医院感染相关制度1.doc

盛京医院呼吸机相关肺炎（VAP）预防控制规范1、 患者进行呼吸机辅助通气期间，若无禁忌证患者床头抬高30-45度。2、 呼吸治疗及有关设备装置：所有呼吸治疗及其有关设施灭菌或消毒前均要彻底清洁，直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗。3、 同一病人使用的呼吸机及其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，一周更换一次，更换间隔时间不短于48小时，有污染应随时更换。不同病人之间使用时，要经过高水平消毒或灭菌。4、 手压式呼吸气囊、雾化器应用于不同病人时要灭菌或高水平消毒。雾化液必须用无菌水，液体分装过程要无菌操作。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。5、 避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水。湿化器用水要用无菌水。6、 冷凝水收集瓶：内有大量细菌，防止滴在地上，应倒入下水道作为污水进行处理。7、 不要局部使用抗菌药物，不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎；每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机；尽早停用应激性溃疡预防药物。8、 对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染。9、 呼吸机内部机械部分，一般不需要常规灭菌或消毒，除非有明确污染，或为朊毒体、气性坏疽、不明原因的特殊感染等。为避免交叉感染，呼吸道感染病人使用呼吸机过程中至少出气管路安装使用一次性过滤器。10、 严格无菌技术进行气管内吸痰技术，带有气囊的呼吸机在护理中要加强气囊上方分泌物的吸引。11、 加强口腔护理，至少每6小时冲洗口腔一次，口腔护理液首选洗必泰。盛京医院血管内导管相关血流感染预防与控制规范血管内导管相关血流感染（CR-BSI）的病原微生物来源包括：穿刺部位皮肤细菌移行至皮下导管，导管接口部污染、经血行污染导管端口、输液污染等。血管内导管相关血流感染预防与控制：1、选择适当的导管：使用单腔的血管导管，除非病人情况必须用多腔导管才使用多腔；需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管（PICC），更安全、可靠；优先选用聚四氟乙烯树脂，聚氨酯树脂导管，抗菌定值导管。2、 插管部位：优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道。3、 中心静脉/动脉置管时应采用最高无菌屏障保护措施（如手消毒、穿隔离衣、戴口罩与无菌手套、铺无菌大单）比一般标准措施（无菌手套和小的无菌巾）更能显著地减少CR-BSI的发生。置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。4、 穿刺部位消毒后穿刺前要留足够长的时间（待消毒剂干燥）使皮肤上的细菌被杀灭，穿刺点消毒后不要再用手直接触摸该处；穿刺位用70酒精或安尔碘消毒后，再用膜覆盖。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。5、 局部敷料固定与更换：尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。敷料更换时间间隔为：无菌纱布1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。6、 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除；不要常规为预防感染而定期更换中心静脉导管或动脉导管；当怀疑患者发生导管相关感染或者患者出现静脉炎、导管故障时，应急及时拔除导管，必要时进行导管尖端微生物培养；紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管。7、 严格保证输注液体无菌；在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应及时更换输液管路。置管后应当常规用生理盐水或肝素盐水冲管，预防导管内血栓形成；平时保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用75%酒精或含碘消毒剂消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。8、 触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒，严格无菌操作，插管或更换导管覆盖物，均要戴无菌手套。做好患者健康指导，在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。三、经空气传播疾病隔离预防措施适用范围：经空气传播的疾病（飞沫核5m），如结核、水痘、麻疹等。主要隔离防护措施：在标准预防基础上，采用如下额外预防措施。1 将病人置于适宜通风的单间进行隔离（最好是负压房间）；开窗以保证每小时至少换气6次；2 关门；3 在房间内戴高效过滤口罩；根据操作危险程度分级防护，戴面罩等；4 病人只能呆在病房；5 对病人及家属做好宣教，探视须经特别允许。盛京医院多重耐药菌监测报告与防控管理制度若短期内出现3例及以上多重耐药菌感染或因医院感染暴发导致患者死亡的应立即电话报告医院感染管理科（10349），医务部（10329），节假日报总值班（11101）。医院感染管理科立即报告主管院长，并于12小时内上报区疾病预防控制中心。预防与控制管理要求：1严格执行隔离制度。首选单间隔离，无隔离单间时应将有同类感染/定植者安置在同一病房或置于相对隔离的区域；不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。2在病人床头卡上用红笔做好多重耐药菌感染标记，并在早交班会上提示科室全体人员注意。3严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，避免污染。有多重耐药菌感染/定植的处置放在最后做。人力资源允许时，应配备专门诊治小组。4所有接触患者的人员，应严格执行标准预防与手卫生措施：（1）有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便、患者使用过的物品时，应戴手套，必要时穿隔离衣（不接触病人及设备的短时间活动可以不穿隔离衣）。（2） 完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套、隔离衣，并立即洗手/手消毒，手上有明显污染时应先洗手，无明显污染时，可直接进行手消毒。从患者污染部位转到清洁部位实施操作时必须洗手/手消毒。（3） 重复使用的隔离衣应每班更换，有可见的污染时应立即更换。（4） 对于已经明确的通过环境污染传播的病原体，如VRE、难辨梭菌、诺瓦克病毒和其他肠道病原体、呼吸道合胞病毒等，更应加强接触隔离各项措施的落实。5、加强保洁卫生人员的监管，做好环境卫生保洁消毒工作。病人房间按传染病房间处理，所有垃圾按感染性废物密封运送。被服用黄色袋封装，标记为感染性被服。卫生洁具、餐具等物品等单独使用，专消毒容器。床头桌、床单位、门把手、电话、洗手间内物品等物体、设备设施表面每日至少清洁消毒二次，污染时随时清洁。有流行暴发倾向时，应当增加清洁和消毒次数。6、重复使用的仪器设备及诊疗器具用后严格消毒/灭菌，防止经不洁器械的传播。仪器物品专人专用；病人出院后严格做好终末消毒。7、做好病人及家属手卫生等宣教工作，取得配合，减少探视及走动，防止感染传播。洗手与手卫生消毒1、下列情况应根据“一”中的原则选择洗手或速干手消毒剂1) 直接接触每个