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东北师范大学单一来源采购申请表申购单位： 年 月 日采购项目名称预算金额人民币美元（万元）经费来源申购项目负责人联系方式指标参数拟定人联系方式申请单一来源采购理由科研仪器设备采购竞争性项目任务书中明确指定了设备唯一品牌或生产厂家竞争性项目合同书中明确指定了设备唯一品牌或生产厂家其它采购只能从唯一供应商处采购。发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购。必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过合同采购金额10%。采购内容（项目背景）采购内容包括：一、采购说明（申请理由作为公示内容，必须认真填写）；二、专家论证意见表；三、项目相关合同复印件。申购单位负责人（签字）：（公章）经费主管部门负责人（签字）：（公章）财务处负责人（签字）：（公章）资产处（仅限货物类）负责人（签字）：（公章）：采购中心意见负责人（签字）：（公章）学校招标与采购工作领导小组意见领导签字：年月日备注：此表仅用于学校集中采购限额以上，需要直接采购单一来源采购的项目；本表一式一份，除签字外均需电脑打印；凡采购预算达到政府采购公开招标限额标准(200万人民币)的采购项目，需报请学校招标与采购工作领导小组审核同意；本表纸质版报采购中心407室，电子版发送至,咨询电话85099967。附页：关于要求采用单一来源采购方式的说明政府采购与招标管理中心：我单位申报下列货物/服务采购项目无法按政府采购法规定程序组织实施招标采购。特申请采用单一来源采购方式实施项目采购，请按规定对下属内容给予办理审核公示。一、项目名称：（货物或服务）二、项目内容及技术指标：三、本次采购拟谈判供应商：(品牌或供应商)四、申请单一来源采购方式的理由：品牌(或供应商)具有唯一性，其他品牌(或供应商)无法满足此项目技术指标。（本段作为公示内容，必须根据项目实际情况写明唯一性理由，确保其他潜在供应商无法提出质疑）五、专家论证意见表（附后）六、拟谈判供应商近期相关项目合同复印件（附后）技术参数拟定人签字：项目负责人（签字）： xxx单位(盖章) 年 月 日单一来源采购专家论证意见表（格式）采购单位： 时间： 年 月 日 采购项目名称单一来源类型单一品牌 单一供应商 专家1论证意见该项目世界上只有供应商（或XXXX品牌）能够满足。综上所述，建议该项目采用单一来源方式进行采购。专家姓名： 职称： 工作单位： 专家2论证意见建议该项目采用单一来源采购方式 专家姓名： 职称： 工作单位： 专家 3论证意见综上所述，建议该项目采用单一来源采购方式专家姓名： 职称： 工作单位： 说明：单一来源采购必须有3-5名专家（中级职称以上）论证
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