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全脑血管造影技术 主讲人 什么是数字减影血管造影 数字减影血管造影 digitalsubtractionangiography DSA 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物 基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像 它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影 使血管显影更清楚 并可减少造影剂用量 DSA显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构 目前被公认为血管性疾病诊断的 金标准 脑血管内介入的技术要求 1 理论技能 如脑和脑血管解剖 脑动脉硬化好发部位等 2 影像学和相关知识 3 掌握疾病的自然预后和相关治疗 4 具备预防各种并发症的知识 5 掌握各种脑保护技能 6 有处理围手术期并发症的能力 7 相关药物的使用 如血糖 血压 抗凝等药物的使用 8 相关培训 数字减影血管造影设备条件 1 必须具备 透视设备 C型壁 高压注射器等 2 消毒灭菌条件 监测设备 氧气 吸引器等 3 常备药品 肝素钠针 鱼精蛋白针 硝普钠 尿激酶 罂粟碱 钙离子拮抗药 肾上腺素 地塞米松 麻醉及抗EP药 4 防护设备 铅衣 铅眼睛 铅围脖等 5 基本人员配备 医师 麻醉师 技术员 护士 6 一次性使用材料 椎动脉导管 猪尾造影管 高压注射器 血管鞘 穿刺针 超滑导丝 Y阀套件 三通 猎人头导管 7 脑血管造影手术包 技术培训 1 脑血管造影培训 无导管经验者 应在合格医师监督下完成100例以上的脑血管造影 有外周血管造影和介入经验者 至少进行50例脑血管造影 2 动脉支架经验 颈动脉支架植入术CAS要有25例非颈动脉支架经验 后参加CAS手工课程 在合格医师监督下 成功完成至少5例CAS 3 技能保持 4 规范化操作 DSA的优点 1 实时成像 2 可绘制血管径路图 3 减少碘造影剂的用量 4 影象后处理 5 突出微小的密度差别 6 减少胶片用量 7 减少了患者的痛苦 为什么要做全脑血管造影 它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像 而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期 形态 分布与走行等动态变化 使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因 发病部位 病变程度 以便选择最佳的治疗方式 这也是保证查清病源 减少误诊和全力救治患者的基础 全脑血管造影术的适应证 1 颅内外血管性病变 如出血性或闭塞性脑血管病变 2 自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血 SAH 病因检查 3 头面部富血性肿瘤 术前了解血供状况 4 观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性 5 头面部及颅内血管性疾病治疗后复查 全脑血管造影术的禁忌证 对碘过敏者 需经过脱敏治疗后进行 或使用不含碘的造影剂 有严重出血倾向或出血性疾病者 有严重动脉硬化 糖尿病 心 肝或肾功能不全者 4 脑疝晚期 脑干功能衰竭者 5 生命体征难以维持的 6 未能控制的高血压 7 全身感染未控制或穿刺部位局部感染 造影时机 对与脑卒中来讲 只要生命体征稳定 越快越好 麻醉 1 局部麻醉适合于意识清楚 基本能够进行合作的患者 2 全身麻醉适合与意识不清 躁动而不能配合检查的患者 脑血管造影前的准备 1 造影医师了解病人情况 病人的现病史 既往史 过敏史 尤其麻醉药 造影剂 体格检查 了解病人的全身情况 注意 双侧股动脉搏动 查阅TCD CT MRI等资料 了解病变部位 以便术中重视 脑血管造影前的准备 2 完善实验室检查血常规 PT INR APTT 肝 肾功能 丙肝抗体 梅毒螺旋体抗体 艾滋病抗体 心电图 胸部X线检查3 签定手术协议书 客观地介绍手术情况 获益 风险 病人 病情不允许时注明 和家属同时签字 盖手印 脑血管造影前的准备 4 病人准备 双腹股沟备皮 术前6h禁饮食 术前保留导尿 脑血管造影前的准备 5 器械准备 血管造影手术包1个 压力袋2个 软包装等渗盐水500ml 4袋 Y形阀1个 三通接头2个 脑血管造影导管1根 5F或4F 血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管 导管鞘1个 5F或6F 30cm短导丝和160cm长导丝各1根 高压注射器及其连接管 100 200ml造影剂 穿刺针 成人选16G或18G 脑血管造影前的准备 6 药物准备非离子型造影剂200ml 2 