09.05、甲状腺癌声学特点与分子标志物及病理类型相关研究.doc

hTERT人端粒酶催化亚单位VEGF血管内皮生长因子RET RET原癌基因P53 P53人体抑癌基因AJCC 美国癌症联合委员会）AG 平均灰度值NA 面数密度值甲状腺癌声学特点与分子标志物及病理类型相关性研究目的：通过二维超声及彩色多普勒超声血流成像分别观察甲状腺癌组织的声像特征以及甲状腺病灶血流分布情况和淋巴结转移状况，分析其超声表现与hTERT、VEGF、Ret、P53、KI67等多个基因表达情况、肿瘤标记物及病理类型之间的相关性，探讨彩色多普勒超声在甲状腺癌早期诊断及预后评估中的应用价值。方法：选取本院甲状腺癌患者80例，均经术中病理确诊，合并淋巴结转移者30例，均有完整术前超声检查资料，影像质量理想。对所有患者的声像图资料和相关基因、肿瘤标记物及病理类型资料进行比较分析，获取其相关性。结果：80例甲状腺癌的超声声像学特点与其病理类型及相关分子标志物之间存在一定的相关性，不同病理类型的甲状腺癌，其超声诊断符合率不尽相同，其相关分子标志物也呈现不同的表达。结论：不同超声声像图类型的甲状腺癌组织，其病理类型分布有一定的差异，hTERT、VEGF、Ret、P53、KI67等分子标志物的阳性率均较高，但不同声像图类型间仍有一定差异，医师在诊断中应根据具体声像图特点选择免疫组织化学检验方法，并早期判断甲状腺癌的病理类型，实现早诊早治。关键词：甲状腺癌；超声诊断；病理类型；分子标志物Study on the Relationship Between the Ultrasonographic Features, Molecular Markers and Pathological Types of Thyroid CancerAbstract Objective: To observe the ultrasonographic features, focal blood distribution and lymph node metastasis of thyroid cancer by 2D ultrasonography and color Doppler flow imagining, and analyse the relationship between ultrasonographic features, molecular markers, pathological types and the translation of several genes such as hTERT, VEGF, Ret, P53. Methods: 80 cases of thyroid cancer confirmed by pathological examination were selected. Ultrasonographic documents were complete and related gene information and molecular markers and pathological documents were compared and analysed. Results: Certain correlation was observed between the ultrasonographic features, focal blood distribution and lymph node metastasis of thyroid cancer of the 80 cases of thyroid cancer. The diagnostic accuracy and the translation of related genes differs from each other. Conclusion: There is some variance among the pathological type distributions of different types of ultrasonographic types of thyroid cancers. The positive rates of hTERT, VEGF, Ret, P53, KI67 are relatively high, however, there is certain variance