社区卫生服务机构现况调查表

社区卫生服务机构现况调查表 社区卫生服务机构现况调查表 编号 县 中心 卫生机构负责人（签字）： 负责人电话： 负责人电子邮箱： 各机构负责同志：您好！为了解我省社区卫生服务机构基本情况，为今后发展战略和管理政策的制定提供基础参考数据，我们开展本次调查。本次调查完全是研究的需要，请不必有任何顾虑。希望您根据本机构的实际情况填写各项内容，配合我们完成此项研究。选择题请在题目后面的括号中填写正确答案的题号；填空题请在横线上填上相应的数据。请按照调查表的要求，每一个指标必须填写，不得空项，没有的请划“/”。谢谢！某省卫生与计划生育委员会基层卫生处1. 基本情况1.1 本机构的注册名称是： 1.2 是否取得医疗机构执业许可证？（ ） （1）是 （2）否1.3 是否为独立法人？（ ） （1）是 （2）否1.4 主办单位是：（ ） （1）政府 （2）企业单位 （3）事业单位 （4）社会团体 （5）其他社会组织 （6）个人1.5 隶属单位：（ ）（1）一级医院 （2）二级医院 （3）三级医院 （4）其他： 1.6 经济类型是：（ ）（1）国有 （2）集体 （3）私有 （4）其他： 1.7 是否为城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构？（ ）（1）是 （2）否1.8 本机构建立时间： 年 月 日（以卫生行政部门批准时间为准）1.9 2013年年底辖区内服务人口数为 人。1.10 2013年辖区内居民年平均收入 元。1.11 服务半径： 公里2. 房屋设备2.1 2013年年底业务用房使用面积： 平方米2.2 业务用房来源是：（ ）（1）政府免费提供 （2）其他部门免费提供 （3）租赁，政府提供全部租金 （4）租赁，政府提供部分租金（5）租赁，享受到优惠政策，自筹全部租金（6）租赁，未享受到优惠政策，自筹全部租金 （7）原来自有房屋（8）新购自有房屋 （9）其他： 2.3 若业务用房是自购或租用，其资金来源是：（ ）（1）政府全部提供 （2）政府部分提供 （3）本单位自筹2.4 若业务用房是租用，2013年每平方米租金是： 元2.5 基本设备（请将具备的设备前的方框用置换，例如，如果具备心电图机，则心电图机）心电图机 洗胃机 电动吸引器 呼吸球囊 气管插管 冲洗车 妇科检查床 万能手术床 必要的手术器械 显微镜 紫外线灯 高压灭菌设备 离心机 X光机 药品柜 恒温培养箱 洗衣机 电冰箱 B超 彩超 蒸馏水净化过滤系统 血糖仪 诊查床 输液器材 换药器材 康复器材 身高体重测量仪 氧气袋 救护车 急救箱 氧气瓶 半自动生化仪 血球计数仪 尿仪 电脑 档案柜 电话 音像设备2.6 2013年共有药品 种，其中中成药/藏药 种，中药饮片 种2.7 2013年编制床位数 张，实际开放床位数 张2.8 2013年观察床位数 张2.9 2013年年底固定资产总金额是 万元2.10 是否有设有独立工作区的诊室？（ ） （1）是 （2）否3. 人员和管理3.1 参加过全科医师岗位培训的共有 人；获得岗位培训合格证书的共有 人3.2 参加社区护理培训的共有 人；获得岗位培训合格证书的共有 人3.3 是否实行全员聘任制度？（ ） （1）是 （2）否3.4 是否实行公开招聘制度？（ ） （1）是 （2）否3.5是否实行竞争上岗制度？（ ） （1）是 （2）否3.6 2013年年底人员构成： 项 目人数有编制的人数 职 工卫生技术人员执业医师 执业助理医师 注册护士 药剂人员检验人员其他卫生技术人员 管理人员 工勤人员合计 离退休人员 3.7 2013年年底医师（含助理医师）和护士的学历各类学历人数合计人数大学及以上大专中专无学历医师 护士 3.8 2.13年年底医师（含助理医师）的职称和专业结构（人） 项 目人数职 称高级 中级 初级 无职称 合计 专 业西医 中医 中西医结合 公共卫生口腔合计 4. 2013年服务情况序号项目数据序号项目数据1服务人口数儿童预防接种管理人数2门急诊总人次数免疫接种人次数3急诊人次数规划内免疫接种人次数4出院人次数0-6岁儿童系统管理人数5建立家庭病床人次数0-6岁儿童保健人次数6建立健康档案总人数管理高血压患者总人数7电子化健康档案总人数管理糖尿病患者总人数8孕产妇保健管理人数管理精神病患者总人数9产前检查人次数65岁以上老人管理人数10产后访视人次数健康教育讲座次数其他工作及数量： 5. 政策制度5.1 是否实行国家基本药物制度？（ ） （1）是 （2）否5.2 是否实行药物零差率销售制度？（ ）（1）全部实行 （2）仅基本药物实行 （3）没有实行 选（2）、（3）项的原因： 5.3 是否实行绩效工资制度？（ ）（1）全部实行 （2）部分实行 （3）没有实行 选（2）、（3）项的原因： 5.4 是否实行社区首诊制度？（ ）（1）全部实行 （2）部分实行 （3）没有实行 选（2）、（3）项的原因： 5.5 是否实行收支两条线管理？（ ）（1）全部实行 （2）部分实行 （3）没有实行 选（2）、（3）项的原因： 5.6 是否实行医药分开或药房托管制度？（ ）（1） 全部实行 （2）部分实行 （3）没有实行 选（2）、（3）项的原因： 6. 2010-2013年收支情