食管癌根治术护理查房参考幻灯片.ppt

食管癌根治术 1 主讲内容 概述 手术要点 重点 组织学分类 解剖 护理问题 临床表现 诊断 治疗 主要手术步骤 洗手护士配合要点 巡回护士配合要点 护理措施 2 解剖 前后扁窄的肌性管道上端 C6下缘续咽 下端 T11左侧与胃连接 3 生理狭窄 食管入口处 气管分叉处 膈肌裂孔处 4 颈段 5cm 食管入口 胸骨切迹胸段 18cm 胸骨切迹 膈裂孔处上胸段 胸骨切迹 主动脉弓上缘中胸段 主动脉上缘 肺下静脉下胸段 肺下静脉 膈裂孔腹段 2cm 膈裂孔 贲门 食管分段 5 上段食管入口 主动脉弓上缘中段主动脉弓上缘 肺下静脉下段肺下静脉 贲门 临床分段 6 7 发生于食管粘膜上皮的消化道恶性肿瘤男性多于女性我国食道癌发病率居世界之首 占各部位死亡率的第二位50 70岁最多见 食管癌 8 发病原因 化学性病因 亚硝胺生物性病因 真菌微量元素缺乏 钼 铁 锌 氟 硒缺乏维生素 A B2 C及动物蛋白 新鲜蔬菜 水果摄入不足遗传易感性食管癌前病变 食管慢性炎症 上皮不典型增生 贲门失弛缓症 疤痕狭窄等不良的嗜好及饮食习惯 酒 烟 茶 粗 热 硬 快及蹲食等习惯粘膜上皮损伤 修复 损伤 细胞增生活跃 癌变 9 病理分型 鳞状细胞癌腺癌腺角化癌小细胞未分化癌 10 临床分型 11 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型 临床分型 12 临床病理分期 13 TX 原发肿瘤不能测定T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3 肿瘤侵及食管纤维膜T4 肿瘤侵及邻近器官 食管癌TNM分期 Nx 区域内淋巴结不能测定N0 无远处转移N1 区域淋巴结转移 Mx 远处转移不能测定M0 无远处转移M1 有远处转移 14 贲门 食管淋巴结示意图 颈部 锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁 15 临床表现 早期 1 梗噎感2 胸骨后烧灼感3 异物感4 可无症状进展期 1 进行性吞咽困难 典型症状 2 呕吐3 胸背疼痛4 体重下降晚期 1 侵犯穿孔 疼痛 呛咳 呕血2 神经受累 声音嘶哑3 恶病质 消瘦 贫血 低蛋白4 远处转移 锁骨上淋巴结 肝脏 16 诊断 病史 进行性吞咽困难X线食管钡餐检查食管镜检查食管脱落细胞拉网检查CT检查超声内镜检查 17 治疗 手术治疗 根治性手术 姑息性手术内镜下治疗 食管扩张 食管支架 内镜下电灼切除 光动力疗法等化疗 5 Fu和顺铂为主放疗 外放射为主以手术为主的综合治疗 18 手术适应证 早期食管癌中期 颈段 3cm胸上段 4cm胸下段 5cm全身情况好者中期 病变在5cm以上无明显远处转移术前放化疗与手术综合放射复发 无远处转移 全身情况良好者 19 手术禁忌证 病变侵犯范围大有远处转移全身情况差 呈恶病质 20 手术疗法 左进胸右进胸 管状胃三切口 21 手术疗法 22 1 肿瘤切除率 对奇静脉和主动脉弓水平有外侵的肿瘤 右进胸切除机率较高2 手术创伤 右进胸增加了腹部切口但有利于对腹腔淋巴结的清扫 左进胸不需加腹部切口 但切开膈肌对呼吸功能有一定损害 亦不利于对腹腔淋巴结的清扫3 淋巴清扫 右进胸对胸段食管显露好 便于食管旁淋巴结的清扫 左 右进胸比较 47 全胃与管状胃 全胃 管状胃 48 胃的动脉血供 胃短动脉 胃左动脉 胃右动脉 胃网膜右动脉 淋巴结 49 胃的血管网 胃左动脉 