电视腹腔镜在肝胆胰脾外科中的应用.doc

电视腹腔镜在肝胆胰脾外科中的应用 广西医科大学微创外科中心卢榜裕 蔡小勇 陆文奇 黄 飞 黄玉娥 覃 晓 刘祖军 江文枢 电视腹腔镜经历10多年的努力，现已广泛应用于多个学科，多个领域，有些已成为公认的治疗相应疾病的金标准(Golden standing)有些仍在临床中不断探索，逐步成熟。电视腹腔镜在肝、胆、胰、脾外科中的应用，就是这种探索中的一部分。我们中心成立近两年来，在这方面进行了一些实践，现将我们的一些体会汇报于下。 为什么电视腹腔镜在肝胆胰脾许多疾病应用上进展缓慢？这主要与这些器官的一些特殊的解剖、生理、病理特点有关。肝胆胰脾有别于腹腔内其他器化器官主要有几个方面：(一)、这些器官除了胆道外均为实质性器官，质地脆而易碎，术中如不慎将这些器官损伤，或者对这些器官进行部分切除，伤口缝合时容易拉裂导致出血；导致出血(二)、这些器官血运供应丰富，特别是肝脏，两套循环系统(门脉、肝动脉)一旦损伤这些血管往往止血不易；(三)、这些器官功能复杂，对机体代谢、免疫等作用不可缺少，无可替代；(四)、这些器官发病常见，须外科干预的情况多，但由于其特殊的生理、病理特点，手术后容易出现一些并发症、常常处理棘手。另外也与目前腔镜设备、器械的局限性有关。如腔镜手术不能用手直接触摸，目前又缺乏腔镜配套的高质量的B超系统辅助，对一些深在的病灶无法感知，易致病灶残留。腔镜手术至今仍缺乏理想的切割，止血器械，特别是肝脏。肝叶、段切除后止血不易。腔镜因水雾，烟幕庶挡造成术野模糊亦增加肝胆胰脾手术的难度。当然术者手术技巧、临床经验、应变能力也是肝胆胰脾手术开展好坏的必要条件。虽然如此，目前国内外同道，通过自己的不懈努力，在利用腔镜肝胆胰脾外科的诊断和治疗方面仍然做出了许多可喜的成绩。(一)肝脏：主要应用于肝脏病灶的活检，诊断一些特殊结节，判断一些可疑的肝外伤。另外对肝囊肿切除，开窗引流，一些寄生虫病的治疗，对肝脏肿瘤酒精注射，装泵化疗，对一些边缘性肿瘤，包括原发性肝癌进行肿瘤切除，及左肝叶，左肝外叶切除亦有一些报道。也有人成功应用电视腹腔镜修补外伤性肝破裂。在一些基础研究方面也做了大量工作，如：CO2气腹在肝切术后发生气栓及全身血液动力学影响的研究，电视腹腔镜肝切术后对患者机体免疫力的影响的研究，CO2气腹对肝癌细胞凋亡、增殖、转移和复发的影响的研究等。目前腔镜在肝脏外科的应用的主要问题是：1.肝脏断面的出血止血；2.肝切术后胆漏；3.深部肿瘤的发现和切除；4.肿瘤的残留及种植；5.上述基础研究尚未获得一致意见的问题。胆道：对胆囊良性疾病进行LC，已被公认为金标准，全国至2003年底止，行电视腔腔镜胆囊切除者估计已超50万 例，近年也有一些作者报告使用电视腹腔镜，治疗早期胆囊癌获得良好结果者。腹腔镜肝外胆管切开取石T管引流。成功报道的例子越来越多，不但有逐步取代开腹胆管切开取石的趋势而且内镜十二指肠乳头切开取石的影响也在逐步减少。单纯性左肝外叶胆管结石行左肝外叶切除。左肝叶结石，并胆总管结石，行左肝外叶切，胆总管切开取石，T管引流，也相继有成功报道。胆总管囊肿切除、胆肠吻合，胆总管下端早期癌切除也有作者报告。电视腹腔镜在胆道外科应用，目前主要问题是：1.胆囊癌及有上腹手术史的胆囊良性病可否行电视腹腔镜手术？2.肝内胆管结石合并有胆道梗阻，胆道积脓可否行电视腹腔镜手术治疗？3.如何防治腔镜术后胆漏？4.腔镜术后残余结石及复发结石的治疗；5.胆管癌的根治问题；6.胆道重建的方法和技巧问题等。三、胰腺外科应用于：1.胰岛细胞瘤的剔除; 2.胰腺囊肿的内外引流；3.急性胰腺炎的治疗；4.胰体、尾部部分胰腺切除治疗慢性胰腺炎；5.对胰腺癌的评价、分期；6.胰头癌的姑息手术；7. 胰十二指肠切除治疗慢性胰腺炎、胰头癌、乏特氏壶腹癌，国外已报道10例，国内也有成功报道。腔镜在胰腺外科应用，存在的主要问题是：1.腔镜下胰腺手术操作技巧，特别是胰腺的解剖、游离、显露、胰腺切断后创面的缝合，胰肠通道的重建等；2.腔镜术后胰漏的防治；3.对胰腺恶性肿瘤的根治效果；4.对重症胰腺炎治疗的效果评价等。四、脾脏：1.腔镜切脾治疗地中海贫血，损伤小，恢复快已为同行所公认。2.脾切治疗血小板减少症，如血小板减少性紫瘢等效果肯定。