降等表现 病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹 病人可再次出现中毒性休克现象 3 恶心 呕吐 肠麻痹时加重 有腹胀 便秘等4 其他症状 发烧 脉快 白细胞增加等现象 但一般都在穿孔后数小时出现 临床表现 二 体征 1 视 急性面容 表情痛苦 仰卧微屈膝 不愿移动 舟状腹 腹式呼吸减弱或消失 2 触 全腹有明显的压痛 反跳痛 肌紧张呈 板样 强直 以左上腹部最为明显 3 叩 肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音4 听 肠鸣音减弱或消失 5 感染加重可出现发热 脉快 肠麻痹 感染性休克 处理原则 1 非手术治疗 一 适应证 空腹穿孔 污染轻 全身情况好 病情轻 无出血 幽门梗阻及恶变等 二 措施 禁食 持续胃肠减压 输液 维持水 电平衡 给予营养支持 抗生素 制酸药物 H受体阻断剂 质子拮抗剂 治疗6 8小时后病情仍继续加重 立即行手术治疗 处理原则 2 手术治疗 主要 单纯穿孔缝合胃大部切除术 毕罗 式 毕罗 式穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断术加胃窦切除术 主要护理诊断 疼痛 与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关 体液不足 与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关 焦虑和恐惧 与病人对疾病的恐惧 担心治疗效果和预后有关 潜在并发症 腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关 低效性呼吸形态 与痰液粘稠 无力咳痰使气管堵塞有关有皮肤完整性受损的危险 与病人高龄 消瘦 长期卧床有关 护理目标 1 病人恐惧减轻或缓解2 疼痛减轻或缓解3 营养状况得到改善4 体液维持平衡5 并发症得到预防 及时发现与处理6 病人住院期间皮肤完整 护理措施 一 缓解疼痛1 禁食水 持续胃肠减压 减少胃肠内容物继续流入腹腔 2 体位 术后麻醉清醒后取半卧位 减少切口缝合处张力 减轻疼痛和不适 3 对切口疼痛所致的不适 可遵医嘱给予镇痛药物 4 采取有效措施 如与他人交谈等 分散病人的注意力 使其放松 5 为病人创造良好的休息环境 保证病人充足的休息和睡眠 护理措施 二 维持体液平衡1 观察病情变化 严密观察血压 脉搏 呼吸 尿量以及引流情况 记录出入量 观察和记录引流物的量 颜色和性质 2 静脉输液 根据出入量和医嘱 合理安排输液的种类和输液速度 以维持水 电解质和酸碱平衡 3 饮食 暂禁食 肛门排气 胃管拔除当日可饮少量水或米汤 第二天进全流质饮食 若无腹痛 腹胀等不适 第三天进半流质饮食 以稀饭为好 第10 14天可进普食 少进食牛奶 豆类等产气的食物 忌生 冷 硬及刺激食物 进食应少量多餐 循序渐进 护理措施 三 心理护理1 理解和关心病人 告知病人疾病和术后的相关知识2 鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3 和病人家属多沟通 家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗 护理措施 四 预防腹腔内残余脓肿1 体位 全麻清醒后取半卧位 以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流 同时也减少毒素的吸收 2 按医嘱应用抗生素 控制感染 3 保持腹腔引流管通畅 妥善固定引流管 病人卧床时引流管固定于床旁 起床时固定于衣服上 引流管的长度要适宜 保持引流通畅 确保有效的负压吸引 防止引流管被血细胞凝集块堵塞 避免引流管受压 扭曲和折叠 观察和记录引流液的量 颜色和性质 如发现异常情况 应及时通知医生 严格无菌操作 每日更换引流袋 防止感染 护理措施 五 保持呼吸道通畅1 遵医嘱给予病人鼻导管给氧 注意密切观察氧疗效果 2 注意保持吸入氧气的湿化 避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成 3 指导有效咳嗽 