慢阻肺稳定期的管理.ppt

稳定期慢阻肺的管理 1 仅供医疗专业人士参考 滨州医学院附属烟台海港医院急诊科王功军 气道炎症不断加剧会导致急性加重1 WedzichaJA etal Lancet2007 370 786 796 2 中华结核和呼吸杂志 陈亚红等 2010 33 10 750 753 中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率 2次2 3 慢阻肺急性加重的严重危害 症状和肺功能恶化 生活质量下降 慢阻肺急性加重的危害 经济负担加重 肺功能下降加速 死亡率增加 急性加重 GOLD2013 DonaldsonGC etal Thorax2002 57 847 852 频发加重 2 92次 年 非频发加重 2 92次 年 慢阻肺急性加重加速肺功能恶化 对109名慢阻肺患者在为期4年内每日对PEF和症状进行评估 其中32名患者还需评估每日FEV1 结果发现 4年内FEV1的变化情况如下 ml n 63 n 46 慢阻肺急性加重后健康状态恢复期延长 伴有呼吸困难加重的急性加重率 天数 基线 急性加重 14 9 4 1 6 11 16 21 26 31 SeemungalTAR etal AmJRespCritCareMed2000 161 1608 13 6 严重急性加重尤其需要住院的急性加重频率越高 死亡风险也越高 Soler Catalu aJJ etal Thorax 2005 60 925 931 对304名男性慢阻肺患者随访5年 对其病人年龄 吸烟状况 体重指数 合并症 长期氧疗 肺功能 动脉血气等因素来分析慢阻肺急性加重的进展 患者平均年龄为71岁 FEV146 缓解症状改善活动耐量改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 慢阻肺诊断 处理及预防的全球倡议降低急性加重是稳定期慢阻肺的重要治疗目标之一 8 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2014 9 门诊哪些稳定期慢阻肺患者属于急性加重高风险患者 COPD诊断 管理及预防全球策略诊断与评估 要点 任何患有呼吸困难 慢性咳嗽或咳痰的患者 并且有暴露于危险因素的病史 在临床上需要考虑COPD的诊断作出COPD的诊断需要进行肺功能检查 吸入支气管扩张剂之后FEV1 FVC 0 70表明存在气流受限 即可诊断COPD COPD评估的目的是评估疾病严重程度 对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险 急性加重 入院和死亡 COPD常常伴有合并症应该积极发现患者的合并症并给予适当的治疗 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 症状 慢性咳嗽 呼吸困难 暴露于危险因素 吸烟 职业 室内 室外空气污染 肺功能检查 诊断所必须 COPD诊断 管理及预防全球倡议COPD的诊断 咳痰 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 评估疾病严重程度 对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险 急性加重 入院和死亡 以指导治疗 评估应分别从以下几个方面进行 症状气流受限程度 使用肺功能检查 急性加重风险合并症 COPD诊断 管理及预防全球策略COPD的评估 目的 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease TheCOPD的典型症状是持续性 渐进性呼吸困难 咳嗽及咳痰 痰量时多时少 等 呼吸困难 渐进性 持续性以及运动时加重是其特征 慢性咳嗽 可能是间断性的或干咳慢性咳痰 COPD患者通常咳痰 COPD诊断 管理及预防全球策略COPD的症状 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COPD测试评估 CAT 8项参数评估COPD患者的健康状态 http catestonline org COPD临床调查问卷 CCQ 自我管理问卷发展成为调查COPD患者临床监测的工具 http www ccq nl 呼吸困难症状评估使用改良版MRC指数 与健康状态其它参数比较相关 能够更好地预测未来死亡风险 COPD诊断 管理及预防全球策略症状评估 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COPD诊断 管理及预防全球策略改良版MRC问卷 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 症状评估气流受限严重程度评估 使用肺功能检查 COPD诊断 管理及预防全球策略COPD的评估 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 根据肺功能检测结果 将气流受限严重程度分为4级 临界值分别为80 50 30 预测值 COPD诊断 管理及预防全球策略COPD患者气流受限严重程度分级 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 症状评估气流受限严重程度评估 使用肺功能检查 急性加重评估 COPD诊断 管理及预防全球策略COPD的评估 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 依据急性加重史和肺功能检查 2次急性加重 年或FEV1 50 预测值提示高风险 COPD急性加重导致住院时患者死亡风险增加 COPD诊断 管理及预防全球策略急性加重风险评估 依据急性加重史和肺功能检查评估 2次急性加重 年或FEV1 50 预测值提示高风险 一年中 1次因急性加重住院提示高风险 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COPD诊断 管理及预防全球策略COPD综合评估 症状评估气流受限严重程度评估 使用肺功能检查 急性加重评估综合这些评估以提高COPD管理 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COPD诊断 管理及预防全球策略COPD综合评估 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COPD诊断 