骨科大手术静脉血 医学PPT.ppt

骨科大手术静脉血栓栓塞症预防现状和指南 骨科大手术是否需要VET预防 Yes no 骨科大手术围手术期VET形成高发期 a 24hb 1 3dc 4 7dd 7d VET预防手段 a 机械b 药物c 机械 药物 VET预防药物的选择 a Aspirinb 普通肝素c LMWHd Xa因子抑制剂e Vk拮抗剂 VET预防时间 a 3db 1wc 4wd 6w VET预防的指标 a DVTb PEc 有症状的DVT和PE 目前的预防方法有无并发症 A 有b 无 VTE 深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞 PE 血块在静脉内破裂及脱离 经血液流经心脏再进入肺部的血管中 会导致肺栓塞 假如因而导致肺部大部分面积阻塞 便有致命之虞 肺栓塞 迁移 栓子 血栓 Girardetal Chest1999 血栓后综合征 PTS PE DVT DVT及其可能带来的后果 PrandoniP etal Haematologica1997 82 423 428 1 3的DVT患者在5年内发生PTS PTS 血栓后综合征 VTE通常是无临床症状而难于诊断的 大约80 的DVT是无临床症状的2 超过70 的致死性PE是通过尸检发现的1 1 GoldhaberSZetal AmJMed 982 73 822 826 2 SandlerDA etal JRoyalSocMed 1989 82 203 205 维柯氏三角 Virchow striad 外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化留置导管 循环淤滞 高凝状态 内皮损伤 恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症易栓症 左心室功能不全不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉 肥胖或怀孕 VirchowR ed GesammelteAbhandlungunzurWissenschaftichenMedicin VonMeidingerSohn Frankfurt 1856 内皮损伤 循环淤滞 高凝状态 骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素 骨科手术 影响维柯氏三角的所有三方面因素 骨科大手术患者是VTE发生的高危人群 ACCP8th AdaptedfromGeertsWHetal Chest2008 133 381S 453S withpermissionfromtheAmericanCollegeofChestPhysicians 骨科大手术后VTE的发生率 TKR totalkneereplacement Geertsetal Chest2008 无论有无其他危险因素 下肢大手术就是VTE的高危因素 全髋关节置换术后VTE的发生率 未经预防的情况下 DVT发生率 50 致死性PE发生率 2 经预防的情况下 VTE发生率 2 致死性PE发生率 0 2 Geertsetal Chest2008 全膝关节置换术后VTE的发生率 Geertsetal Chest2008 亚洲及中国骨科大手术VTE流行病学 60 0 76 5 84 0 57 0 11 3 6 0 2 7 19 1 DVT发生率 35 5 普外科手术 THR TKR 髋部骨折手术 0 0 64 3 45 0 40 0 6 9 50 0 36 0 亚洲国家的研究 西方国家的研究 亚州人手术后DVT的发生率与西方人群一致 0 40 60 80 100 20 Geertsetal Chest2004 Leizoroviczetal IntJAngiol2004 Piovellaetal JThrombHaemost2005 AIDA AssessmentoftheIncidenceofDVTinAsiafollowingMajorOrthopedicSurgery 亚洲 多中心 流行病学研究未经预防的情况下 THR TKR和HFS患者中DVT的发生率手术6 10天进行双侧静脉造影 THR 全髋关节置换术TKR 全膝关节置换术HFS 髋部骨折手术 中国有3家中心参加 58 1 25 6 42 0 总DVT 中国骨科大手术后DVT发生率较高 吕厚山等 中华骨科杂志1999 19 155 156 余楠生等 中国骨科2005 1 44 48邱贵兴等 中华骨科杂志2006 26 819 822 陆芸等 中华骨科杂志2007 27 693 698 THR 全髋关节置换术TKR 全膝关节置换术 小结 VTE是骨科大手术后常见并发症中国人群骨科大手术后VTE的发生率与西方国家接近骨科大手术后需要预防VET 因此 骨科大手术后的VTE预防也越来越受到骨科专家及医生的关注 骨科大手术患者 包括髋 膝置换 髋部骨折手术 均为VTE极高危人群 流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT发生率很高 骨科大手术后必需常规预防DVT 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华骨科杂志2009 29 6 602 604 指南 VTE预防方法 预防方法基本预防物理预防 推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防普通肝素低分子肝素Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服1次 日 与食物及药物相互作用小 与低分子量肝素相比 能显著减少静脉血栓的发生 且不增加出血风险 中华骨科杂志2009 29 6 602 604 指南 药物预防开始的时间 人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术 低分子肝素 手术前12小时内不再使用低分子肝素 术后12 24小时皮下给予常规剂量低分子肝素 