among different ultrasonographic types. We should select suitable immunohistochemical test to perform early diagnosis and treatment of thyroid cancers.Keywords: Thyroid Cancer; Ultrasonographic Diagnosis; Pathological Types; Molecular Markers前言甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤之一，也是近年来发病率上升最快的恶性肿瘤之一，特别是乳头状甲状腺癌发病率较前几年升高明显，对甲状腺癌的早诊早治、准确预后评价已经成为临床医师工作中的重要课题。随着医疗技术的进步，特别是肿瘤分子生物学的迅速发展，现代分子生物学理论科研成果逐渐应用于临床诊疗，以及超声影像学的逐步发展，甲状腺癌的诊疗水平得到了显著的进展。如今甲状腺癌的诊治涉及多个科研领域，包括内分泌科、外科、超声医学科、放射科、核医学科以及肿瘤专科等1。甲状腺癌的影像学诊断方法包括：超声、计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）和核医学。超声成像是早期诊断甲状腺癌的重要方法，用于甲状腺癌分型和评价均有重要价值，诊断准确率达到75%85%左右。人端粒酶催化亚单位（human telomerase reverse transcriptase, hTERT），是端粒酶的成分，而端粒酶是合成并维持端粒重复序列的一种特殊的核糖核酸蛋白质复合体，主要由人端粒酶mRNA（hTR）、端粒酶相关蛋白（TP1）和人端粒酶逆转录酶（hTERT）3部分组成，hTERT在端粒酶中是维持活性的重要成分，其与端粒酶活性呈现正相关，而癌细胞的无限增殖过程需要端粒酶的参与。因此hTERT在恶性肿瘤组织中可呈现较高水平。p53 基因是人类最广泛存在的抑癌基因，也是在人类肿瘤的发生发展中发挥重要作用的基因，其对细胞的正常生长及程序性死亡的启动有调控作用，因而可抑制细胞的恶性增殖过程，该基因的缺失和失活可导致DNA损伤大量累积，使细胞的遗传过程丧失稳定性，逐渐发展成为恶性增殖23。野生型p53基因仅存在于约50%的人类中，而其余人群则存在突变型p53基因4。Ret原癌基因为一种酪氨酸激酶受体，位于10q11.2编码，甲状腺恶性肿瘤细胞表达Ret，正常甲状腺滤泡上皮中则极少见Ret表达，因此可将Ret作为较特异的诊断指标，但也不是完全特异的诊断标记。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）能诱导特异淋巴上皮增殖，进而促进淋巴管增生，能刺激局部淋巴结转移和肿瘤淋巴管生成，在肿瘤的淋巴管扩散转移过程中起重要作用5。Ki67是存在于细胞核中能影响细胞增殖的一种蛋白质，为细胞增殖及DNA合成所必需，是反映细胞增殖活性的一个良好的辅助指标。Ki67抗原在有丝分裂期的G1、S、G2期和M期均有合成，但在G0期缺失，由于半衰期短，可以准确的反映细胞的增殖活性，是一个较理想的反映肿瘤细胞增殖活性标志物，明显优于PCNA指数，DNA倍含量等表示细胞增殖的指标，细胞增殖活性的增高与肿瘤的发生发展及恶性程度有关，肿瘤恶性程度越高，Ki67蛋白表达水平越高， 肿瘤细胞增殖越快，越易于发生侵袭、转移。本次研究中，我们通过二维超声及彩色多普勒超声血流成像分别观察甲状腺癌组织的声像特征以及甲状腺病灶血流分布情况和淋巴结转移状况，采用免疫组织化学方法，检查以上几种肿瘤标志分子在不同类型声像图甲状腺癌组织中的表达率，探讨彩色多普勒超声在甲状腺癌早期诊断及预后评估中的应用价值。研究背景 甲状腺癌是内分泌系统较常见的恶性肿瘤之一，其中甲状腺结节恶变率占5-10，占全身肿瘤的1左右。据2007年甲状腺癌流行病调查显示，甲状腺癌发病率约为3.1/10万，女性为10.6/10万，年新增发病率为16。随着影像学技术的不断更新，分子生物学和甲状腺癌研究的不断深入，不同病理类型甲状腺癌的声学特点，相关基因与甲状腺癌发生、发展及转归的关系也成为目前研究的热点。超声检查对于诊断甲状腺癌有较高的价值，但还存在着一定的误诊及漏诊率，这是因为甲状腺各种病变的超声征象可存在交叉，恶性病变的声像图仍无完全可靠的诊断标准，因此只能通过多个指标综合评判，才能作出相对准确率较高的判断。