化疗患者如何减轻恶性呕吐的不良反应.docx

化疗患者如何减轻恶性呕吐的不良反应恶心是指病人对胃部不适的主观感觉，通常伴有呕吐的欲望。呕吐则是指通过口腔 强迫性排除胃、十二指肠或空肠的内容物。在呕吐发作期间，临床常伴有：呕吐发作前 心动过速;呕吐期间心动过缓;血压下降，面色苍白；乏力或眩晕;呼吸频率加快 及呼吸深大等表现。恶心、呕吐是癌症化疗最常见的不良反应之一，Coates1对99例癌症化疗患者的调 査结果表明，呕吐是患者最恐惧的毒性，其次是恶心(表8-1)。恶心、呕吐不但使患者感到不适及意志消沉，而且会引起厌食、营养代谢失凋、电解质 紊乱，易致吸人性肺炎，甚至因为严重的恶心、呕吐，有20%的患者需推迟治疗，30%的患 者拒绝进一步接受化疗，影响化疗的效果。因此，对化疗性恶心、呕吐的研究日益受到重 视，有效地防治恶心、呕吐的发生成为癌症化疗的一个重要方面。二、发生机制呕吐的发生机制非常复杂，目前尚不完全清楚241。呕吐的发生受位于延髓的呕吐 中枢所控制，呕吐中枢包括孤束核（NTS)、小细胞性网状结构（PCRF)和内脏躯体运动核 (VSMNh呕吐中枢通过接受和协调来自下列三个主要部位的信号而激发呕吐:外周 输入信号，包括来自于迷走神经、前庭一小脑及脊髓一内脏输人的信号;高位中枢神经 系统输人的信号，包括大脑皮层和间脑;化学受体激发区（chemoreceptor trigger zone， CTZ),位于延髓最后区，含有多种受体，是最重要的呕吐信号介导区。细胞毒药物及放疗 通过促进神经活性物质如5-羟色胺(5-HT)、多巴胺等的释放，激活外周及中枢神经系4、 呕吐的分类和相关因素化疗患者如何减轻恶性呕吐的不良反应1. 呕吐的分类：根据癌症患#在用药后呕吐发作的时间不同，将呕吐分为三类，其中 急性呕吐临床最为常见，并且研究的最为广泛和深人，是抗呕吐治疗的重点|561。急性呕吐(acute vomiting):应用抗癌药物后24小时内发生的呕吐，多在细胞毒药 物用后12小时内出现。迟发性呕吐（delayed vomiting):应用抗癌药物后超过24小时发生的呕吐，有时可 持续数曰。预期性呕吐（anticipatory nausea and vomiting，ANV):应用抗癌药物之前发生的呕 吐2. 呕吐相关因素：与癌症病人呕吐发生的相关因素很多（表8-2)，包括抗癌药物及 抗呕吐药物的应用、病人的特征、社会因素、环境因素以及非化疗药物性因素等，其中细胞 毒性抗癌药物是最主要的因素，是化疗呕吐防治、研究.的中心。(1)细胞毒抗癌药物致吐：不同的化疗药物、应用剂量及方法对呕吐发生的程度及持 续时间有不同的影响。表8-3显示各种抗癌药物单药应用时的致吐情况7。用药剂量越大，呕吐发生率及程度越高，在自体骨髓移植支持下采用大剂量化疗时， 即使不用顺铂等高致吐药物，呕吐发生率也几乎达100%，同一种药物，用药途径不同，恶 心、呕吐的发生率也不一样，如胸腔内注射顺铂的恶心、呕吐的发生率要显著低于静脉应 用静脉用药 肌注 腹腔 胸腔 膀胱 外用，但有时局部动脉灌注时，恶心、呕吐的发生率低于全 身静脉用药i8M。以往曾接受过化疗的患者，再次化疗时易出现恶心、呕吐，而且抗呕吐效果低于初次 化疗者。Gmlla等（1981年）曾报告一组病人，接受同样的化疗方案及抗呕吐治疗，结果初 次化疗者的呕吐控制效果比曾接受过化疗者高3倍8。(2)患者特征:有长期饮酒史者（100g/d)对抗呕吐治疗的反应好，3等8对 52例患者应用高剂量顺铀前瞻性研究的结果表明，长期饮酒者抗呕吐治疗效果达93%， 而无饮酒史者仅61%，有显著差异（p0.01)。原因可能是长期饮酒导致与呕吐有关的 受体部位对化疗药物敏感性降低，从而有利于抗呕吐治疗。年龄对呕吐并无直接的影响11，年轻患者呕吐发生率较高的原因主要有两方面：第 一，年轻患者的抗癌药物的用量尤其是顺铂往往高于年龄较大患者；第二,抗呕吐药物的 应用受到一定限制，常用抗呕吐药多巴胺受体拮抗剂如灭吐灵所致的锥体外系毒性， 年轻患者显著高于年长患者。