或术后4 6小时给予常规剂量的一半 次日恢复至常规剂量 磺达肝癸钠 2 5mg 皮下注射 术后6 24小时开始使用 利伐沙班 10mg 口服 术后6 10小时 开始使用 中华骨科杂志2009 29 6 602 604 出院后还需要继续进行VTE预防吗 出院后VTE风险持续存在 White etal ArchInternMed 1998 2 8 2 1 大部分DVT和PE发生在出院之后 VTE是全髋关节置换术后再入院的最常见原因大多数症状性VTE发生在出院以后 GeertsWHetal Chest2008 133 381S 453S CohenATetal ThrombHaemost2007 98 756 64 VTE发生率 出院 大多数DVT和PE是发生在出院之后如未预防 发生风险会增加 时间 指南 药物预防的时限 全髋关节置换术 全膝关节置换术及髋部骨折手术患者 推荐药物预防时限为 最短10d 可延10 35天 Anselletal Chest2004 Hirshetal Chest2004 小结 中国骨科大手术后VTE发生率较高骨科大手术后应常规预防VTE 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 将进一步提高医生对骨科大手术后VTE预防的重视预防因注意多种预防方式相结合 注意预防时间 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 good 预防 出血 1 ACCP指南并不完美 有症状或致死性PE的发生率10 15y并发症4 7 11 AAOSVSACCP 有症状PE DVT不提倡DVT PE监测强调PE和出血一起预防 AAOS 标准PE风险 标准出血风险Aspirin LMWH warfarin较高PE风险 标准出血风险LMWH warfarin标准PE风险 较高出血风险Aspirin warfarin none较高PE风险 较高出血风险Aspirin warfarin none 我们做什么 回顾我院VET预防结果认真按标准去预防VET总结制定我院的VET预防方案 Thankyou 一 基本预防措施 15 16 1 手术操作尽量轻柔 精细 避免静脉内膜损伤 2 规范使用止血带 3 术后抬高患肢 防止深静脉回流障碍 4 常规进行静脉血栓知识宣教 鼓励患者勤翻身 早期功能锻炼 下床活动 做深呼吸及咳嗽动作 5 术中和术后适度补液 多饮水 避免脱水 6 建议患者改善生活方式 如戒烟 戒酒 控制血糖及控制血脂等 二 物理预防措施 足底静脉泵 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等 利用机械原理促使下肢静脉血流加速 减少血液滞留 降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率 推荐与药物预防联合应用 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病 有高危出血风险的患者 出血风险降低后 仍建议与药物预防联合应用 对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者 可在对侧肢体实施预防 应用前宜常规筛查禁忌 下列情况禁用物理预防措施 1 充血性心力衰竭 肺水肿或下肢严重水肿 2 下肢深静脉血栓症 血栓 性 静脉炎或肺栓塞 3 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常 如皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植手术 下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 三 药物预防措施 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊 1 普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险 但治疗窗窄 使用时应高度重视以下问题 1 常规监测活化部分凝血酶原时间 以调整剂量 2 监测血小板计数 预防肝素诱发血小板减少症引起的出血 3 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 2 低分子肝素低分子肝素的特点 1 可根据体重调整剂量 皮下注射 使用方便 2 严重出血并发症较少 较安全 3 一般无须常规血液学监测 3 a因子抑制剂治疗窗宽 剂量固定 无须常规血液监测 可用于肝素诱发的血小板减少症 1 间接 a因子抑制剂 如磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率 安全性与依诺肝素相似 2 直接 a因子抑制剂 如利伐沙班 应用方便 口服1次 日 与药物及食物相互作维生素K拮抗剂目前临床最常使用的维生素K拮抗剂 如华法林 因价格低廉 可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防 其主要缺点 1 治疗剂量范围窄 个体差异大 需常规监测国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR 调整剂量控制INR在2 0 2 5 INR 3 0会增加出血危险 2 易受药物及食物影响 1 绝对禁忌证 近期有活动性出血及凝血障碍 骨筋膜间室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20 109 L 肝素诱发血小板减少症者 禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林 2 相对禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板减少至 20 100 109 L 类风湿视网膜病患者 一 