胃右动脉 胃短动脉 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉 50 管状胃 管状胃 以胃底最高点处小弯侧1 2cm作为起点 于胃右动脉近幽门侧2 3cm分支处切断胃右动静脉及所属小网膜所有组织 以该点作为 管状胃 裁制的终点 以直线切割缝合器切除至少1 3的胃组织 仅保留胃大弯部制成 管状胃 管状胃外径约4 6cm为宜 51 管状胃优点 1 可以有效延长胃的长度 消除吻合后吻合口张力2 管状胃上窄下宽 形态上更接近原食管及胃3 管状胃易置于食管床 其扩张程度较小 对心肺压迫较轻4 管状胃在胃血供不变的情况下切除胃小弯侧和贲门 使原来供应该区域的血液重新分配 使残胃血供更为丰富 有利于吻合口愈合5 减少胃泌酸组织 使胃泌素水平下降 术后反流少 反流性食管炎发生率降低 应激性溃疡发生率低6 管状胃切除贲门 胃小弯及所属淋巴结 可减少术后癌肿复发率 成本高 52 手术步骤 1 平卧位 腹部胃游离 淋巴结清扫及管状胃成形2 左侧卧位 食管游离 淋巴结清扫剑突水平与腋中线交界处1cm小切口 观察镜腋前线第4肋间或第5肋间3cm小切口 主操作孔腋后线第6肋间1cm切口 次孔3 吻合 于主操作孔内吻合颈段 左胸锁乳突肌前缘切口分离拿出食管近断端 将管状胃经右胸食管床拉至颈部行胃 食管吻合 53 洗手护士配合要点 术前访视器械准备齐全超声刀的正确安装 使用术中无菌操作熟练配合 节省手术时间 减少并发症的发生 54 巡回护士配合要点 术前访视器械性能的检查 准备配合麻醉师实施麻醉正确安放手术体位正确连接腔镜器械 调节参数术中加强观察患者的保温标本的正确处理妥善固定引流管 55 可能出现的护理问题及措施 恐惧 焦虑 与环境改变 对手术的担忧有关有皮肤完整性受损的危险 与手术时间长及体位摆放有关疼痛 与手术切口有关有灼伤的危险 与电外科仪器的使用有关有低体温的危险 与手术暴露有关 56 可能出现的护理问题及措施 有体液不足的危险 与切口暴露与输液不足有关有感染的危险 与手术切口 抵抗力下降 留置导尿有关潜在并发症 出血 肿瘤细胞种植转移 乳糜胸 吻合口瘘 57 恐惧 焦虑 与环境改变 对手术的担忧有关 术前访视 介绍手术室环境 耐心解答病人提出的问题介绍医生资质 介绍成功病例病人进入手术室后热情接待病人 多与病人交流 尽量满足病人的要求 58 有皮肤完整性受损的危险 与手术时间长有关 正确安置体位 骨突处安置软垫术中加强观察避免皮肤接触潮湿 金属物品 59 疼痛 与手术切口有关 术前做好解释安慰工作 告诉病人疼痛与精神心理因素的关系协助麻醉师实施麻醉教会病人转移疼痛的方法术后连接好镇痛泵 并教会其正确使用导尿管 引流管固定好 防止牵拉引起的疼痛注意切口敷料干燥 避免感染加重疼痛 60 有灼伤的危险 与电外科仪器的使用有关 术前检查仪器的性能 保证其完好正确安放负极板 保证电流回路的通畅避免病人肢体接触金属术中加强巡视不盲目加大电刀功率手术结束后 检查病人皮肤 做出正确评估 61 有低体温的危险 与手术暴露与大量冲洗液的应用有关 术前安放好手术体位后 注意病人保暖术中熟练配合 尽量减少手术时间冲洗液温度控制于40 42 输液适当加温术中加强观察和监测适当使用加温装置 如变温毯等 62 有体液不足的危险 与手术暴露与输液不足有关 熟练配合 减少手术时间术中加强观察 评估尿量 及时补液正确的输血与输液配合止血 63 有感染的危险 与手术切口 抵抗力下降 留置导尿有关 术前30min应用抗生素 超过3h加用抗生素术中