输血制度解读及用血医疗文书管理.doc

输血制度解读及用血医疗文书管理 宁乡县中医医院输血制度解读及临床用血相关文书记录管理宁乡县中医医院输血制度解读及临床用血相关文书记录管理检验科黄建良检验科黄建良? 一、部分输血制度解读? 二、临床用血相关文书记录管理? 一、部分输血制度解读? 1、宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则 1、宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则? 2、宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度 2、宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度? 3、宁乡县中医医院用血申请分级管理制度? 4、宁乡县中医医院临床用血前评估和用血后 4、宁乡县中医医院临床用血前评估和用血后效果评价制度? 5、宁乡县中医医院临床医师用血权限考核制度 5、宁乡县中医医院临床医师用血权限考核制度? 6、宁乡县中医医院输血适应症管理规定? 7、宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标 7、宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则? 一、成立医院临床输血管理委员会由分管院长、医务科、输血科、临床科室主任及专家组成床科室主任及专家组成。 负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改。 宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则? 二、输血规范和科学合理输血?1.输血前必须完整填写临床输血申请单，由医疗组长或科主任核准并签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血血样于预定输血日前送交输血科备血。 临床输血申请单由输血科负责保存，保存期为十年。 ?2决定输血治疗前，医患双方共同签署临床输血治疗知情同意书，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名，存入病历。 宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则?3临床输血一次用血、备血量超过8单位时需经输血科医师会诊同意报医务科批准后才可用血。 急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。 ?4患者输血前必须进行肝功能、乙肝六项、输血前三项，结果存入病历。 ?5各科主任、组长、主治（管）医师应根据临床输血技术规范，掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液，每年用血量纳入科室及医疗小组目标考核。 宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则? 三、血液贮存发放和输血质量管理?1输血科在血液入库前要认真核对验收。 经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。 禁止接收不合格血液入库。 ?2受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。 ?3由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。 宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则?4受血者配血标本要求3天之内，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天。 ?5配血前对每批检验试剂实施质量监控。 复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。 ?6血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。 一人值班时，操作完毕后自己复核。 ?7由医护人员到输血科取血。 取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。 ? 8、提取的（出库）血液成分要求尽快输注，不得自行贮血。 血液内不得加入其他药物。 宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则?9输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常，准确无误方可输血。 输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血。 严格无菌操作。 输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。 ?10输血过程患者出现异常情况应按临床输血技术规范及时处理,并保留残留血液以备复查。 医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科保存。 输血科每月统计上报医务科。 ?11输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单贴在病历中，如有输血反应应将详细情况记入病历，并将输完的血袋送回输血科28至少保存一天。 宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度?医疗机构临床用血管理办法第三十条指出医疗机构应当建立科室和医血评价及公示制度。 将临床用师临床用评价及公示制度将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。 为进一步加强我院临床用血管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血管理，特制订本制度。 宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度 一、临床用血评价制度?临床用血评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。 宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度?医疗机构临床用血管理办法第二十八条明显指出医疗机构应当建立临床血医学文书管理制度，确保临床用血用医学文书管理制度，确保临床用信息客观真实、完整、可追溯。 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。 宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度? 1、用血合理性的评价主要看是否严格按照输血适应症进行输血。 输血适应症应严格按临床输血技术规范的要求制定。 ? 2、输血后疗效的评价主要是指输血后，医师要给予输血治疗后的疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。 