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建设项目竣工环境保护验 收 申 请 表项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章 ） 建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门填 写收到验收申请表日期编 号国家环境保护总局制表一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实 际环 境保 护投 资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其 他万元报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：-1-表二主要环境问题集污染治理情况简介：废水排放量总用水量（吨/日）废气排放情况废气生产量（标米m/时）废水排放量（吨/日）废气处理量（标米m/时）设计处理能力（吨/日）排气筒数量实际处理量（吨/日）固体废弃物排放情况固废产生量（吨/年）排放口数量综合利用量（吨/年）固废排放量（吨/年）-2-表3废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排放筒高度厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值（dB(A)）执行标准其他注：1、废水中泵、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年；2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。-3-表四验收组验收意见：-4-表五：验 收 组 成 员 名 单姓 名单 位职务、职称签 名组 长副组长-5-表六行政主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年 月 日地方环保行政主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年 月 日-6-表七负责验收
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