彩色多普勒超声对甲状腺癌的诊断仅在甲状腺癌病灶内探及到高速的典型动脉血流信号时才有帮助，但只有少数甲状腺癌才有此特征。目前国内外医学专家认为：虽然彩超、三维成像、超声造影等成像方式已广泛应用，但对于诊断甲状腺癌，二维图像仍然起决定性作用：肿块呈低回声，无包膜，边界欠规则，后方回声衰减，内部有细小钙化点，仍然是被广泛认同的诊断标准，在今后的一段时间内仍具有重要应用价值。因此，尽管国内外学者对甲状腺癌的超声研究做了很多研究，但主要集中在肿块内部特征，对于其主要供血动脉与甲状腺癌的关系方面的研究较少。甲状腺癌自身微循环血供的建立依靠宿主血管，特别是大动脉对肿瘤细胞的破坏具有较强的抵御能力，动脉形成迂曲、增粗、粗细不均的肿瘤血管主干。甲状腺上、下动脉是主要供血动脉，亦是甲状腺恶性肿瘤的主要供血动脉，通过对其血流动力学参数的测定，可能为甲状腺癌的超声诊断提供有价值的信息。甲状腺癌基因不同的变化还会激活一些生物活性物质的质和量的改变，在甲状腺癌的诊断治疗过程中发挥着重要的作用。人端粒酶催化亚单位（hTERT），是端粒酶的成分，而端粒酶是合成并维持端粒重复序列的一种特殊的核糖核酸蛋白质复合体。血管内皮生长因子（VEGF）是一种与微血管密度密切相关的细胞因子，其表达异常也提示着甲状腺癌的预后情况。端粒酶（P53）是DNA和特异性蛋白组成的染色体末端特殊结构。除了上述3种肿瘤标志物以外还有Ret原癌基因，Ki67等分子标志物。综上所述，近年来尽管分子生物学技术的不断发展，抑癌基因和癌基因与甲状腺癌的作用机理仍需要进一步完善，同时一些肿瘤标志物对于甲状腺的诊断、预后具有重要的评估价值，可以为临床诊治提供可靠依据。作为是人体最常见的内分泌系统疾病，甲状腺肿瘤的恶性率约为5，女性高于男性，无年龄差异。目前，临床上对甲状腺癌的诊断主要依靠触诊、影像学检查及免疫学测定等，其中超声检查是首选的辅助诊断方法，甲状腺癌的超声检查具有一定的特征，随着超声多普勒技术的发展及超声弹性成像等新技术的应用以及分子生物学研究的不断深入，使其越来越多地应用于甲状腺癌的诊断，本文旨在通过对甲状腺癌超声图像、分子标志物及其与病理类型之间的关系进行归纳总结，从而提高甲状腺癌的诊断系统性，预期将在一定程度上提高甲状腺癌的诊断正确率。1. 资料与方法1.1 一般资料 收集本院2009年至2010年于本院就诊检查并行术中病理检查确诊甲状腺癌患者共80例，其中男性16例，女性64例，年龄2281岁，平均49.33.7岁，按照病理类型分为乳头状癌52例，滤泡状癌13例，髓样癌9例，差分化癌6例。按照美国癌症联合委员会（American Joint Cancer Committee, AJCC）于2002年发布的第6版癌肿分期手册的TNM分期标准，其中包括I期32例，II期26例，III期14例，IV期8例，术前均未行任何放化疗治疗，影像资料完整，成像清晰。1.2 仪器与方法1.2.1 仪器本次研究采用美国GE公司生产的LOGIQ7彩色超声仪进行超声影像学检查，该设备配有实时线阵高频探头，探头频率7.5-10MHz。利用仪器预设的甲状腺参数进行初步检查，同时根据具体病灶的情况调整增益、深度、聚焦部位，达到最佳显示效果。1.2.2 超声检查方法患者去枕平卧扫查甲状腺，观察颈部淋巴结时，可嘱患者平卧将头偏向对侧检查。对患者先行甲状腺二维及彩色多普勒超声扫描，再进行双颈、双锁骨上区淋巴结的二维及彩色多普勒超声扫描。 首先对甲状腺行二维超声扫描：仔细观察甲状腺左右叶及峡部，观察到结节后，多轴位扫查病灶，着重观察并详细记录声像图以下几方面特点：甲状腺结节数量，是否多发；每个结节的具体大小；左右叶及峡部的位置；形态是否规则；边界是否清晰；是否存在声晕；回声强度（用高回声、等回声、低回声、无回声，共四个类别记录），回声是否均匀，是否存在囊变，是否存在微小钙化。CDFI检查着重观察结节内部及周边血流与分布情况，尽可能设置彩色条件以显示病变内部低速血流，以不出现彩色噪音为准。参考Rago推荐的方法将血流分为三种类型：即无血流型（I级）；结节周边可探及较丰富的血流信号，内部仅有少许或未见血流信号（II级）；周边仅有少许或未见血流信号，而结节内部可探及丰富的血流信号（III级）。仔细扫查双侧颈部及双侧锁骨上区，观察记录颈部是否存在肿大淋巴结。