鼓励患者进行咳嗽咳痰 护理措施 六 病人住院期间皮肤完整1 协助病人q2h翻身拍背 严格进行床旁交接班 搬动病人时避免托拉拽等动作 防止擦伤2 使用保护措施 如气垫床 3 及时更换潮湿污染的被服 保持床单位清洁平整 4 遵医嘱给与营养支持 如脂肪乳等增强免疫力 护理措施 七 并发症的观察及护理 1 术后出血 术后胃管内不断吸出新鲜血液 24小时后仍不停止 则为术后出血 一般行非手术止血 包括禁食 应用止血药和输新鲜血 当非手术疗法不能止血或出血量大时 应行手术止血2 感染 术后可能出现腹腔或切口感染 患者一般术后3 5天体温逐渐恢复正常 切口疼痛消失 若此时体温反而增高 局部出现疼痛和压痛 提示炎症的存在 给予拆除部分缝线 充分引流 每日伤口换药 3 吻合口梗阻 吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀 伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体 经禁食 输液等保守治疗后水肿消失自行缓解 并发症的观察及护理 4 吻合口瘘或残端破裂 多发生于术后3天 出现上腹部突然或局部明显疼痛 腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状 5 顷倒综合症 进甜食 20秒 出现剑突下不适 心悸 乏力 出汗 头晕 恶心 呕吐甚至虚脱 出现症状时让病人进食 尤其是糖 少量多餐防止发生 健康教育 1 告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识 使之能更好的配合术后自我护理 2 消化道疾病的预防 少吃油炸 腌制 生冷食刺激性食物 规律饮食 研究表明 有规律地进餐 定时定量 可形成条件反射 有助于消化腺的分泌 更利于消化 定时定量 要做到每餐食量适度 每日3餐定时 到了规定时间 不管肚子饿不饿 都应主动进食 避免过饥或过饱 温度适宜 饮食的温度应以 不烫不凉 为度 健康教育 细嚼慢咽 以减轻胃肠负担 对食物充分咀嚼次数愈多 随之分泌的唾液也愈多 对胃黏膜有保护作用 饮水择时 最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时 餐后立即饮水会稀释胃液 用汤泡饭也会影响食物的消化 避免刺激 不吸烟 因为吸烟使胃部血管收缩 影响胃壁细胞的血液供应 使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病 应少饮酒 少吃辣椒 胡椒等辛辣食物 3 定期检查 遇有症状明显变化 应及时就诊检查 胃肠减压护理 1 胃肠减压期间应禁食 禁饮 一般应停服药物 2 妥善固定 胃管固定要牢固 防止移位或脱出 尤其是外科手术后胃肠减压 胃管一般置于胃肠吻合的远端 一旦胃管或胃输管脱出应及时报告医生 切勿再次下管 因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘 3 保持胃管通畅 维持有效负压 胃肠减压护理 4 观察引流物颜色 性质和量 并记录24小时引流液总量 观察胃液颜色 有助于判断胃内有无出血情况 一般胃肠手术后24小时内 胃液多呈暗红色 2 3天后逐渐减少 若有鲜红色液体吸出 说明术后有出血 应停止胃肠减压 并通知医生 引流装置每日应更换一次 5 加强口腔护理 预防口腔感染和呼吸道感染 必要时给予雾化吸入 以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅 6 观察胃肠减压后的肠功能恢复情况 并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身 有利于胃肠功能恢复 小结 胃十二指肠溃疡并穿孔 多发生于胃十二指肠的前壁 穿孔后出现弥漫性腹膜炎和膈下游离气体 而合并出血多发生在后壁 表现为呕血及黑便 处理 均需禁食或进流质 补充血容量 应用抗生素 镇静 止血药等 无效时采用手术治疗 脾破裂的护理 脾脏的解剖特点 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官 它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方 