如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行处理。 宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度 二、临床用血公示制度?制定临床用血专项检查制度，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理促进科学安全格加强临床用血的管理，促进科学、安全、合理的用血。 ? 1、检查人员由医务科成立临床用血专项检查小组。 ? 2、检查方法每季度检查一次，抽取输血病历至少30份。 宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度 3、检查内容包括以下见个方面? （1）临床输血申请单填写是否规范；? （2）输血前是否有免疫学检查；? （3）输血前患者是否签写临床输血治疗知? （3）输血前患者是否签写临床输血治疗知情同意书；? （4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；? （5）大量用血是否有审批；? （6）是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况。 宁乡县中医医院用血申请分级管理制度? 1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 ?2一患者一天申请备血量在800毫升至 1600、同患者天申请备量在毫升至毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 ? 3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。 宁乡县中医医院用血申请分级管理制度? 4、紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科主任和医务科申请大量用血（红细胞悬液大于8单位，全血大于1600毫升），事后要补办大量用血申请审批手续。 ? 5、大手术、器官移植及体外循环等治疗需输全血时，须经输血科医生会诊，由输血科主任签字后报医务科批准。 ? 6、同一患者24小时累计用血超过8个单位且超过备血量的，需由输血科（血库）报医务科备案，并由医院输血管理委员会进行用血后评价。 宁乡县中医医院临床医师用血权限考核制度宁乡县中医医院临床医师用血权限考核制度?为进一步加强临床医师合理用血，建立起科学、规范的合理用血制度，特制定本工作方案将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 ? 1、考核小组（负责考核各科室人员）组长张亮成员杨晓明、陈清华、黄建良、高瑶宁乡县中医医院临床医师用血权限考核制度宁乡县中医医院临床医师用血权限考核制度? 2、考核内容?考核内容有具体指标，详见宁乡县中医医院输血适应症管理规定宁乡县中医医院临床科室及医师临床用血评价及公示制度宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标? 3、考核方法和评价?考核工作在考核小组监督下进行。 严格考核纪律和工作态度，按评价指标客观进行评价。 ?考核结果为合格、不合格。 考核结果不合格者将取消用血权限。 临床合理用血评价表?临床合理用血评价表?姓名性别年龄病历号?科室床号申请医师?入院时间出院时间? 一、输血前评估? 1、实施输血申请医嘱分级管理符合不符B? 2、输血前检测有无B? 3、签署输血治疗同意书:是否A? 4、完整填写输血申请单:是否C输血适应症明确是否? 5、输血适应症明确:是否A? 6、病程记录中输血指征描述有无B? 7、符合贮存式自体输血适应症是否?采取该血液保护措施是否B? 8、符合术中自体血回输适应症是否?采取该血液保护措施是否C? 9、备血医嘱与实际输注量基本相符相差较大C? 二、输血过程管理? 1、病历中记录输血过程观察及监测有无B? 2、输血反应记录:有无B? 3、输血不良反应处理符合流程不符C? 4、输血前报告单查对记录有无C? 三、输血后评价? 1、输注疗效描述有无B? 2、实验室检查指标有无C? 3、发生输注无效后措施有无C? 四、不合格用血病历评定标准? 1、有任意一个A? 2、出现二个B? 3、出现三个C? 4、出现一个B和两个C?考核结果评价者?时间宁乡县中医医院输血适应症管理规定? 一、输血适应症的条件?1.急性大量出血病人或手术中用血病人。 ?2.慢性出血导致血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2的病人。 ?3.血液病、各种血细胞减少或凝血因子缺失病人。 ?4.严重烧伤病人。 宁乡县中医医院输血适应症管理规定? 二、成份血的适应症?1.悬浮红细胞应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术血患者。 等引起的急性失患者?2.浓缩红细胞（同悬浮红细胞）。 ?3.洗涤红细胞 （1）主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者； （2）自身免疫性溶血性贫血的患者； （3）高血钾症及肝肾功能障碍的患者； （4）反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者。 宁乡县中医医院输血适应症管理规定?4.白细胞白细胞减少症。 ?5.血小板 （1）手术及创伤患者血小板计数50109/L，内科患者血小板计数5109L血小板1050109/L应根据临床/，小板/应根据临床出血情况决定是否需要输注； （2）血小板数量正常但血小板功能低下的患者。 ?6.新鲜冰冻血浆凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。 ?7.冷沉淀主要用于甲型血友病，血管性血友病及纤维蛋白原缺乏症。 宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标? 一、输全血及成分输血的适应证?输血，包括输血液成分和血浆增量剂，可以补充血容量，改善循环，增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进免疫力和凝血功能，在外科领域中应用甚广，但有时可发生并发症，必须严格掌握适应证。 ? (1)全血只适用于失血量已超过1000ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。 ? (2)红细胞用于红细胞破坏、丢失或生成障碍引起的贫血伴缺氧症状。 血红蛋白60克/升,或红细胞比积0.20时输注。 宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标? (3)血小板血小板数减少或血小板功能低下，伴有出血表现。 血小板计数50109/升，或血小板功能低下且伴有出血表现时输注。 ? (4)新鲜冰冻血浆用于各种原因引起的凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。 一般需输入10-15毫升/千克体重新鲜冰冻血浆。 ? (5)新鲜液体血浆主要用于补充凝血因子(特别是因子)的缺陷及严重肝病患者。 宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标? (6)洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性疾病和阵发性睡眠性血红蛋白尿症高血钾症或缺A抗原但已有白尿症、高血钾症或缺IgA抗原但已有IgA抗体的患者。 ? (7)浓缩白细胞主要用于中性粒细胞减少并发感染，且抗生素治疗难以控制者。 中性粒细胞0.5109/升时输注。 ? (8)冷沉淀用于甲型血友病、血管性血友病(vWD)、纤维蛋白原缺乏症等。 宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标? 二、输血的适应证、途径、速度和注意事项? 1、适应证主要有以下几个方面?大出血出血是输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血别是严重创伤和手术中出血。 一次失血量在500ml以内，可由组织间液进入循环而得到代偿，在生理上不会引起不良反应；失血500800ml，首先考虑输入晶体液或血浆增量剂，而不是输全血或血浆；失血量超过1000ml，要及时输血；除上述制剂外，应输给适当全血，有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。 宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标?贫血或低蛋白血症手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。 若条件许可，血容量正常和贫血；原则上应输给浓缩红细胞；低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液。 重感染输提供抗体补体等增抗?严重感染输血可提供抗体、补体等，以增强抗感染能力。 输用浓缩粒细胞，同时采用针对性抗生素，对严重感染常可获得较好疗效。 ?凝血异常对凝血功能障碍的病人，手术前应输给有关的血液成分，如血友病应输抗血友病球蛋白，纤维蛋白原缺少症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂。 如无上述制品时，可输给新鲜血或血浆。 宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标? 2、途径输血的主要途径有两条，即静脉输血和动脉输血。 ?静脉输血是最简便易行和常规输血途径，可通过中心静脉快速输血。 ?动脉输血可直接恢复心肌和中枢神经系统的供血。 宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标? 3、速度输血速度需根据病人的具体情况来决定，成人一般调节在每分钟46ml1ml，老年或心脏病病人每分钟约，小儿每分钟为10滴左右。 对大量出血引起的休克，应快速输入所需的血量；对血容量正常的贫血，则每次输血量不可过多，以200400ml为宜。 宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标? 4、注意事项输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。 除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。 例如，加入葡萄糖液，会使输血器内剩余的红细胞发生凝集，随之发生溶血。 输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。 输血完毕后，血袋应保留2小时，以便必要时进行检验复查。 ? 二、临床用血相关文书记录管理?概念所有与临床用血相关的文字或信息记录概念所有与临床用血相关的文字或信息记录?范围用血前后相关记录用血病历记录输血护理记录相关审批、报告表单用血前后相关记录用血病历记录输血护理记录相关审批、报告表单?制定依据临床用血管理办法制定依据临床用血管理办法临床输血技术规范临床输血技术规范中华人民共和国侵权责任法第七章等级医院评审标准实施细则医院制定的相关制度中华人民共和国侵权责任法第七章等级医院评审标准实施细则医院制定的相关制度临床用血相关医疗文书内容及要求?输血前相关工作输血前谈话及知情同意书签署（办法第21条）输血前相关血液学检查（规范第17条，细则4.19.3）（血常规、血型鉴定、肝功能、输血前三项、乙肝六项、凝血常规、抗体筛查）（血常规、血型鉴定、肝功能、输血前三项、乙肝六项、凝血常规、抗体筛查）输血申请单的填写及要求（办法第20条，细则4.19.4）?输血相关病志记录(办法第19条、细则4.19.3)?输血前评估内容应包括用血疾病论断患者特内容应包括用血疾病论断；患者特点；最近检验结果；相关临床表现；计划输注品种、剂量；预计治疗后达到的效果及特殊注意事项等。 点；最近检验结果；相关临床表现；计划输注品种、剂量；预计治疗后达到的效果及特殊注意事项等。 范例:输血前评估年月日时患者男性,82岁,因纳差2年，发现胃部肿瘤2天入院,输血前评估年月日时患者男性,82岁,因纳差2年，发现胃部肿瘤2天入院,无明显黑便史,近2周明显稍活动即气促,困倦乏力。 曾无明显黑便史,近2周明显稍活动即气促,困倦乏力。 曾有输血发热不良反应。 血常规示Hb72克/L,HCT0.22。 目前考虑营养性、消耗性亦不排除慢性失血性中度贫血,伴有明显缺氧症状,计划输注浓缩少白红细胞2U,以提高携氧能力,改善供氧。 患者老年,伴心肺功能不全,输血时应注意滴速,预防循环超负荷。 签名有输血发热不良反应。 血常规示Hb72克/L,HCT0.22。 目前考虑营养性、消耗性亦不排除慢性失血性中度贫血,伴有明显缺氧症状,计划输注浓缩少白红细胞2U,以提高携氧能力,改善供氧。 患者老年,伴心肺功能不全,输血时应注意滴速,预防循环超负荷。 签名?输血记录内容应包括:输血起止时间；输注的输血记录内容应包括:输血起止时间；输注的血型品种剂量；输血前有无特殊用血型、品种、剂量；输血前有无特殊用药；输血过程中患者一般情况及有无输血不良反应。 记录应在输血完毕6小时内完成。 特别强调药；输血过程中患者一般情况及有无输血不良反应。 记录应在输血完毕6小时内完成。 特别强调谁值班，谁观察，谁负责。 范例输血记录年月日时输血记录年月日时老年患者因中度贫血、缺氧。 于1730-1930输注老年患者因中度贫血、缺氧。 于1730-1930输注A+浓缩少白红细胞2U,（血袋号）,输注前无特殊用药,患者输血过程中感觉良好,无明显心慌气促情况,血液顺利输注完毕,未发生输血不良反应。 输血后患者下床活动，自感头晕情况有所改善。 拟定明日复查血常规，了解Hb变化情况。 签名浓缩少白红细胞2U,（血袋号）,输注前无特殊用药,患者输血过程中感觉良好,无明显心慌气促情况,血液顺利输注完毕,未发生输血不良反应。 输血后患者下床活动，自感头晕情况有所改善。 拟定明日复查血常规，了解Hb变化情况。 签名?输血治疗后疗效评价内容应包括结合临床症状和复查检输血治疗后疗效评价内容应包括结合临床症状和复查检验结果对本次输血治疗效果进行评价。 验结果对本次输血治疗效果进行评价。 （输血治疗后24小时内进行复查）对无效输注应寻找原因，避免再次无效输注，同时要求报告输血