老年骨折术后认知障碍危险因素非条件logistic分析.doc

老年骨折术后认知障碍危险因素非条件logistic分析李松军 柯楚群 林英权 何伟东 许知光 梁寒洁 广东省江门市人民医院 摘要 目的 研究老年骨折发生术后认知障碍的危险因素，为老年骨折发生术后认知障碍的预防和干预提供科学依据。方法 回顾分析128例老年骨折病例，对研究因素进行2检验和非条件Logistic回归分析，分析判断老年骨折发生术后认知障碍的危险因素。结果 非条件Logistic回归分析表明高龄、脑血管意外、心血管疾病及糖尿病并存病患者、术中术后发生低氧血症者、术后疼痛与手术时间过长和全身麻醉方式等是老年骨折发生术后认知障碍的危险因素。结论 术前应给予高龄及并存脑血管意外、心血管疾病及糖尿病疾病的患者特别注意,围手术期预防低氧血症,尽量选用简单术式以减少手术时间以及良好的术后镇痛对预防术后认知障碍有积极意义。关键词 老年 骨折 认知障碍 危险因素 Logistic回归Noncondition-logistic analysis of risk factors of postoperative cognitive dysfunction for senile fracture patients/LISong-Jun,KeChu-Qun ,LiYinQian ,HeWei-dong,XuZhi-Guang,LiHan-Jie.Department of Orthopaedics, The JIANGMEN CITY PEOPLES HOSPITAL ,GANG DONG, 529000.Abstract objective To study on risk factor of postoperative cognitive dysfunction for senile fracture patients, and provide scientific evidence for prevention and intervention of postoperative cognitive dysfunction for senile fracture patients. Methods This retrospective study of our hospital included 128 cases of elderly patients after operations in the period from August 2000 to April 2008 . The data was deal with 2 test or single factor analysis or noncondition-logistic analysis demonstrated. Results noncondition-logistic analysis demonstrated that such as advanced age (70), hypoxemia, postoperative pain and concomitants of fracture patients,cardiovascular ,cerebrovascular disease and dialbetes mellitus , operative length time and general anesthesia were the high risk factors of postoperative cognitive dysfunction in elderly (P001). ConclusionTo demand particular attention on the patients with advanced age (70) and concomitants of cardiovascular disease ,cerebrovascular disease and dialbetes mellitus before operation and Prevention of hypoxemia in the perioperative period, Selection of simple surgery and postoperative good analgesia are active significance for control postoperative cognitive dysfunction .Key words the elderly fracture Cognitive Dysfunction risk factor Logistic Regressi术后认知障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)是指手术后出现定向、思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变，可影响疾病的恢复，延长住院时间，严重时影响病人出院后的生活质量。