与第九到十一肋相对应 长轴与第十肋一致 正常情况在左肋弓下缘不能触及 虽有下胸壁 腹壁及隔肌的保护 但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血 脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位 2020 3 7 脾脏的功能 储血 供血 过滤血 产生淋巴细胞免疫功能 脾脏主要的两个功能是造血和免疫 造血功能主要是胎儿期 在成人 正常情况下脾脏不再担负造血功能 除非是在少数病理情况下 但脾脏仍能制造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质 脾脏也是中枢免疫器官之一 是人体最大的淋巴器官 占全身淋巴组织总量的25 含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞 是机体细胞免疫和体液免疫的中心 通过多种机制发挥抗肿瘤作用 它还有过滤血液的作用 进人人体的细菌 病毒及其他异物在这里经过处理后 被T淋巴细胞和B淋巴细胞产生的抗体消灭掉 衰老的红细胞和血小板在这里被破坏 清除 脾脏还会对新生的红细胞进行必要的 修整 并贮有大量的血小板 脾脏像浸了血的海绵 贮有较多的血液 当人体紧急需要时 脾就收缩 挤出血液 所以脾还是个应急的小血库 2020 3 7 病因及分类 开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成 如刀刺伤 闭合性损伤多由于摔跌 车祸 拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成 为日常生活中常见的一种腹部损伤 据统计 脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40 50 病理分类 2020 3 7 中央型破裂 脾实质深部破裂 表浅实质及脾包膜完好 而在脾髓内形成血肿 被膜下破裂 脾包膜下脾实质周边部分破裂 包膜仍完整 致血液积聚在包膜下 真性破裂 脾包膜与实质同时破裂 发生腹腔内大出血 最常见 约占脾破裂的85 脾破裂分型 临床表现 腹部疼痛 失血性休克症状 腹膜刺激征 移动性浊音 腹胀 腹部肿块 症状 体征 腹部疼痛 疼痛开始局限于左上腹 随着出血 血液逐渐扩散入整个腹腔 引起全腹弥散性疼痛 但仍以左上腹为甚 部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛 内出血症状 病人短期内出现如眩晕 心悸 口渴 面色苍白 出冷汗等 少数病人还伴有恶心 呕吐 体检可发现病人脉搏细弱而快 血压下降 呼吸急促 出血迅速者 短时间内血压明显下降 很快发生失血性休克 甚至死亡 腹膜刺激征 全腹有明显压痛及腹肌紧张 以左上腹最明显 辅助检查 实验室检查 B超检查 X线检查 CT检查 诊断性腹腔穿刺术 辅助检查 呈进行性下降趋势实验室检查 红胞细计数 血红蛋白 而白细胞计数可稍增高 影像学检查B超检查 可发现腹腔内积液 脾脏增大 尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断 是首选的检查方法 X线检查 脾破裂后 由于血液积聚在左上腹腔 X线透视可见左侧膈肌升高 活动受限制 CT检查 能清晰地显示被膜是否完整 大小及形态结构是否正常 对诊断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性很高 其他影像学检查 选择性腹腔动脉造影 放射性核素检查 诊断性腹腔穿刺术 疑有脾破裂时 可在左下腹做穿刺 如抽出不凝血 结合病史可诊断 处理原则 在坚持 抢救生命第一 保留脾脏第二 的原则下 尽量保留脾脏 特别是儿童 1 非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克 脾裂伤比较局限 表浅 无合并伤者 可行非手术治疗 2 手术治疗非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤 应立即中转手术 手术方式有保留脾脏手术和脾切除术 