医学影像学重点.doc

四、MRI的优点和限度 （一）优点 1、无有X线电离辐射，对人体安全无创。 2、对脑和软组织分辨率极佳，解剖结构和病变形态显示清楚。 3、多方位成像，便于显示解剖结构和病变的空间位置和相互关系。 4、多参数成像，获取信息量大。 5、进行功能成像和生化代谢分析。（二）限度 1、带有心脏起博器或体内有铁磁性物质的患者不能进行检查。 2、需监护设备的危重病人不能进行检查。 3、对钙化的显示远不如CT，难以对以病理性钙化为特征的病变作出 诊断。 4、扫描时间及成像时间较长。 5、质子密度低的结构（肺、皮质骨等）显示不佳1、气管（trachea）： 起于环状软骨下缘（约C67平面），长1113cm，宽1.52cm。在T56平面分为左、右支气管。2、隆突（carina）：左、右支气管分叉部下壁形成隆突，分叉角为6080度，又称隆突角。肺野（lung fields）含有空气的肺在后前位胸片上显示的透明区域。肺纹理（lung markings） 自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影，由肺动脉、肺静脉及支气管形成。肺门（hila） 定义：是由肺动脉、肺静脉、支气管及淋 巴管的总合投影。 位置：两肺中野内带25肋间，左高右低， 右前左后 组成：分上、下部，侧位似“逗号” 肺门角：右肺门上下部的夹角次级肺小叶（secondary pulmonary lobule）定义：是肺的解剖单位。 形态大小：圆锥形，直径约10-25mm 组成： 小叶核：小叶肺动脉和细支气管 小叶实质：肺腺泡结构（3-20个） 小叶间隔：纤维结缔组织恶性： 肿块大小不等，但生长速度快。 边界不清，有明显分叶及毛刺。 密度不均匀，可见厚壁偏心空洞。 可见支气管截断或管腔狭窄。 有胸膜凹陷及血管集束征。 邻近器官及远处转移。良性： 多在3cm以下。 边界清晰，无分叶及毛刺。 通常密度均匀，增强扫描强化不明显。 肿块内常有钙化及脂肪密度。 结核球周围常有卫星灶及胸膜粘连，内有钙化。 炎性假瘤见明显周边强化及胸膜粘连带。（六）空腔（air containing space）与空洞（cavity）1、空腔： 定义：肺内正常生理间隙的病理扩大X线及CT表现：壁薄而均匀，约1mm 边缘清晰锐利 类圆形透光区 “air crescent sign”2、空洞：定义：肺内病变组织发生坏死、液化，坏 死组织经引流支气管排出而形成。 影像学表现及常见疾病： 薄壁空洞 3mm 厚壁空洞 3mm 虫蚀样空洞支扩的直接征象：管状、囊状及蜂窝状透光影，囊底可见小液平大叶性肺炎 早期 （充血期）：X片可无阳性发现 CT磨玻璃阴影 实变期 （红色灰色肝变期）：同肺实变 消散期 实变区的密度降低，病变范围缩小，最后完全吸收。（一）原发性肺结核 初次感染结核菌，多见于儿童及青年。 1、原发综合征（primary complex）： “哑铃征” 原发灶 淋巴管炎 淋巴结炎 2、胸内淋巴结结核：肺门及纵隔淋巴结肿大 淋巴结周围炎（二）血行播散型肺结核 肺的原发病灶、肺门、纵隔淋巴结以及肺外组织器官的结核病灶破溃，结核菌经血管或经淋巴管播散到肺。肺间质中形成大量的结核结节。1、急性血行播散型肺结核结核菌一次大量入血或在短期内多次入血儿童及青少年多见，发病急，临床症状重典型X线表现（10天）： 双肺弥漫粟粒样结节 三均匀急性粟粒型肺结核2、亚急性或慢性血行播散型肺结核结核菌多次少量反复入血引起。一般成人多见，临床症状相对较轻。典型征象三不均匀： 上面的病灶老，下方的病灶新，可见纤维灶及胸膜增厚。（三）继发性肺结核感染途径 内源性 肺内的结核病灶重新播散 外源性 再次感染结核菌。病变常局限临床症状 低热盗汗，乏力，咳嗽咯血等分型 浸润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核1、浸润性肺结核（1）活动的浸润性肺结核： 早期浸润局限性斑片影： 肺叶或肺段的实变：干酪性肺炎 结核性空洞 支气管播散病灶 渗出灶干酪性肺炎继发型肺结核：多形性表现（2）稳定的浸润性肺结核： 间质结节（增殖灶)： 结核球（tuberculoma）： 钙化及纤维条索 结核球 干酪样病变被纤维组织包裹而形成。 23cm的圆或椭圆形的球形病变。 密度较高，其内可见点状钙化。 边缘光整，邻近见到纤维条索影及散在的增殖病灶卫星病灶。 结核球内有时可以见到偏心或半月形空洞。钙 化浸润性肺结核稳定期伴结核球形成2、慢性纤维空洞性肺结核 浸润性肺结核长期迁延不愈形成，也是结核的晚期类型。 