Kris等对500例接受灭吐灵治疗的患者统计结果表明，30 岁以上患者锥体外系毒性的发生率为2%,而30岁以下者则高达27%。与男性相比，女 性患者更易发生呕吐，其发生呕吐的危险性一般为男怪7。气汽12(表8-4)。另外，患者情绪紧张、对化疗恐惧等心理因素与预期性呕吐的发生有关，并对急性呕吐的发生及控制产生一定的不利影响1314。化疗患者如何减轻恶性呕吐的不良反应五、抗呕吐治疗的目的、原则和疗效判定标准恶心、呕吐会给患者带来一系列不同程度的痛苦，甚至影响化疗的进行，对化疗效果 产生不利的影响，因此，抗呕吐治疗的目的就是在最大程度上减轻患者的恶心、呕吐反应， 改善生活质量,保证化疗的正常进行。抗呕吐药物的选择及应用应考虑下列几项原则. 预防性应用，即在呕吐发生之前应用抗呕吐药物，防止恶心、呕吐的出现，而一旦发生呕 吐，则作为治疗性应用抗呕吐药物效果欠佳;对与呕吐发生的有关因素综合考虑，选择 恰当的抗呕吐药物及剂量，例如，化疗药物的致吐能力及剂量、患者的一般状况、年龄、经 济承受力等;恰当地选择不同作用机制的抗呕吐药物联合应用，但要避免盲目地多个药 物联用，以防止毒性加重，并非药物用得越多越好;对抗呕吐药物的毒副作用，应预先进 行充分估计，以利于及时处理;对抗呕吐方案的应用进行严密、科学的观察研究，以便获 得最佳治疗效果。目前，化疗呕吐的临床分级一般采用三分法:轻度：每日4次;中度：每日5 9次;重度：每日10次以上。抗呕吐治疗的效果主要根据化疗后24小时内的反应状况 判定疗效，通常分为:显效(完全控制），无呕吐或仅有轻度恶心；有效（部分控制），呕吐1 次或无呕吐但存在中、重度恶心；无效，呕吐2次以上而不论有无恶心。客观疗效包括显 效和有效病例。六、急性恶心、呕吐的治疗对策1.抗呕吐药物分类：目前，根据抗呕吐药物的发展历史及作用机制的不同，可分为两 大类：即传统抗呕吐药(非5 -羟色胺受体拮抗剂）和5 -羟色胺受体拮抗剂15。七、迟发性呕吐迟发性呕吐(delayed vomiting)指在化疗24小时后发生的呕吐，通常4872小时，有 时长达120小时。最易导致迟发性呕吐的药物为顺铀，尤其高剂量应用时。有报告应用 DDP等强致吐药物后,90%的患者出现急性呕吐，70%80%出现迟发性呕吐18。迟发性呕吐的发生原因尚不十分清楚，可能的原因包括:抗癌药物或其代谢产物在 体内残留；化疗对胃肠道的直接损害，导致胃炎、肠炎等;心理因素、情绪变化等也可 能对恶心、呕吐的发生产生一定影响。在化疗后24小时内无呕吐发作者，迟发性呕吐的发生率很低，相反，急性期呕吐的次 数越多、程度越重者，越易发生迟发性呕吐。一般而言，迟发性呕吐无论在发生次数，还是 在严重程度上，均明显低于急性呕吐，但对患者的营养状况、精神状态及活动能力等方面 也会产生消极影响，因此，对迟发性呕吐进行积极有效的防治，仍是抗化疗呕吐的重要方 面之一。对迟发性呕吐的处理，首先应重视对急性呕吐的有效控制，减低迟发性呕吐发生的可 能性，其次要及时给予有效的抗呕吐治疗，一般认为对于迟发性呕吐单用5-HT3受体拮 抗剂效果不好，完全控制率不到20%1，因此通常采用的措施为：以地塞米松为主联合应 用灭吐灵或5-HT3拮抗剂，但效果一般会有不同程度的下降，需要治疗的时间相应延 长19,201八、预期性呕吐接受细胞毒化疗的癌症患者，有时在抗癌药物应用之前即出现不同程度的恶心、呕 吐，这一现象称为预期性恶心、呕吐（anticipatory nausea and vomiting，ANV)。这一症状可 发生在医院内，也可发生在医院外。甚至有时患者在谈论化疗、闻到特殊气味时也可发生。1.发生率与有关预测因素.文献报告ANV的发生率差异较大，范围18%57%,预 期性恶心比预期性呕吐更为常见。与ANV发生的有关因素主要有：首次化疗方案的 致吐能力;以往急性或迟发性呕吐的发生状况;患者的特征，尤其重要的是患者接受 化疗的次数。Morrow对四项研究共747例进行分析研究的结果表明，ANV的发生率随 着用药次数的增加而升高，大约1/3的ANV在进行第4周期化疗之前发生6。