利多卡因10ml 软包0 9 氯化钠1000ml 2 肝素钠4支 鱼精蛋白2支 0 9 氯化钠500ml 2及常用抗过敏 降压药和抢救用药物 7 术前用药术前3h尼莫地平静脉微量泵3ml h 术前30分钟鲁米那0 1肌注 碘过敏试验 术前造影剂1ml静脉注射 15min后观察有无心慌 胸闷 皮疹等 静脉通道平衡盐液500ml 脑血管造影操作程序 1 体位 病人仰卧 调整头位适宜 固定上肢 双腿稍分开并外展 接监护导联 2 消毒 0 05 碘伏双侧腹股沟区消毒 上界平脐 下界大腿上1 3处 外界为腋中线 内界大腿内侧 以穿刺点为中心向周围消毒两遍 3 铺无菌单 由脐部至会阴铺第1块手术巾 第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直 第3 4块手术巾与第1 2块成45度角暴露右 左穿刺点 脑血管造影操作程序 4 无菌套覆盖影像增强器 操作面板和遮挡板 5 穿手术衣 戴无菌手套 生理盐水冲洗手套 铺大手术单 6 冲洗与抽吸 肝素盐水冲洗穿刺针 动脉鞘 泥鳅导丝 猪尾管 浸透J形导丝 7 连接 冲洗管 Y形阀 三通 8 抽吸 2 利多卡因 9 抽吸 造影剂并接高压连接管 脑血管造影操作程序 10 穿刺置鞘 优先右侧股动脉穿刺 以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下1 1 5cm为穿刺点 局麻后穿刺股动脉 穿刺针成角30 45 喷血良好后插入J形导丝 注意 必要时透视了解导丝位置 置入动脉鞘 撤出导丝 注射器抽吸肝素盐水 连接动脉鞘侧管并回抽 回血良好时注入肝素盐水 接冲洗管30滴 min左右持续冲洗 脑血管造影操作程序 脑血管造影操作程序 11 肝素化 置鞘成功后即刻肝素化 首剂 体重kg 2 3 肝素量mg 1h后给首剂1 2量 以后再1h给上次剂量的1 2 减至10mg时 则每小时给10mg 脑血管造影操作程序 12 主动脉弓造影 连接猪尾管与Y形阀 泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头 猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右 透视下将猪尾管置于升主动脉 摆体位 左侧斜30 45度 一般年龄越大斜度越大 上缘到牙齿平面 造影剂20 25ml 秒 总量25 30ml 压力700pa投照 插入泥鳅导丝 展开猪尾管头端 撤出猪尾管 脑血管造影操作程序 12 主动脉弓造影 脑血管造影操作程序 13 颈总动脉造影 肝素水浸泡造影管 接Y阀 冲洗管腔 进泥鳅导丝 导丝不出头 造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右 透视下达升主动脉弓 导丝撤到导管内 翻转导管头回撤 弹入无名动脉 或左颈内动脉 固定导管 撤出导丝 做路径图 路径图下将导丝置合适位置 沿导丝上导管达颈总动脉起始部 摆体位 标准侧位 上缘到眶下线水平 第三颈椎位于屏幕正中 一般造影剂5ml 秒 总量7mL 压力300Pa 投照 如发现血管重叠或病变显示不好 可右侧斜适当角度 一般45度 再次投照 脑血管造影操作程序 14 颈内动脉造影 如果颈内动脉开口狭窄 导丝 导管不通过狭窄段 导管置于颈总动脉造影 一般造影剂5 6ml 秒 总量6 9ml 压力200Pa 投照 若无颈内动脉开口狭窄 颈总动脉造影后做路径图 上导丝到颈内动脉 沿导丝推进导管到颈动脉窦远端 撤出导丝 摆体位 侧位 上界平颅盖骨 左界到额骨前缘 正位 汤氏位 上界平颅盖骨 下界平牙齿 造影剂一般用5ml 秒 总量7ml 压力200Pa投照 脑血管造影操作程序 14 颈内动脉造影 脑血管造影操作程序 15 椎动脉造影 路径图下造影管沿导丝推进到椎动脉开口近端 撤出导丝 投照 如椎动脉开口显示不好 可适当加汤氏位并对侧斜 一般造影剂4 5ml 秒 总量6 7ml 压力200Pa 颅内造影 正位时头颅位于屏幕正中 侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘 屏幕右界平枕骨最后部造影 一般造影剂4 5ml 秒 总量6 7ml 压力200Pa 脑血管造影操作程序 15 椎动脉造影 脑血管造影操作程序 弓上血管造影 原则上先做已知病变血管 也可由右侧向左侧依次造影 或导管进入那条血管 做哪条血管 根据主动脉弓造影情况选择造影管 常用导管5F单弯管 猎人头管2型 西蒙管2型 脑血管造影操作程序 电版 变异的类型 造影中需要注意的问题 肝素化 手术全程肝素化 术后鱼精蛋白按1 1 1 5中和 双冲洗 术中持续双冲洗 注意排空管道和Y形阀内气体 导丝 导丝沿路径图推进 导丝头端不超出视野 导丝一般不通过狭窄段 导管 根据主动脉弓造影选择不同的导管 导管尽可能沿导丝进退 以减少导管头对血管壁的损伤 导管头端尽可能不触及血管壁 导管一般不进入狭窄段和椎动脉内 