X线表现：纤维空洞及空洞周围改变 胸廓、肺叶、肺门、纵隔等改变 肺尖或病变侧胸膜增厚、粘连 健侧肺代偿性肺气肿 支气管播散 慢性纤维空洞性肺结核（四）结核性胸膜炎 分型： 干性、渗出性 可单独发生或与肺部结核病变同时存在X线及CT表现：不同程度的胸腔积液，慢性者胸膜增厚、粘连、钙化渗出性结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断诊断：典型表现，结合病史及痰菌检查。鉴别： 结核球与周围型肺癌的鉴别 结核空洞与脓肿空洞、癌性空洞的鉴别（一）中央型肺癌的影像学表现1）早期中央型肺癌 局限于支气管腔内或沿管壁浸润生长，周围实质未被累及，且无远处转移。 X线常阴性，CT可显示支气管壁改变。2）进展期中央型肺癌直接征象：肺门肿块影、支气管改变 间接征象（支气管阻塞改变）：转移表现：支气管受累表现中央型肺癌：支气管腔内肿块中心型肺癌：管壁增厚、管腔狭窄中心型肺癌：肺门肿块、阻塞性肺气肿（二）周围型肺癌的影像学表现类圆形或不规则形结节或肿块分叶、细短毛刺：空泡征：结节内1-2mm小泡状或轨道状 气体样低密度影月晕征（halo sign）：结节周围毛玻璃影 出血性肺梗死、肿瘤浸润充气支气管征癌性空洞：钙化少见支气管血管集束征：肺血管受牵拉向病灶聚 拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶病灶的胸壁侧小片状浸润：胸膜凹陷征：瘤内纤维瘢痕组织增生，收缩 牵拉脏层胸膜周围型肺癌：分叶肿块 周围型肺癌：空洞 周围型肺癌：纵隔LN转移（三）弥漫型肺癌的影像学表现1、孤立结节型轮廓清晰的类圆形或星状结节影密度不均，可见毛刺、充气支气管征、胸膜凹陷征诊断及鉴别诊断较困难2、弥漫型肺叶、肺段实变：密度较低呈毛玻璃样改变，其中可见充气支气管征，增强后见血管分支网状结节影，蜂窝征多发结节与斑片前纵隔胸腺瘤；胸内甲状腺肿； 畸胎瘤；心包囊肿 中纵隔淋巴源性肿瘤；支气管囊肿 后纵隔神经源性肿瘤1、后前位（正位） （1）心右缘分为两段 a、上段为主动脉与上腔静脉的总投影。 b、下段为右心房构成。 （2）心左缘分为三段 a、上段为主动脉球。 b、中段为肺动脉主干。 c、下段由左心室构成。1、后前位注意：在此位置透视左心缘可见相反搏动点，它是衡量左右心室增大的一个重要标志。2、右前斜位（第一斜位） （1） 心前缘：自上而下由主动脉弓及升主动脉、肺动脉、右心室前壁和左心室下端。 （2） 心后缘：上段为左心房，下段为右心房。右前斜位 特点：1 心轴由右上向左下 2 心影呈梨形 3 心前间隙呈倒三角形上宽下窄 4 胃泡位于脊柱之前 3、左前斜位（第二斜位） 心前缘：上段为右心房 下段为右心室 心后缘：上段为左心房 下段为左心室左前斜位特点：1 心轴较垂直 2 心脏呈球形 3 心前间隙呈长方形 4 胃泡位于脊柱后方 5 可以看到主动脉全貌注意：此位置可以显示胸主动脉和主动脉窗，主动脉窗内可以看到气管分叉，主支气管和肺动脉。左肺动脉跨越左主支气管，并向后延伸。4、左侧位心前缘：上段为右心室漏斗部和肺动脉主干 下段为右心室前壁心后缘：上中段由左心房构成 下段由左心室构成左側位 注意：此位置胸骨后区和心后食管前间隙（三）大小异常（包括肥大及扩张）x-ray 很难区分） 1、左心室增大 （1）正位： a 左心室段延长、圆隆并向左扩展 b心尖向下向左延伸 c相反搏动上移 （2）左前斜位 左心室仍与脊柱重叠 （3）左侧位 心后下缘食管前间隙消失左心室增大的常见病：高血压病、主动脉关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病。2、右心室增大 （1）正位： a、右心缘下段向右膨突，最凸点偏下，心 尖圆隆上翘 b、肺动脉段膨凸，相反搏动点下移 （3）右前斜位：心前缘下段膨隆，心前间隙变窄 （4）左前斜位：心前缘下段向前凸，心前间隙变窄，室间沟向后上移位，左室被推向后上翘 （5）左侧位：心脏与前胸壁接触面加大，大于1/2，肺动脉段漏斗部凸起 右心室增大的常见病：慢性肺源性心脏病、肺动脉高压、心内间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症。3、左心房增大 （1）正位片： a、双房影 b、双弓影 c、左心缘第三弓 （2）右前斜位或左側位吞钡检查：食道中下段 受压移位。 （3）左前斜位：心后缘上段向后凸出，主动脉 窗内左主支气管受压向上移位，气管分叉角度加大。 左心房增大的常见病：二尖瓣病变，左心室衰竭，及某某些先天性心脏病。4、右心房增大1、正位： a、右房段向右上方膨凸，最突出点位置较高，与升主动脉交点上移。 