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文档简介

受理号:沪卫执广告受字(201 )第 号医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)申请日期: 年 月 日医疗机构第一名称上海南航医院法定代表人(主要负责人)詹文华医疗机构执业许可证登记号PDY35636631011917A1002发证卫生行政部门上海市南汇区卫生局校验有效期自 2009年03月18日起,至2014年03月17日止地 址上海市南汇区航头镇沪南公路5996号邮 编201316电 话58222777床 位 数20张传 真58229911诊疗科目预防保健科、内科、外科(普通外科专业、泌尿外科专业)、妇产科(妇科专业、生殖健康与不孕症专业)、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科(皮肤病专业)、麻醉科、医学检验科(临床体液/血液专业、临床生化检验专业)、医学影像科(X线诊断科专业、超声诊断专业、心电诊断专业)、中医科。接诊时间每周一至周日所有制形式其他机构类别综合医院发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其他-广告时长(影视、声音)提交申请材料目录经办人陈青扬联系电疗机构法定代表人签名_ 加盖医疗机构公章 年 月 日受理号:沪卫执广告受字(201 )第 号医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期: 年 月 日广告主情况第一名称上 海 南 航 医 院地址上海市南汇区航头镇沪南公路5996号机构类别综合医院执业许可证登记号PDY35636631011917A1002法定代表人(主要负责人)詹文华联系电发布媒体种类影视 广播 报纸 期刊 户外印刷品 网络 其他-广告成品样件粘贴处:(医疗机构盖章) (审查机关盖章)注:1、广告成品样件:影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章

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