3.腔镜脾切治疗脾脏恶性肿瘤，活检，肿瘤分期评价等认为也是可行的。4.腔镜脾切，门奇断流术，由于风险较大，许多学素认为应当慎行，多主张手辅助完成手术，到目前止国外最大棕腔镜脾切病例报告为：美国肯塔基大学Adrian Park等人报告的340例腔镜肝切手术。其中血小板减少症205例，贫血53例，恶性肿瘤53例，其他情况29例。腔镜在脾脏外科应用，目前主要问题：1.术中术后出血，特别是脾亢，合并门脉高压者侧支循环丰富，出血凶猛，常因脾门血管损伤大出血而导致手术失败。2.由于脾脏紧贴胰腺，与肾、结肠眦邻，肿大的脾脏更使相邻器官间隙紧贴，术中不慎亦易导致相邻器官、组织误伤，术后出现并发症。3.另外副脾残留，脾切术后的一些并发症同样影响了腔镜技术在脾脏外科中的应用。腔镜脾切治疗一些脾脏外科疾病的效果，仍然需要更多病例的临床观察。 我们腔镜中心(现改为微创外科中心)成立一年多来，在肝胆胰脾外科的应用上，主要做了如下工作：肝脏外科1.肝囊肿开窗引流、囊肿切除10例，2.肝叶、肝段切除35例，其中包括：用于治疗肝癌17例，左肝外叶切除6例，左肝叶切除5例，右肝后叶上段切除1例，有肝后叶下段切除1例，左肝内叶部分切除1例，肿瘤剔除1例，另外肝血管瘤、多发性肝囊肿、肝内胆管结石等，行肝叶(段)切除的18例，最近又成功应用电视腹腔镜行外伤性肝破裂探查修补术，收到了满意的疗效。我们独立研制了腔镜下肝门血流阻断器，根据手术要求将肝左静脉预先缝扎，断面应用纤维蛋白凝胶等，使腔镜下切肝断面出血量极大减少。为了预防肝断面胆漏，我们常规使用可吸收线缝扎肝断面管道，断面下置放腹腔引流管等。对肝切除后标本取除，常规应用消毒标本袋，在袋内剪碎标本经脐环下小切口取去。术后的治疗效果：17例原发性肝癌，包括1例转移癌。1例复发癌，1例肝母细胞瘤。其中10例肿瘤直径大于5cm，术后除1例转移癌近期发现有肿瘤残留外，其他病例均达到临床治愈标准。腔镜与开腹切肝手术比较结果将另文报告。胆道：我科腔镜下胆总管切开取石始于95年，因当时缝合，显露技术不过关，导致术后胆漏，术后14天，因胆汁性腹膜炎剖腹手术。病房独立后，我们已完成腔镜下胆总管切开取石，T管引流术10例，单纯左肝外叶切除引流术3例，左肝外叶切除+胆总管切开探查，T管引流术6例，左肝叶切除，胆总管探查，T管引流术1例，胆总管切开取石，胆管十二指肠吻合术3例，胆总管切开，胆道镜下液电碎石5例，胆总管囊肿切除，胆肠吻合1例，胆道损伤，胆漏探查与治疗5例，全部手术均经完全腔镜下完成，成功率为100%，另外，腹腔镜胆囊切除+十二指肠镜乳头切开取石30例均获得满意效果，当然仍然碰到许多困难与问题，如：合并胆管狭窄的处理，残余结石问题等，我们的体会是：1.腔镜下胆道结石的治疗原则与开腹手术一样，可经操作孔道直接处理。达到取净结石，去除病灶、畅通引流的目的。单纯肝外胆管结石，腔镜切开取石，T管引流，要比常规开腹损伤轻，恢复快，应为肝外胆管结石治疗的金标准；2.腔镜下对腹腔粘连的解剖分离，肝门的显露清晰、可靠，创伤轻；3.肝叶切除后胆漏的预防，可采取胆管切开引流，肝断面缝扎，肝断面置管引流等方法。4.胆道恶性肿瘤的治疗风险较大，效果欠佳。5.电视腹腔镜胆道手术致胆道损伤可用腔镜处理，效果良好；6.残余结石，复发结石，左外叶、胆总管结石，腔镜手术效果肯定。三镜(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)联合对胆石治疗是今后发展的一个方向。胰腺外科，我们应用电神腹腔镜对16例重症胰腺炎清创引流，治愈15例，1例自动出院。治愈率93.8%。胰腺良性肿瘤行部分切除2例。十二指肠乳头癌行胰十二指肠切除2例，胰腺外伤清创缝合1例。通过实践我们体会到:1.腔镜手术治疗重症胰腺炎，创伤轻，可缩短病程，效果肯定；2腔镜胰十二指肠切除技术可行，效果良好；3.胰腺囊肿引流，胰腺肿瘤活检，胰腺恶性肿瘤的评价及姑息切除优于开腹，应视为金标准；4.胰腺位置深在，血运丰富，解剖复杂，并发症多见，腔镜手术应慎重。脾脏外科：脾切除治疗地中海贫血8例，脾切治疗血小板减少性紫瘢2例；脾切治疗门脉高压，脾功能亢进6例；脾切贲门食道周围血管离断术4例，脾切、贲门食道血管离断贲门食道吻合