随着人口老龄化,老年手术病人越来越多, POCD作为老年病人术后一种常见和重要的并发症1,日益得到了临床的重视。对2000年8月2008年4月我院骨科发生POCD的老年骨折患者进行回顾性分析,探讨老年骨折患者发生POCD的危险因素,现报道如下。1资料与方法11一般资料本组128例中男50例,女78例。年龄6098岁,平均74岁。手术类型:颈椎间盘切除加前路内固定植骨融合术4例, 颈椎后路单开门椎管扩大术3例,腰椎管扩大加内固定植骨融合术13例, 腰椎间盘髓核摘除术15例，人工全髋关节置换术、人工股骨头置换术33例,全膝关节置换术2例,股骨粗隆间骨折内固定30例，股骨干、股骨髁间骨折切开复位内固定术18例，胫腓骨骨折切开复位内固术10例。麻醉方式:全麻65例,硬膜外麻醉63例。手术时间90220 min,平均118 min。术中及术后出血1501200 ml,平均480 ml，输血01000 ml,平均520 ml。术中监测心电、血压、脉搏及血氧饱和度。术后使用止痛泵77例,使用止痛药51例。12并存病高血压35例,糖尿病40例,冠心病26例,脑梗死脑栓塞等脑血管意外疾病患者37例,慢支39例,心律失常13例,其中22例伴有三种疾病, 34例患者伴有两种疾病, 25例伴有一种疾病。所有病例术前均请相关科室对伴有的疾病进行会诊处理,请相关专家评估能够耐受手术,充分的术前准备。13 病例纳入标准所收治的老年患者,均已排除术前已判定存在认知能力低下和术后脑血管疾患者，亦排除术前已有老年性痴呆和精神障碍病史患者。2 统计分析所有数据均采用均数标准差表示，SPSS 130统计软件进行2检验, 0.05为差别有显著性意义。单因素分析中有意义的危险因素作为自变量，以是否发生POCD为因变量进行非条件Logistic回归分析，计算调整OR值及95%CI。3 结果31单因素分析结果(见表1)311术前因素 年龄 6069岁患者70例,发生POCD 8例，70岁患者58例,发生POCD19例。不同年龄患者POCD的发生率间差别有显著性意义(0.05)。性别 老年男性患者50例，14例发生POCD，78例女性患者中13例发生POCD，组间比较有显著性差异 (0.05)。 入院情况 69例患者病情危急入院，17例发生POCD，59例病情一般10例发生POCD，组间比较有意义 (0.05)。 并存疾病 并存脑血管疾病者37例，发生POCD 19例， 51例并存心血管疾病者20例发生POCD，40例并存慢性支气管炎并阻塞性肺气肿患者发生POCD 15例，39例并存糖尿病老年骨折患者发生POCD 15例，结果显示并存并存病的老年骨折患者POCD发生率高(0.05)。312术中术后因素术中、术后出现SPO290的低血氧者38例，16例发生POCD，90例SPO290的患者10例发生POCD。有无低血氧的患者POCD的发生率差别有显著性意义(0.05)。本文全麻下手术者65例，发生POCD21例，腰硬麻下施行手术者63例发生POCD者6例，不同麻醉方式POCD发生率有显著性差异(0.05)。手术时间3h、失血量500ml以及低血压总时间10min病例47例，发生POCD者16例，手术时间3 h、失血量500ml以及低血压总时间10min81例患者中，发生POCD者11例，2检验有统计学意义(0.05)。 77例术后给予硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛，8例发生POCD，哌替啶或双氯灭痛肌注镇痛者51例，发生POCD者19例，表明不同镇痛效果POCD发生率有显著性差异(0.05)。61例术后电解质紊乱发生POCD19例，67例未发生电解质紊乱发生POCD 8例，术后是否发生电解质紊乱其POCD发生率有不同差异(0.05)。