邢台市医疗机构校验现场审查.doc

邢台市桥东区医疗机构校验现场审查表医疗机构名称：审查项目审查要素审查方法审查结果一、一票否决项目（以下6项，任何一项达不到要求，则一票否决）1、达不到基本标准（6项中任何1项不符合要求为达不到医疗机构基本标准）1.1床位（牙椅）设置设置的床位（牙椅）数与注册床位（牙椅）数一致。实地查看，按注册床位（牙椅）数核对实际设置的床位（牙椅）数。达到达不到1.2房屋面积达到诊所基本标准中规定的房屋面积要求。实地查看，逐项核对，有一项达不到为不符合要求。达到达不到1.3科室设置达到诊所基本标准中规定的临床科室与医技科室设置要求。实地查看，至少设置的科室少一个为不符合要求。达到达不到1.4人员配置达到诊所基本标准中规定的人员配置要求。实地查看，有一项人员配置达不到为不符合要求。达到达不到1.5设备配置达到诊所基本标准中规定的床单元设备、基本设备、与开展的诊疗科目相应的其他设备配置要求。实地查看，有一项设备配置达不到为不符合要求。达到达不到1.6规章制度、岗位职责、技术操作规程规章制度、岗位职责、技术操作规程成册可用。实地查看，达不到为不符合要求。达到达不到2、审查材料有隐瞒、弄虚作假情况校验审查所涉及的有关文件、病案和材料不存在隐瞒、弄虚作假情况。实地核实，发现校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况则为达不到要求。达到达不到3、超核准的诊疗科目执业不得超出核准的诊疗科目执业。实地查看，超出3个以上核准诊疗科目执业则为达不到要求。达到达不到4、聘用非卫技人员执业不得聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。实地抽查，发现聘用3名以上非卫生技术人员从事诊疗活动则为达不到要求。达到达不到5、出租承包科室不得将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动。实地查看现场和有关资料，发现有出租、承包科室则为达不到要求。达到达不到6、管理混乱科学管理，没有事故隐患，保障医疗质量和安全。实地查看，发现管理制度、操作规程、技术规范落实不到位，管理混乱，存在严重事故隐患，可能直接影响医疗安全则为达不到要求。达到达不到7、污水处理不合格按照医院污水处理技术指南对医院污水进行处理，合格达标后排放。查看环保局出具的污水检测合格报告单。合格不合格二、扣分项目1、依法执业1.1超核准诊疗科目执业不得超出核准的诊疗科目执业。实地查看，超出1个扣3分，累计不超过6分。1.2聘用非卫技人员从事诊疗活动不得聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。实地抽查，发现聘用1个非卫生技术人员从事诊疗活动扣4分,累计不超过8分。1.3违法违规使用卫技人员，或无证上岗不得使用非本医疗机构注册的医师或护士从事诊疗活动、使用执业助理医师独立从事诊疗活动、使用无大型医用设备上岗合格证或放射工作人员证人员上岗操作、使用无母婴保健技术考核合格证书医护人员从事母婴保健专项技术服务等。实地抽查，发现1人1项扣1分，累计不超过6分。1.4无证使用大型医用设备配置或使用大型医用设备应取得大型医用设备配置许可证或大型医用设备临时配置许可证。实地查看，无大型医用设备配置许可证或大型医用设备临时配置许可证扣2分。1.5无证开展放射诊疗活动开展放射诊疗活动应取得放射诊疗许可证。实地查看，未取得放射诊疗许可证开展放射诊疗活动扣2分。1.6未经批准开展第三、第二类医疗技术项目开展第三、第二类医疗技术项目必须经相应卫生行政部门审核批准。实地查看，未经批准开展第三、第二类医疗技术项目，开展一项扣2分，累计不超过6分。1.7无证开展婚前医学检查、产前诊断、助产技术开展婚前医学检查、产前诊断、助产技术等必须取得母婴保健技术服务执业许可证。实地查看，未取得母婴保健技术服务执业许可证而开展婚前医学检查或产前诊断或助产技术等扣2分。1.8无证配制制剂、违规在市场销售配制制剂应取得医疗机构制剂许可证；医疗机构配制的制剂不得在市场销售实地查看，未取得医疗机构制剂许可证配制制剂、医疗机构配制的制剂在市场销售一项扣2分，累计不超过4分。1.9发布虚假违法医疗广告不得发布虚假违法医疗广告。实地查看，发布虚假违法医疗广告扣4分。1.10不规范使用名称、标识医疗机构必须使用核准的名称。实地查看，使用的医疗机构名称与核准的名称不相符扣2分。1.11未经批准增挂医疗机构名称增挂医疗机构名称必须经相应卫生行政部门核准。实地查看，未经核准增挂医疗机构名称，增挂1个扣1分，累计不超过2分。1.12科室标识不规范使用规范的科室标识。实地查看，1个科室标识不规范扣1分，累计不超过2分。2、医疗质量和安全2.1岗位职责不明确，履行不到位各部门、各科室岗位职责应明确，履行要到位。实地查看，发现岗位职责不明确、履行不到位1个扣2分，累计不超过6分。2.2医疗质量和医疗安全核心制度落实不到位建立健全首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级管理、术前病例讨论和重大手术上报审批、死亡病例讨论、值班与交接班、查对、分级护理、临床用血审核、病历书写基本规范与管理等医疗质量和医疗安全核心制度并落实到位。实地查看，并抽查出院病历和运行病历， 1项落实不到位扣1分，累计不超过10分。2.3医院感染管理组织不健全，落实不到位。建立健全医院感染管理组织，消毒隔离措施和技术规范落实到位，监测及时。 实地查看，并查阅有关资料，发现医院感染管理组织不健全，管理不到位，监测不及时，消毒隔离措施和技术规范落实不到位， 1项扣2分，累计不超过6分。2.4重点部门、重点岗位管理不规范、布局流程不合理感染性疾病科、手术室、消毒供应室、急诊科、新生儿室、血液透析室、治疗室、实验室等重点部门、重点岗位管理规范、布局流程合理。实地查看，发现一个重点部门、重点岗位管理不规范或布局流程不合理扣2分，累计不超过10分。2.5医疗废物管理制度不健全、处置不规范建立健全医疗废物管理制度，医疗废物的分类收集、交接登记、暂时贮存、处置等严格按照医疗废物管理条例管理。实地查看，查阅有关资料，发现制度不健全、分类收集不规范、交接登记不规范、暂时贮存不规范、处置等不规范一项扣2分，累计不超过8分。2.6医疗污水处理不规范医疗污水按照有关规定进行处理。实地查看，发现污水不按有关规定处理扣4分。3、麻醉、精神药品管理麻醉药品和精神药品管理不规范建立健全麻醉药品和精神药品管理制度；建全登记账册，填写规范，账、方、库存相符合；专库、专柜设有防盗设施并安装报警装置；专库和专柜实行双人双锁管理。实地查看有关资料，发现制度不健全，登记账册不全、填写不规范，账、方、库存不相符合，专库、专柜没有防盗设施并安装报警装置，专库和专柜未实行双人双锁管理一项扣2分，累计不超过10分。说明：1、现场审查实行一票否决和扣分制。2、扣分制以10