人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术 基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容 药物预防的具体方法 1 手术前12小时内不再使用低分子肝素 术后12 24小时 硬膜外腔导管拔除后2 4小时 皮下给予常规剂量低分子肝素 或术后4 6小时给予常规剂量的一半 次日恢复至常规剂量 2 磺达肝癸钠2 5mg 皮下注射 术后6 24小时 硬膜外腔导管拔除后2 4小时 开始应用 3 利伐沙班10mg 口服 术后6 10小时 硬膜外腔导管拔除后6 10小时 开始使用 4 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂 华法林 监测用药剂量 维持INR在2 0 2 5 勿超过3 0 髋部周围骨折手术 基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容 药物预防的具体方法 1 伤后12小时内开始手术者 1 术后12 24小时 硬膜外腔导管拔除后2 4小时 皮下给予常规剂量低分子肝素 或术后4 6小时给予常规剂量的一半 次日恢复至常规剂量 2 磺达肝癸钠2 5mg 术后6 24小时皮下注射 3 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂 华法林 监测用药剂量 维持INR在2 0 2 5 勿超过3 0 2 延迟手术自入院之日开始综合预防 术前12小时停用低分子肝素 磺达肝癸钠半衰期长 不建议术前使用 若术前已用药物抗凝 手术应尽量避免硬膜外麻醉 术后预防用药同伤后12小时内开始手术者 3 利伐沙班 暂无适应证 4 对有高出血风险的髋部周围骨折患者 推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防 当高出血风险下降时再采用与药物联合预防 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内 所以预防应尽早进行 但术后越早进行药物预防 发生出血的风险也越高 因此 确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益 骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周 术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月 与人工全膝关节置换术相比 人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长 18 20 对施行全髋关节 全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者 推荐药物预防时间最短10天 可延长至11 35天 新型口服抗凝药物对血栓预防的临床价值 传统的抗凝药物并非最佳选择口服抗凝药使用局限性 维生素K拮抗剂 不可预测的药理学性质治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内与很多药物和食物之间存在相互作用起效慢 需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量 大出血和微小出血风险增加 华法林血栓 华法林出血 剂量 血栓 出血 治疗窗窄 Anselletal Chest2004 Hirshetal Chest2004 传统的抗凝药物并非最佳选择肝素类的局限性 肝素 注射给药 注射给药使得长期应用和 或家庭应用变得不现实有发生肝素诱导的血小板减少症 HIT 的风险需要监测血小板计数长期应用有导致骨质疏松的风险 低分子肝素 注射给药 皮下注射给药有发生肝素诱导的血小板减少症 HIT 的风险长期应用有导致骨质疏松的风险 Hirshetal Chest2004 临床急需新型的 可预知疗效的口服抗凝药物 传统抗凝药物的局限性 使得 出院后维持VTE预防成为困难 临床需要使用更方便 疗效可预测的新型口服抗凝药物 理想抗凝药物的特征 Anselletal Chest2004 Hirshetal Chest2004 VTE预防新选择 利伐沙班 Kubitzaetal 2005 Turpieetal 2005 Erikssonetal 2006 2006 2007 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白 血栓形成 利伐沙班 全球第一个口服直接Xa因子抑制剂口服 一天一次生物利用度高 10mg 80 100 快速起效 给药后2 4小时血药浓度达峰 固定剂量无需凝血功能监测不受食物影响 利伐沙班10mgo d 与依诺肝素进行对比相同的研究设计 疗效和安全性终点相同 独立 盲态的裁定委员会 髋关节置换利伐沙班10mgo d 35 4天vs 依诺肝素40mgo d 35 4天N 4541 髋关节置换利伐沙班10mgo d 35 4天vs 依诺肝素40mgo d 12 2天接着使用安慰剂N 2509 膝关节置换利伐沙班10mgo d 12 2天vs 依诺肝素40mgo d 12 2天N 2531 ErikssonBIetal NEnglJMed2008 358 2765 75 KakkarAKetal Lancet2008 372 31 9 LassenMRetal NEnglJMed2008 358 2776 86 TurpieAGGetal PathophysiolHaemostThromb2007 2008 36 A14 膝关节置换利伐沙班10mgo d 12 2天vs 依诺肝素30mgb i d 12 2天N 3148 RECORD 全球骨科抗凝领域规模最大的临床研究 依诺肝素 利伐沙班10mgod RECORD 全球骨科抗凝领域最大规模的临床研究 必须行双侧静脉造影 R 术后6 8小时 第1天 双盲 静脉造影前一天最后一次给药 30bid 2 40od 2 40od 2 40od 