表1 老年患者发生POCD单因素分析结果因素n认知 障碍发生 发生率卡方值2概 率p性 别女 男 年 龄70 70入院情况病情危急 病情一般并脑血管病是 否并心血管病是 否并慢阻肺是 否并糖尿病是 否术后电解质 紊 乱是否麻醉方式全麻 腰硬手术时间3h失血量500ml低血压总时间10min否术后SPO2低是否术后镇痛是否78507058695937915177408839896167656347 813890775113 17.94814 28.08 11.42819 32.75817 24.63710 16.94919 51.3518 8.79120 39.2157 9.85912 30.013 14.77215 38.46112 13.48319 31.1478 11.9421 32.3076 9.52316 34.04211 13.5817 44.73610 12.508 10.38919 37.25410.795922.827228.45164.122015.15794.56764.0000 23.1200 28.8800 11.2553 3.9032 33.04710.00100.00000.00000.04230.00010.03260.04550.00000.00000.00080.04820.000032老年骨折POCD非条件logistic分析 以是否发生POCD作为因变量，将上述单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量（变量赋值见表2），选择非条件Logistic回归模型进行多因素分析表明患者的性别(X2)、入院情况(X3)和并存慢支肺气肿疾病(X6)以及术后是否电解质紊乱(X11) 共4个因素不能引入模型(见表3)，说明患者的性别(X1)等上述4个因素与老年骨折发生POCD无显著相关。其它8个因素则进入多因素分析模型，表明患者的年龄(X2)、术前并存脑血管意外(X4)、心血管疾病(X5)和糖尿病疾病(X7)、手术麻醉方式(X8)、术后是否给予良好的镇痛(X9)、术中、术后是否持续低血氧症(X10)以及术中手术时间3h失血量500ml 低血压总时间10min(X12)等8个危险因素与老年骨折发生POCD有较密切的关系。表2 Logistic回归方程的变量赋值危险因素 变量赋值及含义 性别 X1年龄 X2入院情况 X3脑血管病史 X4心血管病史 X5慢支肺气肿病史 X6糖尿病史 X7麻醉方式 X8术后是否镇痛 X9术中、术后是否低SPO2 X10术后是否电解质紊乱 X11手术时间3h失血量500ml X12低血压总时间10min是否发生POCD Y男=1，女=070=0，70=1病情一般=0，病情危急=1无=0，有=1无=0，有=1无=0，有=1无=0，有=1全麻=1，腰硬麻=0否=0，是=1否=0，是=1否=0，是=1否=0，是=1否=0，是=1表3 logistic回归系数的z检验变 量 回归系数 标准误 z P95%可信区间下限 上限常 数 -7.1620 1.9815 -3.6144 0.0003 -11.0458 -3.2782性别 X1 0.0161 0.8857 0.0181 0.9855 -1.7198 1.7519年龄X2 -2.9078 1.0875 -2.6739 0.0075 -5.0392 -0.7763入院情况 X3 0.5599 0.9543 0.5867 0.5574 -1.3106 2.4304脑血管病史X4 3.2294 1.1073 2.9166 0.0035 1.0592 5.3997心血管病史X5 2.0412 0.9463 2.1570 0.0310 0.1864 3.8959肺气肿病史X6 -0.4293 1.0184 -0.4215 0.6734 -2.4254 1.5668糖尿病史 X7 2.7203 1.1216 2.4254 0.0153 0.5220 4.9186麻醉方式X8 2.3332 0.9948 2.3453 0.0190 0.3834 4.2831是否镇痛 X9 -2.1857 1.0701 -2.0425 0.0411 -4.2831 -0.0883SPO2 X10 2.3909 0.9502 2.5161 0.0119 0.5284 4.2533电解质紊乱X11 1.3058 0.8826 1.4795 0.1390 -0.4241 3.0358手术时间X12 3.1151 1.1407 2.7309 0.0063 0.8794 5.3508表4 OR及其可信区间变 量 OR OR的95%可信区间下限 上限性别 1.0162 0.1791 5.7658 年龄 0.0546 0.0065 0.4601 入院情况 1.7505 0.2697 11.3634 脑血管病史 25.2649 2.8840 221.3308 心血管病史 7.6998 1.2050 49.2027肺气肿病史 0.6510 0.0884 4.7915 糖尿病史 15.1849 1.6854 136.8118 麻醉方式 10.3112 1.4672 72.4645 是否镇痛 0.1124 0.0138 0.9155低 SPO2 10.9228 1.6963 70.3347 电解质紊乱 3.6908 0.6544 20.8167 手术时间 22.5358 2.4094 210.78124讨 论随着老龄社会的到来,老年骨折患者越来越多, POCD的发生率也越来越高,严重影响老年患者的康复。