HSP患儿药学服务标准化.doc

过敏性紫癜（HSP）药学服务规范一、HSP诊断标准HSP的诊断标准（EULAR/PReS统一标准）：可触性（必要条件）皮疹伴如下任何一条：弥漫性腹痛；任何部位活检示IgA沉积；关节炎/关节痛；肾脏受损表现血尿和（或）蛋白尿。部分患儿仅表现为单纯皮疹而无其他症状。对于典型皮疹急性发作的患儿排除相关疾病可以临床诊断，对于皮疹不典型或未见急性期发作性皮疹者，仍需严格按标准诊断，必要时行皮肤活检。二、HSP治疗目前HSP尚缺乏统一的治疗方案及规范的随诊。因此按照循证方法学的原则制定如下治疗建议。针对具体患儿时，该建议不是临床医师必须执行的，医生应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，采用恰当的治疗方案。具有自限性，该病导致的单纯皮疹通常无需治疗。然而，对于合并严重皮疹、急性关节痛、腹痛及肾损害等症状的患儿，应控制急性期症状，监测并改善影响预后的因素。对患儿的总体治疗措施包括一般治疗、对症治疗、免疫抑制治疗及近年开展的血液净化治疗（PE）。（一）一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大便潜血阳性者，可用流食。如有明显感染，应给予有效抗生素。注意寻找和避免接触过敏原。（二）对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；近年来又提出使用H2受体阻滞剂西米替丁，质子泵抑制剂奥美拉唑钠可抑制胃酸，保护胃肠道，有腹痛时应用解痉挛药物，如消旋山莨菪碱；消化道出血时应禁食。但从已知HSP发生机制上抗过敏及抑酸治疗并无理论基础支持。抗过敏治疗作用缺乏相应的高质量试验依据证实，同样，由于研究文献总体质量过低，抑酸治疗的作用尚不明确。（三）皮疹治疗：皮疹很少需要治疗。（四）抗凝治疗：本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，可用阿司匹林、双嘧达莫、华法林；近年来有使用肝素的报道；也有报道使用尿激酶。（五）关节症状治疗：关节痛患儿可用非甾体类抗炎药止痛。另外，口服泼尼松可降低HSP关节炎患儿关节疼痛程度及疼痛持续时间。（六）胃肠道症状治疗：糖皮质激素治疗可较快缓解剂型HSP的胃肠道症状，缩短腹痛持续时间。激素也应用于其他胃肠道症状，如低蛋白性水肿、胃肠蛋白丢失等。腹痛明显时需要严密监测患儿出血情况（如呕血、黑便或血便），出血严重时需行内镜进一步检查。严重胃肠道血管炎，应用丙种球蛋白、甲泼尼龙静滴及血浆置换或联合治疗。虽然HSP持续性或慢性腹痛不是很常见，也可应用甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯治疗。临床也可应用止血药如尖吻蝮蛇血凝酶、酚磺乙胺、云南白药缓解胃肠道出血。（七）糖皮质激素的应用：单独皮肤或关节病变时，无须使用肾上腺皮质激素。以下几种情况是用激素的指征：（1）有严重消化道病变（如消化道出血），症状缓解后即可停用；（2）表现为肾病综合征者；（3）急进性肾炎。激素治疗无效者，可加用免疫抑制剂，如环磷酰胺。糖皮质激素适用于HSP胃肠道症状、关节炎、血管神经性水肿、肾损害较重及表现为其他器官的急性血管炎。目前认为激素对HSP胃肠道及关节症状有效。早期应用激素能有效缓解腹部及关节症状，明显减轻腹痛，提高24h内腹痛缓解率，可能减少肠套叠、肠出血的发生风险；对腹部症状严重的患儿早期应用激素是有益的，有可能降低外科手术干预风险。多个随机对照试验证明早期应用糖皮质激素不能阻止HSP患者肾病的发生。也没有证据提示糖皮质激素能预防HSP的复发，但能有效改善肾脏症状。 有腹痛症状者采用口服泼尼松；胃肠症状较重者不能口服患儿（持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等）、关节炎、血管神经性水肿及其他器官的急性血管炎病情较重者推荐静脉使用糖皮质激素：短效氢化可的松琥珀酸钠，或中长效甲泼尼龙（急性器官血管炎病情严重者冲击治疗）或地塞米松，严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐减量，总疗程推荐2-4周，注意疗程不宜过长。（八）其他免疫抑制剂的应用：近年免疫抑制剂常被用于重症HSPN患者的治疗，包括吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立宾、环孢霉素A、他克莫司及雷公藤多苷等，但目前尚无较高证据水平证明对HSP肾脏以外症状治疗的有效性。糖皮质激素治疗HSP反应不佳或依赖者加用或改用吗替麦考酚酯后可改善胃肠道症状（包括腹痛和肠出血）、关节炎症状及皮疹反复发作，也有采用静脉用甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗HSP合并颅内血管炎、颅内出血及HSP合并肺泡出血，以及静脉环孢霉素A有效治疗HSP合并肺泡出血。