b、上腔静脉扩张增宽右房增大的间接征象。 2、右前斜位：心后缘下段向后突出 3 、左前斜位（小角度摄片）：心前缘上段膨隆延长（为右心耳部增大），心前间隙变小 右心房增大常见病：右心衰竭，房间隔缺损，三尖瓣病变，肺静脉异位引流和心房粘液瘤。5、全心增大1、正位：心影向两侧扩大，横径显著增宽2、右前斜位，左侧位：a、心前、后间隙缩小 b、食管普遍受压移位3、左前斜位：气管分叉角度增大6、主动脉改变 1）形态改变： a增宽 升主与降主动脉向两侧分离，升主动脉超过右心缘，降主动脉可以超过肺动脉主干向左肺野突出。主动脉球上移超过胸锁关节。 b缩小 由于血流减少造成 2）密度改变：密度增加由于管腔扩张，管壁增厚，钙化。可见主动脉弓线形镰刀状钙化影 肺充血(pulmonary congestion)：肺动脉内血流量增多单位时间内血流量增加。 X线表现：a、肺动脉增粗，肺门影增大，肺动脉段突出，透视下肺门血管搏动增强-肺门舞蹈（hilus dance) 三、法洛四联症(tetralogy of Fallot)包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。 、线表现（）心影增大呈“靴形，心腰凹陷（）右室增大，右房轻度增大。（）主动脉增宽，向前，右移位。（）肺少血。（1）骨质疏松(osteoporosis) X、CT线表现: 骨密度减低。 骨小梁变细、减少、间隙增宽。 皮质条纹征：骨皮质出现分层和变薄现象。 脊椎：纵行骨小梁明显，横行骨小梁减少，椎体变扁，呈鱼脊椎状。 严重病例可出现躯干及四肢骨折。（2）骨质软化(osteomalacia)定义：指单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物含量减少。原因：维生素缺乏，肠道吸收功能降低，肾排泄钙磷过多等X线表现： 骨质密度减低，骨小梁变细，骨皮质变薄 ，骨小 梁及骨皮质边缘模糊 。 先期钙化带不规则变窄，模糊或消失，干骺端膨大中央凹陷呈杯口状、毛刷状。 骨骼的变形及假骨折线 。 O型腿及X型腿、鸡胸等畸形。 （3）骨质破坏(destruction of bone)定义：局部骨组织为病理组织所替代而造成的骨组织消失。病理：破骨细胞活动增加。原因：炎症/肿瘤。X线表现：骨质局限性密度减低。骨小梁正常结构消失形成骨质缺损，其中全无骨质结构。 骨皮质早期破坏呈虫蚀状、筛孔状低密度区。骨皮质及骨松质大片缺损。活动性或进行性破坏：骨质破坏常较迅速，轮廓多不规则，边界模糊，范围大小不一，恶性肿瘤呈大面积溶骨性破坏。 慢性炎症或良性肿瘤：骨质破坏进展缓慢，边界清晰，有硬化环；使局部骨骼的轮廓膨胀性骨破坏。 骨质破坏是骨骼基本病变的重要X线征像。良性骨质破坏 恶性骨质破坏（4）骨质增生硬化(hyperostosis osteosclerosis) X线表现： 骨质密度的增高。 骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。 骨干增粗，骨髓腔变窄或消失。骨 质 增 生 硬 化肿瘤成骨（5）骨膜增生(periosteal proliferation) 定义：又称为骨膜反应，骨膜受刺激成骨细胞活动增加引起骨膜新生骨。原因：外伤，炎症，肿瘤X线表现： 早期与骨皮质平行的致密细线状影，同骨皮质间可见 12mm宽的透亮间隙。 与骨皮质面平行的线状、层状或花边状骨膜反应（良性）。 针状、日光放射状骨膜反应（恶性）。 后期骨膜增生可变得致密，逐渐与骨皮质融合，表现为骨皮质增厚。 恶性肿瘤骨膜增生可受肿瘤侵蚀而破坏出现骨膜三角（Codman三角）。花边状骨膜增生 骨膜三角（6）骨质坏死(necrosis of bone)定义：是指骨组织局部代谢的停止，细胞成分死亡，坏死的骨质称为死骨X线表现：是骨质局部密度的增高死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓内亦有新骨形成；坏死骨质被压缩即绝对密度增高。 死骨周围骨质被吸收，或在肉芽、脓液的衬托下，死骨显示为相对的高密度。（7）软骨钙化 定义：软骨基质钙化，分生理性和病理性生理性：关节软骨或椎间盘软骨退行性变；X线表现：大小不一颗粒状或小环状无结构的致密影，中心密度较低，分布较局限。1、骺离骨折：骺线增宽，或骺与干骺端对位异常。也可以骺与干骺端一并撕脱。2、青枝骨折：局部骨皮质与骨小梁的扭曲，引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突。3.colles骨折：又称伸展型桡骨远端骨折。为桡