各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏 发现狭窄病变后 调整影像增强器 使影像增强器沿狭窄段血管轴线变换投照位 多角度投照 找出狭窄切线位放大投照 术后处理 拔动脉鞘 压迫股动脉15min 无出血后加压包扎 2kg盐袋压迫穿刺点5 6h 穿刺侧下肢制动24h 每30min观察足背动脉搏动 造影常见并发症处理 1 穿刺部位血肿 直径小于10CM的不处理 大于10CM的24小时后局部热敷或理疗 造成局部压迫者可切开清除 皮下血肿是脑血管造影常见的并发症 原因 盲目穿刺导致股动脉损伤 不正确的压迫止血方法 穿刺侧下肢过早负重 抗凝药物的使用 凝血功能障碍等 造影常见并发症处理 1 皮下血肿对策 术前摸清股动脉走行 沿股动脉搏动最强点并与身体纵轴成15 20度进行穿刺 必要时左右旁开约5mm 重新穿刺时应把穿刺针退至皮下后再进针 准确摸到按压点 此点为穿刺针进入股动脉处 也就是动脉鞘与搏动的股动脉的分界点 按压时间为15 20分钟 按压结束后观察数秒发现未出血后用弹力绷带加压包扎 穿刺侧下肢伸直制动24小时 避免坐起或突然增加腹压 若用力咳嗽 用手压住穿刺点上方 必要时停用肝素等抗凝药 并用鱼精蛋白中和 完善术前常规则检查 如 血型 血常规则及凝血功能 询问患者穿刺点及其周围是否有较明显疼痛感 并观察穿刺部位是否渗血 血肿 足背动脉搏动情况以及皮肤颜色 皮肤温度等情况 若发生出血或皮下血肿应重新加压包扎并延长压迫时间 造影常见并发症处理 2 血管痉挛 原因为导丝 导管 和 或造影剂对血管的机械性刺激所致 对策 预防性使用用 尼莫同 等药 及时消除血管刺激 3 血管夹层 股动脉处多为顺行夹层 可自愈 弓上血管多为逆行 严重者需放支架或抗凝 主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊 4 血栓或栓塞 保持镇静 全面造影找出栓子 行溶栓 气栓行成可高压氧治疗 血管壁斑块脱落则无有效处理 造影常见并发症处理 5 血管穿孔或血管壁撕裂 及时中和肝素 止血降压 可闭塞的血管行血管内封堵 不能闭塞的压迫或手术修补 6 血栓性静脉炎 抬高患肢 减少疼痛 严格抗凝来预防 7 穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘 局部压迫 球囊栓塞 带膜支架置入或手术修复 8 后腹膜血肿 原因 穿刺点过高 导管 导丝损伤髂动脉所致 极为凶险 我院无招 造影剂相关并发症及处理 1 心血管反应 血压下降 肺水肿 椎动脉缺血等 2 电生理反应 颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂 可引起血压下降和心率减慢 迷走神经张力反射引起 3 肾功能异常 造影剂在体内的半衰期约25分钟 排除唯一途径是肾脏 在西方发达国家 造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因 发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量 糖尿病 心衰 年龄超过70岁等 介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成 造影剂相关并发症及处理 4 过敏样反应 轻度如颜面潮红 多汗 瘙痒等可观察 一般无需特殊处理 中度包括恶心 头痛 头面部水肿 腹痛 轻度支气管痉挛 呼吸困难和心悸等 处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素 静脉注射苯海拉明 吸支气管扩张剂 吸氧等 重度包括心律失常 低血压 严重支气管痉挛 喉头水肿 肺水肿 EP发作 甚至休克 死亡 处理除上述抢救外 往往需快速补液 必要时气管切开 5 胃肠道反应 恶心 呕吐 6 血液系统反应 凝血功能改变 注意 对于并发症 预防远胜于治疗 神经介入血管内治疗在临床中应用范围 1 颅脑肿瘤 2 颅内动脉瘤 3 脑动静脉畸形 4 硬脑膜动静脉瘘 5 颈动脉海绵窦瘘 6 颈部及颅内动脉狭窄 7 脑静脉和静脉窦血栓 8 脊髓脊柱血管病 Seldinger技术 骶正中动脉 腹主动脉 髂总动脉 髂内动脉 髂外动脉 腹壁下动脉 旋髂深动脉 股深动脉 旋髂浅动脉 旋股外侧动脉 股浅动脉 在腹股沟韧带中点下0 5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点 基本操作流程 局部浸润麻穿刺点周围组织 以尖刀垂直切开穿刺点皮肤 毫米 以血管钳扩张切口 以便血管鞘组顺利插入 再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定 用穿刺针以45度倾斜角在股动脉最强处进针 穿刺成功后间动脉血以较高压力射出 拔出鞘管芯迅速插入短导丝 完全插入短导丝 将血管鞘延短导丝插入 在血管鞘前端过皮时要遍旋转遍推进 血管鞘放置好后 迅速拔出短导丝 老大 鞘放好了 准备插