（九）静脉用丙种球蛋白（IVIG）的应用：IVIG能明显改善HSP坏死性皮疹、严重胃肠道症状（包括腹痛、肠出血、肠梗阻）、脑血管炎（包括抽搐、颅内出血）的症状。由于缺乏良好的临床RCT证据，对于IVIG应用于治疗HSP适应证和剂量还不确定。有报道部分患儿使用IVIG后出现肾衰竭，建议临床不要盲目扩大使用指征，仅在HSP严重症状常规糖皮质激素无效时选用。（十）血浆置换（PE）：血浆置换适用于治疗急进性紫癜性肾炎（病理提示新月体肾炎），HSP伴有严重合并症患者。单独血浆置换治疗可以明显提高肾小球滤过率，改善急进性紫癜性肾炎预后；但对终末期肾衰竭治疗疗效仍有争议。血浆置换可缓解神经系统症状，可作为HSP合并严重神经系统并发症的一线治疗。HSP合并肺肾综合征或反复肺出血时建议血浆置换；有报道血浆置换联合免疫抑制剂治疗HSP并多脏器功能衰竭后胃肠道出血停止，因此快速进展或未及生命的HSP推荐使用血浆置换联合免疫抑制剂治疗。由于研究证据证据较低，目前，对于轻-中度过敏性紫癜及肾炎的一线治疗方法仍为药物治疗为主。三、治疗药物（一）抑酸药1、西咪替丁注射液【药理作用】主要作用于壁细胞上H2受体，起竞争性抑制组胺作用，抑制基础胃酸分泌。本品有轻度抗雄激素作用。【用法用量】静脉滴注。本品0.2g用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液250-500ml稀释后静脉滴注，滴速为每小时1-4mg/kg，每次0.2-0.6g（1-3支）。循证建议中推荐：20-40mg/kgd，分二次加入葡萄糖溶液中静脉滴注， 1-2周后改为口服，15-20mg/kgd，分三次服用，继续应用1-2周。【不良反应】消化系统反应：血清氨基转移酶轻度升高；造血系统反应：对骨髓有一定的抑制作用；中枢神经系统反应：该药可通过血脑屏障，具有一定的神经毒性，引起中毒症状的血药浓度多在2ug/ml，而且多发生于老人、幼儿或肝肾功能不全患者；心血管系统反应：可有心动过缓、面部潮红；对内分泌和皮肤影像：具有抗雄性激素作用。【注意事项】突然停药，可能导致消化性溃疡穿孔，估计为停用后回跳的高酸度所致，故完成治疗后尚需继续服药（每晚400mg）3个月；下列情况应慎用：严重心脏及呼吸系统疾患；肝肾功能不全者；慢性炎症，如系统性红斑狼疮（SLE），西咪替丁的骨髓毒性可能增高；器质性脑病；肾功能损害（中度或重度）。【药物相互作用】与制酸药合用，对十二指肠溃疡有缓解疼痛之效，但西咪替丁的吸收可能减少；与硫糖铝合用可能降低硫糖铝疗效；可减弱四环素及增强阿司匹林的作用；可干扰酮康唑的吸收，降低其抗真菌活性；与卡托普利合用有可能引起精神病症状；与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸抑制。2、注射用奥美拉唑钠【药理作用】奥美拉唑通过对壁细胞质子泵的特异性作用降低胃酸的分泌，作用是可逆的，。奥美拉唑在壁细胞内的酸性环境中浓集并转化为活性物质，抑制H+、K+-ATP酶。奥美拉唑的抑制作用呈剂量相关性，并抑制基础胃酸分泌和刺激性胃酸分泌，但与刺激类型无关。主要用于：消化性溃疡出血、吻合口腔溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的剂型胃粘膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等。【用法用量】一次40mg，应在2030分钟或更长时间内静脉滴注，每日12次。溶于5%葡萄糖注射液后应在6小时内使用，而溶于0.9%氯化钠注射液后可在12h内使用。【用药禁忌】与其他质子泵抑制剂一样，不应与阿扎那韦合用。【注意事项】奥美拉唑抑制胃酸分泌作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其他抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病，不建议大剂量长期使用。奥美拉唑能显著升高胃内pH值，可能影响其他药物的吸收。【药物相互作用】奥美拉唑使胃液pH升高，合用时使酮康唑和伊曲康唑的血浆浓度降低；抑制CYP2C19酶，会增加其他通过该酶代谢药物的血浆浓度；当与克拉霉素或红霉素合用时，奥美拉唑血浆浓度会增加，但与阿莫西林或甲硝唑合用时，奥美拉唑血浆浓度无影响；所有质子泵抑制剂不应与阿扎那韦合用；与他克莫司合用会增加后者血药浓度。（二）胃肠解痉药1、盐酸消旋山莨菪碱注射液【药理作用】具有外周抗M胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛，也能解除微血管痉挛，改善微循环，对胃肠道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕动，作用较阿托品稍弱，其抑制消化道腺体分泌作用为阿托品 1/10。【用法用量】婴幼儿慎用。肌注：小儿 0.1-0.2mg/kg，每日1-2 次；抗休克及有机磷中毒:静注，小儿每次0.3-2mg/kg，可重复给药，病情好转后应逐渐延长给药间隔，至停药。