5 依诺肝素治疗疗程 周 3148 2531 中国 161 2509 中国 325 4541 随机化的患者 利伐沙班治疗疗程 周 THR 5 THR 5 TKR 2 TKR 2 随后口服安慰剂3周 手术前晚RECORD1 2 and3 术后12 24小时RECORD4 手术 随访 疗效终点 主要总VTE 任何DVT 非致死性PE和全因死亡次要重大VTE 近端DVT 非致死性PE和VTE相关死亡DVT 所有近端和远端 症状性VTE Alloutcomeswereadjudicatedcentrallybyindependent blindedcommittees 安全性终点 主要第一剂盲态给药至最后一剂给药后2天内出现的大出血事件其他治疗期间任何出血事件 非大出血事件 出血性伤口并发症 心血管事件肝酶水平 最后一剂给药后2天内所有终点均由中心 独立 盲态的裁定委员会进行裁定 RECORD1 研究的问题 ErikssonBIetal NEnglJMed2008 358 2765 75 在择期髋关节置换术后VTE预防方面 延长疗程的利伐沙班 口服 一日一次 是否优于延长疗程的依诺肝素 皮下注射 一日一次 RECORD1小结 发生率 0 1 0 3 3 7 1 1 2 0 0 2 0 5 0 3 总VTE 重大VTE RRR88 症状性VTE 大出血 0 1 2 3 4 依诺肝素40mgod 利伐沙班10mgod p 0 001 p 0 001 p 0 22 p 0 18 RRR70 Erikssonetal NEnglJMed2008 358 2765 2775 延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著优于延长疗程的依诺肝素 安全性与之相当 RECORD2 研究背景 以肝素为基础的围手术期血栓预防可以减少致死性肺栓塞的发生1共识性指南推荐择期髋关节置换术后药物预防的时限最少为10天 并可延长至35天2 4荟萃分析提示髋关节置换术后 延长疗程的血栓预防可降低静脉血栓栓塞症的发生率5 6临床医师关注延长疗程预防和出血风险之间的临床相关性7 1Kakkaretal 1975 2Geertsetal 2004 3SIGNGuideline62 4NICEGuideline46 5Eikelboometal 2001 6Hulletal 2001 7AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsGuideline LouisMKwongMDFACS RECORD2小结 总VTE 发生率 0 1 0 1 9 3 2 0 5 1 0 6 1 2 0 2 RRR79 重大VTE RRR88 症状性VTE 大出血 0 2 4 6 8 10 RRR80 短期疗程的依诺肝素 40mgod 安慰剂 延长疗程的利伐沙班 10mgod p 0 0001 p 0 0001 p 0 004 Kakkaretal Lancet2008 372 31 39 延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著优于短期疗程的依诺肝素 而并不增加出血风险 RECORD3 研究的问题 LassenMRetal NEnglJMed2008 358 2776 86 在择期膝关节置换术后VTE预防方面 利伐沙班 口服 一日一次 是否优于依诺肝素 皮下注射 一日一次 RECORD3小结 总VTE 重大VTE RRR62 发生率 2 6 1 0 2 0 RRR49 0 5 10 15 20 依诺肝素40mg一天一次 利伐沙班10mg一天一次 RRR66 18 9 9 6 0 5 0 6 p 0 001 p 0 010 p 0 005 p 0 77 Lassenetal NEnglJMed2008 358 2776 2785 症状性VTE 大出血 0 7 利伐沙班预防全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素 而安全性与之相当 利伐沙班预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞事件的疗效与安全性研究 中国人群亚组分析 3 RECORD2 中国入选例数占全球总例数的13 n 2 509 Kakkaretal Lancet2008 372 31 39 11家中心 n 325 与依诺肝素相比 利伐沙班使总VTE发生的相对危险度下降94 总VTE 中国 mITT人群 n 1 733 Kakkaretal Lancet2008 372 31 39 BayerMedicalResearchReport 00323v1 4 2007 RRR 相对危险度下降 发生率 p 0 001RRR 94 13 1 0 8 短期疗程依诺肝素 安慰剂16 122 延长疗程利伐沙班1 121 0 5 10 15 与依诺肝素相比 利伐沙班使重大VTE发生的相对危险度下降89 mITT人群 总体n 1 923 中国n 266 Kakkaretal Lancet2008 372 31 39 BayerMedicalResearchReport 00323v1 4 2007 RRR 相对危险度下降 利伐沙班组出血事件发生率与依诺肝素相当 治疗中出血事件 大出血事件可能不只属于一个亚类 伤口出血综合症和手术部位出血 安全性人群 总体n 2 457 中国n 316 Kakkaretal Lancet2008 372 31 39 BayerMedicalResearchReport 00234and 00323 2007 p 0 076 短期疗程依诺肝素 安慰剂 延长疗程利伐沙班 RECORD3 中国入选例数占总例数的6 4 n 2531 南非5 6 西班牙9 6 瑞典4 1 奥地利3 5 比利时5 3 加拿大5 0 中国6 4 6家中心n 161 哥伦比亚3 9 丹麦5 5 法国6 0 德国7 5 以色列5 5 意大利7 1 墨西哥1 3 荷兰5 5 挪威1 5 葡萄牙1 9 波兰7 9 Lasseneta