病史简介 xxx男44岁左胸腹部跌伤疼痛半小时于2018 04 0122 45收入院 现病史 患者半小时前骑摩托车时不慎跌落 左侧身体着地 当时无昏迷 伤后感左胸腹疼痛 无头昏 无恶心 呕吐 无皮肤破损出血 不伴有出冷汗 无四肢湿冷 无胸闷 气急 遂来我院急诊科就诊CT示 脾破裂伴肝 脾周积液 左第5 6 9肋骨骨折 故拟 脾破裂 肋骨骨折 收入院治疗 受伤以来 患者精神可 未解大便 小便清亮 量少 未进食 乏力 既往史 既往身体尚健康 否认 结核 肝炎 病史 否认 高血压病 糖尿病 病史 否认手术及输血史 过敏史 否认药物 食物过敏史 家族史 家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病 体检 T37 0 R20次 分P90次 分Bp120 75mmHg平车推入病房 神志清 情绪紧张 痛苦貌 呼吸平稳 左胸壁压痛 胸廓挤压痛阳性 叩诊清音 对称 两肺呼吸音尚清 腹部平坦 两侧对称 无肠型及胃肠蠕动波 肠鸣音1 2次 分 未闻及血管杂音 移动性浊音阳性 左季肋区叩痛明显 左上腹压痛 无明显肌紧张 反跳痛 肝 脾肋下未触及 下腹部压痛反跳痛存在 病史简介 入院后予补液及完善术前准备等治疗 急诊在全麻下行脾切除术 腹腔引流术 2018 04 0202时30分术毕平车送回病房 神志清楚 呼吸平稳 T36 6 R20次 分P72次 分Bp116 70mmHg 术后留置胃肠减压管一根引出淡黄色液体20ml 脾窝引流管一根引出淡红色血性液体5ml 盆腔引流管一根引出淡红色血性液体10ml 尿管一根引出清黄色尿液并记量 腹部切口敷料干燥 予半坐卧位休息 吸氧 监测生命体征 补液抗炎抑酸等治疗 手术记录示腹腔内出血约1200ml 手术日晨复查血常规及血生化无明显异常 生命体征平稳 腹腔引流管引出10ml淡红色血性液体 盆腔引流管引出淡红色血性液体50ml 留置尿管引出清黄尿液600ml 04月04日停血压及血氧饱和度监测 停吸氧 04 05肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食 停留置尿管后自行排尿 腹腔引流液0ml 盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml 04月06日患者进半流质饮食 停腹腔引流管 盆腔引流管引出淡黄色液体2ml 04月09日停盆腔引流管 患者术后三日有低热 T37 2 37 9 04月13日血常规 WBC8 74 109 L HB112g L PLT366 109 L 04月14日患者康复出院 一 术前评估健康史一般情况 受伤史 既往史身体状况腹部情况 全身情况 辅助检查心理 社会状况 二 术后评估生命体征的变化 血常规 肌酐 血清电解质等数值的变化手术过程 腹部损伤的具体情况 体腔引流管的留置情况 伤口和手术切口的愈合情况评估症状和体征的变化 术前护理问题 体液不足 与腹腔内出血及禁食有关 恐惧 与意外损伤的打击和担心预后等有关 术后护理问题 疼痛 与手术创伤及胸部组织损伤有关 有引流管失效的可能 与引流管扭曲 折叠 滑脱有关 自理能力缺陷 与手术创伤及置管有关 潜在并发症 出血潜在并发症 感染潜在并发症 血栓形成 护理目标 1 病人体液平衡能得到维持 生命体征平稳 2 病人情绪平稳 积极配合治疗 3 病人腹痛缓解 伤口疼痛逐渐减轻 4 病人各引流管保持有效引流 5 病人卧床期间各项生活需要得到满足 6 病人未发生并发症或并发症能被及时发和处理 急救护理措施 术前护理 迅速补充血容量 做好术前准备 密切观察病情变化 正确安置体位 加强心理护理 一旦确诊或疑诊脾破裂大出血 立即取休克卧位 注意勿随意搬动患者 绝对卧床休息 注意保暖 禁忌任何形式的体表加温 建立2条或以上的有效静脉通道 选用套管针穿刺 穿刺选择上肢粗大的静脉 以保证快速输液 输血 保持收缩压 90mmHg 严密观察患者意识 面色 生命体征 腹部体征等 留置导尿管 记录每小时尿量 动态了解红细胞计数 如备皮 交叉配血 留置胃管及尿管 皮试 术前用药等 通知手术室做好手术准备 为抢救争取时间 在紧急情况下 不要忽视患者的心理护理 切忌只注意监护仪上数字的变化而忽视病人的存在 术后护理 1 体位