【不良反应】用量过大时可出现阿托品样中毒症状。【注意事项】静滴过程中若出现排尿困难，小儿可肌注新斯的明0.01-0.02mg/kg，以解除症状。【药物相互作用】能减弱胃肠运动和延迟胃排空，对一些药物产生影响，如红霉素在胃内停留过久降低疗效，对乙酰氨基酚吸收延迟，地高辛、呋喃妥因等药物的吸收增加。2、消旋山莨菪碱片【用法用量】口服，小儿：每次 0.10.2mg/kg,每日次。（三）血液系统药物1、双嘧达莫片【药理作用】具有抗血栓形成作用。双嘧达莫抑制血小板聚集，高浓度(50g/ml)可抑制血小板释放。【用法用量】口服。一次 2550mg，一日3 次，饭前服。【药物相互作用】 与阿司匹林有协同作用。与阿司匹林合用时，剂量于减至一日 100200mg。2、肝素钠注射液【药理作用】肝素钠系自猪的肠粘膜或牛肺中提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖的钠盐。属黏多糖类物质。平均分子量 12000。【用法用量】静脉注射：首次 500010000 单位，之后，或按体重每 4 小时 100 单位 /kg，用氯化钠注射液稀释后应用；静脉滴注：每日 2000040000 单位，加至氯化钠注射液 1000ml 中持续滴注。滴注前可先静脉注射 5000单位作为初始剂量；【不良反应】用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救（lmg硫酸鱼精蛋白可中和150U肝素）。开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。3、注射用尿激酶【药理作用】本品是从新鲜人尿中提取的一种激活纤维蛋白溶酶原的酶，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子和凝血因子等，从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快、效果好。同时可预防血栓形成。【用法用量】肺栓塞初次剂量4400单位/公斤体重，以生理盐水或5%葡萄糖溶液配制，以 90 毫升/小时速度在 10 分钟内滴完；其后以每小时 4400 单位的给药速度，连续静脉滴注 2 小时或12小时。肺栓塞时，也可按每公斤体重 15000单位生理盐水配制后肺动脉内注入；必要时，可根据情况调整剂量，间隔 24小时重复一次，最多使用三次；心肌梗死建议以生理盐水配制后，按6000单位/分速度冠状动脉内连续滴注 2小时，滴注前应先行静脉给予肝素 2500-10000单位。【不良反应】最常见的不良反应是出血倾向。以注射或穿刺局部血肿最为常见。其次为组织内出血，发生率5%-11%，多轻微，严重者可致脑出血。【注意事项】应用本品前，应对病人进行红细胞压积、血小板计数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血致活酶时间（APTT）测定。TT和 APTT应小于 2倍延长的范围内；密切观察；静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿；动脉穿刺给药时，给药毕，应在穿刺局部加压至少 30分钟，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血；【药物相互作用】影响血小板功能的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、保太松等不宜合用；肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量本品同时使用，以免出血危险增加。4、注射用尖吻蝮蛇血凝酶【药理作用】为止血药，通过水解纤维蛋白原使其变为纤维蛋白而增强机体凝血功能。辅助用于外科手术浅表创面渗血的止血。【用法用量】单次静脉注射给药。每次2单位（2瓶），每瓶用1ml注射用水溶解静脉注射；用于手术预防出血，术前15-20min给药。【注意事项】缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血小板和凝血因子或输注新鲜血液基础上应用本品。5、酚磺乙胺注射液【药理作用】本品能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。用于防治多种手术前、后的出血；也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜；还可用于其他原因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、眼底出血、齿龈出血、鼻出血和皮肤出血等。【用法用量】肌肉或静脉注射，一次0.250.5g，一日 0.51.5g；静脉滴注：一次 0.250.75g，一日23次，稀释后滴注；预防手术后出血，术前 1530分钟静滴或肌注0.250.5g，必要时2小时后再注射0.25g。