掌握和分析某些因素有利于预测预期性呕吐的发生，对临床处理有一定帮助。Mor- row等通过近十年的观察研究提出了 8个与ANV发生相关的因素，并且证实，如果患者 同时具有4个或4个以上的因素，则该患者极易出现ANV。这8个相关因素为：首次 化疗后有无恶心和/或呕吐;首次化疗后恶心的程度;首次化疗后呕吐的程度;年龄 低于50岁；表现运动症状的敏感性;治疗后有无全身乏力的感觉;治疗后的出汗状 况;治疗后对暖或热的感觉另外有研究显示：化疗后副作用的程度;化疗方案 的药物组成;接受化疗的周期数;所接触的物质胃等均与ANV的发生有(4)学习模式(study model):所谓学习模式是指经过多次化疗后，患者所产生的一种 条件反射。癌症患者在首次接受化疗前一般极少出现恶心、呕吐，而随着化疗周期的增 多,ANV的发生率逐渐升高。条件反射的剌激因素包括用药护士、医疗环境等k301。总之，对ANV发生机制的研究表明，第一，该反应可能是一种条件反射;第二，其易 感性受多种因素决定。3.处理对策：由于ANV的发生机制与急性或迟发性呕吐不同，其处理措施也不一 样。传统抗呕吐药及5-?丁3受体拮抗剂无效，主要选择情绪放松等心理护理措施。需 要掌握的原则及常用方法为：3. 预防ANV的发生是最重要的策略，因而必须重视对首次化疗患者采用最有效的 抗呕吐药物的重要性。音乐疗法。舒缓优美的音乐有利于防止恶心、呕吐的发生。4. 自身催眠疗法，降低患#的焦虑情绪，也可采用镇静剂。通常催眠能够有效地缓 解患者的恶心感觉。5. 改善生活环境，调节饮食结构，避免易令人的味觉、视觉不愉快的事物等。9、 护理对策化疗前后给患者补硒，补硒可以降低患者化疗带来的不良反应，改善恶性、呕吐等不良反应，补硒的有酵母硒和麦芽硒，相对于涞水麦芽硒无毒副作用，更适合患者服用，可以结合禾存富硒麦芽粉。对化疗患者出现的恶心、呕吐进行良好的护理，是肿瘤临床工作的一个重要方面。1.需观察并记录的资料： 化疗前状况：有无应激性恶心、呕吐病史。有无“神经性胃”的历史。以往癌症治疗的经历。采取有关措施缓解或消除其他原因所致的恶心、呕吐，如妊娠、流感、应激水平过高 等。 化疗中及化疗后的状况：6. 恶心、呕吐开始发作的时间、次数，每次所持续的时间及严重程度，尤其注意有无预 期性及迟发性恶心、呕吐的发生。7. 观察并记录呕吐物的量及特性，包括颜色、气味等。8. 缓解或加重恶心、呕吐的因素，包括化疗期间的体验、化疗药物的用法如间歇性大 剂量或持续性小剂量用药，以往抗呕吐药物的应用种类、剂量、持续时间及效果。(3)恶心、呕吐对患者生存质量的影响： 对一般生活方式的影响，包括机体的营养状态、代谢平衡等。 对工作、娱乐活动及人际交往的影响。2.护理措施:通过正确地评估治疗所带来的恶心、呕吐，医护人员应该指导患者及其 陪属采取下列措施：(1)仅有恶心而无呕吐时的对策：采用冷食或室温下保存的食物c 一般而言，这类食物比温热食物更易于耐受，因为 温热食物所散发的气味常常会加重恶心的感觉。选用清洁的流质饮食，如果汁、桔子汁等，缓慢饮用。另外，一些刺激性低的食物如马铃薯、冰糕等也易耐受。9. 可尝试低酸性食物，如果没有口炎或食管炎，可用柠檬汁加人水中轻轻漱口。10. 尽可能避免甜、油腻、过咸和辛辣的食物。11. 减少可能引起恶心的刺激因素如视觉因素、声音和气味包括难闻气味和强烈的芳香气味等。12. 调整饮食方式，在化疗前及化疗后12小时，避免饮食，并避免接触正在烹调或进 食的人员。另外也可在治疗前34小时尽量多吃，然后少食多餐(每天56次）。13. 保持环境安静，采取舒适的体位休息。经常变换体位有益于减少恶心的感觉，如果 仰卧时出现恶心，建议采取坐位,：14. 敞开房间的窗户或门，接触新鲜空气，保持房间空气流通。分散注意力，如听音乐、看电视、做游戏或与其忌 化疗前后给患者补硒，补硒可以降低患者化疗带来的不良反应，改善恶性、呕吐等不良反应，补硒的有酵母硒和麦芽硒，相对于涞水麦芽硒无毒副作用，更适合患者服用，可以结合禾存富硒麦芽粉。自我放松，解除紧张情绪。应用抗呕吐药物。如果在恶心期间睡