国外研究证实, P OCD常常是多种因素共同作用的结果, 为此，我们采用多因素逐步判别分析方法处理各项数据，可按重要性大小依次筛选出对老年骨折发生POCD有显著影响的因素，而剔除对潜在危险影响小的因素，这样有助于我们早期预防并积极治疗POCD，以减少或避免老年骨折患者发生POCD并发症，提高老年骨折手术的安全性。大量研究表明高龄是POCD的高危因素2，年龄越大，POCD的发生率越高，POCD的持续时间越长，远期恢复效果越差。这与本文研究结果一致，Logistic回归分析表明年龄是POCD的风险因子，OR值为0.0546，说明高龄病人更有可能出现POCD。Canet等对接受门诊小手术的患者研究发现，超过70岁(平均73岁)的患者发生POCD的概率在术后明显增加，术后一天POCD发生率达到为47%。老年人各项生理功能尤其是大脑功能的退化及代偿能力降低可能是一个重要的原因。术后脑内生化代谢、生理功能的严重紊乱是这种精神错乱的基础。老年患者多并存脑血管、心血管和糖尿病疾病，多因素分析结果显示并存疾病如脑血管疾病、心血管疾病和糖尿病疾病患者POCD发生率高，POCD发生OR值分别为25.2649、7.6998和15.1849，术前并存病如心血管疾病、糖尿病容易并发心脑血管病变，对大脑认知功能存在一定的影响，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损伤，从而易导致发生POCD。 麻醉方式的不同选择是否造成POCD发生率的不同，大家争议不一。以往的观点认为POCD主要发生在全身麻醉的患者，全身麻醉药对术后认知功能的影响明显高于单纯硬膜外腔阻滞3。但最近的一些研究认为区域麻醉发生POCD的概率与全麻相似。本文结果发现全麻下手术者POCD发生率明显高于腰硬麻手术者，非条件logistic回归分析显示全麻麻醉方式发生POCD OR值为10.3112，表明全身麻醉的患者术后应警惕POCD发生。Mark等4一项研究发现,老年髋部骨折患者术后发生谵妄与低氧血症有关,而且认为通过血氧饱和度的监测,及时给予吸氧可以降低术后谵妄的发生率。本研究证实，围手术期低氧血症存在明显增加了POCD发生率(OR=10.9228)。因此，围术期的供氧、呼吸系统潜在疾病和贫血的积极干预治疗对预防POCD发生就显得尤为重要。同时我们认为对老年患者术后,尤其是大手术后需加强监测,预防性氧疗应列为常规。Marcantonio5认为术后疼痛是POCD发生的危险因素之一,而有人认为术后止痛泵的使用可以引起谵妄的发生,本研究有77例术后给予硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛，结果8例发生POCD，51例术后使用哌替啶等肌注镇痛，19例发生POCD，组间比较差异明显，表明术后给予良好的镇痛有助于减少甚至预防POCD发生。Marcantonio6认为,水、电解质平衡紊乱是谵妄发生的高危因素之一, 本研究中术后电解质紊乱并非是增加老年骨折患者POCD发生率的危险因素，是否有关我们将继续观察比较。由于手术创伤引起失血、体液丢失,患者的生理内环境被破坏,术后机体处于应激状态。本文发现手术时间长(平均118 min),出血多, (平均480 ml),以及术中低血压时间长的患者，由于老年患者自我调节功能减退,不能及时调节内环境的稳定,可出现异常应激反应,容易导致POCD，相对危险度22.538(0.05)。表45显示年龄(X1)和术后是否良好镇痛( X9)的回归系数为负值，OR值小于1(0.05)，说明患者的年龄越低和术后良好镇痛能减少老年骨折发生POCD的机会。而术前并存脑血管意外(X4)、心血管疾病(X5) 和糖尿病(X7)、手术麻醉方式(X8)、术中、术后是否持续低血氧症(X10)以及术中手术时间长、失血量多以及低血压持续时间长(X12)等6个危险因素的回归系数都为正值，OR值大于1，说明上述6个危险因素增加了POCD的风险因素。从表5进一步分析可以得出老年骨折发生POCD的预测模型logit(p)= -7.1620-2.9078 X23.2294 X42.0412 X52.7203 X72.3332 X8 -2.1857 X92.3909 X103.1151 X12，该模型在一定程度上可以用来预测老年骨折发生POCD的发生概率。据此，我们认为术前应给予高龄及并存脑血管意外、心血管疾病及糖尿病疾病的患者特别注意,围手术期预防低氧血症,尽量选用简单术式以减少手术时间以及良好的术后镇痛以减少或避免老年骨折患者POCD并发症，提高安全性，对预防术后认知障碍有积极意义。5 参考文献1.Wshingtion D