【注意事项】可与维生素K注射液混合使用，不可与氨基己酸注射液混合使用。【药物相互作用】右旋糖酐抑制血小板聚集，延长出血及凝血时间，理论上与本品呈拮抗作用。6、云南白药胶囊【药理作用】止血：明显促进大鼠及家兔的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达，对家兔动脉血管条有明显的收缩作用；活血化瘀：抑制大鼠静脉血栓形成，缓解高分子右旋糖酐造成大鼠微循环障碍，降低大鼠全血粘度，改善血液的血流状态，加快小鼠耳廓微循环血流速度。有一定的对抗大鼠毛细血管急性血栓形成的作用，不会出现血管内异常凝血；抗炎：对佐剂、角叉菜胶、异性蛋白、化学致炎剂及棉球肉芽肿等致炎因子造成的动物炎症模型均有明显的对抗作用；愈伤：可明显促进小鼠碱性成纤维细胞因子（bFGF）和血管内皮生长因子（VEGF）的生成，以及可显著促进大鼠手术区bFGF的表达和肉芽组织的增生，达到促进伤口愈合的作用。【用法用量】口服。一次12粒，一日4次（2至5岁按1/4剂量服用；6至12岁按1/2剂量服用）。【注意事项】服药一日内，忌食蚕豆、鱼类及酸冷食物；本包装内有2粒透明胶囊，每粒透明胶囊内装1粒保险子，共2粒，凡遇较重的跌打损伤可先服保险子1粒，轻伤及其他病症不必服。（四）糖皮质激素【药理作用】是一种合成的糖皮质激素。具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性。糖皮质激素扩散透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体相结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA(染色体)结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，据认为，糖皮质激素最终即靠这些酶得以发挥其多种全身作用。糖皮质激素不仅对炎症和免疫过程有重要作用，而且影响碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢，并且对心血管系统、骨骼肌肉系统及中枢神经系统也有作用。甲泼尼龙仅有很低的盐皮质激素作用。可分解蛋白质、分解及合成脂肪，并导致脂肪的重新分布。【用法用量】有腹痛症状者推荐口服泼尼松治疗，l-2 mgkg(最大剂量60 mg)12周，后1-2周减量。不能口服的患儿、关节炎、血管神经性水肿及其他器官的急性血管炎病情较重者推荐静脉使用短效糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠510 mg(kg次)，根据病情可间断48 h重复使用，也可使用中长效糖皮质激素甲泼尼龙510 mg(kgd)急性器官血管炎病情病情严重者冲击治疗剂量可达1530 mg(kgd)，最大剂量小于1000 mgd，连用3 d，必要时12周后重复冲击3 d 或地塞米松03 mg(kgd)，严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐减量，总疗程推荐24周，注意疗程不宜过长。婴儿和儿童应减量，但每24小时的总量不应少于0.5mg/kg体重。【不良反应】1、体液与电解质紊乱会造成钠潴留、钾离子丧失、低钾性碱中毒，钙离子流失，高血压；需要限钠、补钾饮食。2、肌肉骨骼系统肌无力;类固醉性肌病;骨质疏松;压迫性脊椎骨折，无菌性坏死;病理性骨折。3、胃肠道可能发生穿孔或出血的消化道溃疡4、皮肤病妨碍伤口愈合;皮肤变薄脆弱;瘀点和瘀斑;反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。5、神经病可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。6、内分泌月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童发育、抑制垂体-肾上腺皮质轴、糖耐量降低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。7、眼部长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障、青光眼(可能累及视神经)。为防止角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者、眼内压增高患者、眼球突出患者。8. 代谢方面因蛋白质分解造成的负氮平衡。9. 免疫系统掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。10、短时间内静脉注射大剂量甲泼尼龙(10分钟内所给的量超过0.5g)会引起心律不齐和(或)循环性虚脱和(或)心脏停搏。【用药禁忌】1、全身性霉菌感染。 【注意事项】1、其并发症与剂量和时