管理及预防全球策略COPD综合评估 如果CAT10或mMRC 2 症状 呼吸困难较重 BorD 首选评估症状 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COPD诊断 管理及预防全球策略COPD综合评估 风险 GOLD气流受限分级 风险 急性加重史 如果GOLD3or4或 2急性加重 年或 1次导致住院 高风险 CorD 如果GOLD1 2且0 1次急性加重 年 未导致住院 低风险 AorB 下面是急性加重评估 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 2or 1次导致住院1 未导致住院 0 COPD诊断 管理及预防全球策略COPD综合评估 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COPD诊断 管理及预防全球策略COPD综合评估 评估危险度时 选取急性加重或GOLD气流受限分级中较高的级别 1次因急性加重导致住院考虑为高风险 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COPD诊断 管理及预防全球策略COPD综合评估 COPD患者因下列合并症风险增加 心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌支气管炎这些合并症将影响患者的住院和死亡 应该积极确诊患者的合并症并给予适当的治疗 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 急性加重高风险患者的判定依据疾病严重程度 风险 GOLD气流受限分层 4321 2或 1导致住院 1 未导致住院 0 风险 急性加重史 CAT 10 CAT 10 症状 mMRC0 1 mMRC 2 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2014 28 随着严重程度的增加 急性加重频率也随之增加 Bothp 0 01 HurstJR etal NEnglJMed 2010 363 1128 38 29 急性加重高风险患者的判定依据既往急性加重史 风险 GOLD气流受限分层 4321 2或 1导致住院 1 未导致住院 0 风险 急性加重史 CAT 10 CAT 10 症状 mMRC0 1 mMRC 2 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2014 30 第1年 第2年出现频繁急性加重的患者中有71 在第三年仍然频繁急性加重 第1年 第2年无急性加重者的74 在第3年仍然无急性加重 HurstJR etal NEnglJMed 2010 363 1128 38 30 患者招募 3年随访 87 72 68 78 留在研究队列中 死亡 退出 失随访 丢失数据 AgustiAetal Eur RespirJ2013 42 637 647 急性加重高风险患者存在于各级患者中 32 小结 对于稳定期慢阻肺患者需要关注其急性加重风险 33 慢阻肺急性加重高风险患者的药物治疗 COPD诊断 管理及预防全球策略治疗方案 要点 在很大程度上能够延缓COPD的病程 医疗工作者应该鼓励所有患者戒烟 尼古丁替代疗法和药物疗法能够可靠地提高长期戒烟率 所有的COPD患者均能够从日常体育运动中获益 不断鼓励他们保持适当运动活力 药物治疗在于减轻症状 降低急性加重次数及严重程度 从而改善健康状况 提高运动耐力 现存的COPD治疗药物中 没有一种药能够最终长期改变疾病的病程 流感疫苗和肺炎球菌疫苗应该根据当地的指导予以接种 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease COPD的治疗药物分类 支气管扩张剂 支气管舒张剂松弛支气管平滑肌 改善肺的排空 减少肺动态充气过度 缓解气流受限 提高生活质量 是控制COPD症状的主要治疗措施 A类证据 支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善 不会改变疾病的预后 B类证据 短期按需应用可缓解症状 长期规律应用可预防和减轻症状 增加运动耐量 支气管舒张剂 2激动剂抗胆碱药茶碱类 疗效好 副作用少 吸入口服 与口服相比 吸入剂副作用少 因此多首选吸入治疗 A类证据 如何选择 or 支气管舒张剂 短效长效 吸入长效支气管舒张剂更为方便 而且效果更好但费用高 A类证据 单独用药联合用药 与单独增加一种药物的剂量相比 联合用药可以改善疗效 减少副作用 B类证据 如何选择 长效 2受体激动剂 LABA 茚达特罗是一种新的长效 2受体激动剂 维持疗效可达24小时 可以显著改善FEV1 呼吸困难和生活质量 A类证据 长效 2受体激动剂 AmJRespirCritCareMed2010 182 155 62 ClinicalRespiratoryPhysiology2011 37 273 9 COPD正常气道有一定的胆碱能张力 使得气道处于轻微的收缩状态在COPD气道狭窄 同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应 抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果在COPD 胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素 BarnesPJ 1999 经 迷走神经张力增高 迷走神 乙酰胆碱 阻力 1 半径4 抗胆碱能药物 正常 COPD 短效抗胆碱能药物 SAMA 长效抗胆碱能药物 LAMA 噻托溴铵 治疗基础用药 24小时以上 18 g 每天1次 规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率 改善生活质量 减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果EurRespirJ 002 19 2 209 16 Chest2005 127 3 809 17 M3 受体 M1 受体拮抗剂 名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用 茶碱 甲基黄嘌呤没有长效支气管扩展剂那么有效和耐受 当后者可获得且能够支付时 不建议使用甲基黄嘌呤 有证据表明 与安慰剂相比 甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上扩张支气管 改善治疗稳定期COPD患者症状 与单用沙美特罗相比 将茶碱和沙美特罗合用 更能增加患者FEV1 缓解呼吸困难症状 低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数 但并不能改善肺功能 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 糖皮质激素 总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的疗效不像在哮喘治疗中明显糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 口服糖皮质激素 对于稳定期COPD患者 各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗 A类证据 疗效尚无定论副作用多 尤其是类固醇性肌病 导致肌肉无力 加重呼吸衰竭 对于COPD患者 目前不推荐常规进行短期口服糖皮质激素试验性治疗 来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果 吸入糖皮质激素 ICS 适应症 对于重度和极重度COPD以及频发急性加重 用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者 A类证据 评价 ICS不能改变FEV1的进行性下降 A类证据 有适应症者 ICS可以改善生活质量 降低急性加重频率 A类证据 降低各种原因死亡率长期吸入ICS可导致肺炎发生风险增加突然中断吸入 一些患者可能会出现急性加重不推荐COPD患者长期单用吸入性糖皮质激素治疗 联合吸入糖皮质激素 2激动剂 联合吸入激素和 2激动剂比各自单用效果更好 A类证据 目前有沙美特罗 氟替卡松 50 500 布地奈德 福莫特罗 320 9 两种联合剂型 磷酸二酯酶 4 PDE 4 抑制剂 是通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症罗氟司特每日口服一次 虽无直接扩张支气管作用 但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者的FEV1对于重度 极重度COPD 存在慢性支气管炎 既往有急性加重病史的患者 罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15 20 A类证据 罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能 A类证据 Lancet2999 374 685 94 BrJPharmacol2011 163 53 67 其它药物治疗 疫苗祛痰药 粘液溶解剂 抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2009 疫苗 流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率 A类证据 可每年给予1次 秋季 或2次 秋 冬季 推荐使用含有杀死的或活的 无活性的病毒疫苗 应每年根据预测的病毒种类制备 这对老年COPD患者更有效65岁以上的COPD患者 建议接种肺炎球菌多糖疫苗 可以降低FEV1 40 预计值COPD患者的社区获得性肺炎的发生率 B类证据 Thorax2006 61 189 95 祛痰药 粘液溶解剂 常用药物有 盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸研究显示 除少数痰液粘稠的患者获效外 总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上 对COPD稳定期患者 不推荐常规应用祛痰药 D类证据 N 乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用 对反复急性加重的患者有一定治疗作用 B类证据 误区 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗 Lancet2005 365 1552 60 免疫调节剂 免疫调节剂治疗COPD可降低严重程度及急性加重频率 但需要更多的研究来检验其长期疗效目前尚不推荐常规应用 AmJRespirCritCareMed1997 156 1719 24 AmJRespirCritCareMed1997 156 1713 4 镇咳药 对于COPD来说 咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用在COPD稳定期 不推荐常规应用镇咳药 D类证据 误区 COPD患者应该长期使用镇咳药吗 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2011 抗生素 既往研究显示预防性连续应用抗生素对AECOPD频率无改善 连续5年冬季应用抗生素并无益处最近的研究结果显示抗生素应用对急性加重频率有一定作用这种治疗的作用仍不确定最近试验显示每日服用阿奇霉素可降低急性加重频率 但由于疗效与副作用相比副作用更大所以目前 抗生素除用于治疗COPD感染性急性加重或其它细菌感染外 目前仍没有其它应用指征 B类证据 NEnglJMed2011 365 689 98 AmJRespirCritCareMed2008 178 1139 47 其它药物 目前没有充分的证据支持色苷酸钠和白三烯调节剂在COPD患者治疗中的作用 不推荐使用抗TNF 抗体治疗中 重度COPD患者的试验没有得到获益的证据 而且或许有不利的证据 恶性肿瘤和肺炎 中草药治疗COPD亦没有证据证明有效 其它治疗方法 如针灸疗法 均没有足够的试验证据 AmJRespirCritCareMed2007 175 926 34 ICS LABA GOLD指南推荐的C D级患者的一线治疗选择 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated20132 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 255