淋巴结肿大的判断参考Antonelli推荐的标准y：圆形或类圆形结节；不均质回声或低回声；内部存在形态不规则的囊性区；内部存在微小钙化灶；未见正常淋巴结的门样结构1.2.3 病理检查方法大体标本观察病灶大小、位置、切面情况。由超声医师及两名经验丰富的病理科医师共同检查证实，病理诊断为甲状腺微小乳头状癌并有超声记录的病灶HE染色切片：通过低倍镜先观察癌灶的边界、形态、内部结构，再通过高倍镜观察细胞和组织：同时观察砂粒体，首先在低倍镜下观察砂粒体是否存在，随后换高倍镜观察砂粒体相对集中的区域，记录一个高倍视野内砂粒体的数量。仔细观察并记录以下细节：形态，边缘是否存在浸润，纤维假包膜是否存在，囊性变是否存在，低倍镜下是否可见砂粒体，以及高倍镜下砂粒体的数目；病灶的组织类型。1.2.4 免疫组织化学方法甲状腺癌病灶标本均采用10%福尔马林溶液固定，石蜡包埋，34um厚的切片，分别采用HE和免疫组化染色(S-P免疫组化法)，DAB显色，按免疫组化试剂盒说明进行操作。判断标准如下： (1) p53蛋白以细胞核或细胞浆内呈现棕黄色颗粒为阳性，颜色可深浅不一，hTERT定位于胞核，VEGF与Ret蛋白定位于胞浆与胞膜，每例标本选取10个不相重叠的具有代表性的高倍视野（1040），并将图像输入高清晰彩色医学图文分析系统，进行图像定量分析，测定平均灰度值（average gray value，AG）和面数密度值（numerical density on area，NA，个/100 m2）；(2) 根据每个视野的平均灰度值计算出每例的平均灰度值，以平均灰度值反映hTERT的表达强度，平均灰度与细胞内物质含量、免疫组化的染色强度成反比；(3) 同理得出NA值，其与细胞内物质含量、免疫组化表达强度成正比。1.3 比较方法1.3.1 超声检查结果本次研究将80例患者的声像图分为4个类型： I型，即团块型，声像图主要表现为直径大于1cm的低回声或等回声团块；II型，即结节型，声像图主要表现为直径不大于1cm的圆形或类圆形低回声或等回声结节；II型，即多发型，主要表现为多个大小不等，回声不均匀的结节或肿块分布于双侧甲状腺，此型甲状腺癌需注意与结节型甲状腺肿鉴别；IV型，即囊实性，其声像图表现为囊状无回声区，可见囊壁向腔内突起的实质性回声，或不规则增厚。计算不同类型声像图的诊断符合率并进行比较。1.3.2 血流信号检查结果参考Rago推荐的方法将血流分为三种类型：即无血流型（I型）；结节周边可探及较丰富的血流信号，内部仅有少许或未见血流信号（II级）；周边仅有少许或未见血流信号，而结节内部可探及丰富的血流信号（III级）。计算不同类型声像图中，血流信号丰富程度的分布情况。1.3.3 免疫组织化学检查结果对不同类型声像图的甲状腺癌病例进行p53，hTERT，VEGF，Ret，KI67几种肿瘤标志分子的阳性表达率测算，评价免疫组化检查与超声检查检出率之间的关系。1.4 统计学方法本次研究全部数据采用SPSS13.0 for windows软件包进行统计学分析，计量资料采用“均数士标准差“表示，计数资料的比较，采用chi-square检验，对于不适用chi-square检验法的计数资料，采用Fisher确切概率法检验，显著性水平设定为P0.05。2. 结果2.1 甲状腺癌超声分型与病理结果2.1.1 甲状腺超声分型及病理结果一览术中病理检查结果显示80名病例分为乳头状癌52例，滤泡状癌13例，髓样癌9例，差分化癌6例。超声分型按照美国癌症联合委员会（American Joint Cancer Committee, AJCC）于2002年发布的第6版癌肿分期手册的TNM分期标准，其中包括I期32例，II期26例，III期14例，IV期8例。具体结果见表1。表1 80例甲状腺癌患者超声分型与病理结果一览表病理诊断超声分型I期II期III期IV期乳头状癌251953滤泡状癌5521髓样癌1242差分化癌1032合计32261482.1.2 不同类型甲状腺癌的声像图及其病理诊断符合率 本次研究超声资料显示32例团块型病例，声像图主要表现为直径大于1cm的低回声或等回声团块，其中左侧14例（43.75%），右侧18例（56.25%），边界不清，呈现蟹足状或毛刺状，病理特征主要为乳头状癌，占81.25%（26/32），本型病理诊断符合率为87.50%（28/32）；17例结节型病例，声像图主要表现为直径不大于1cm的圆形或类圆形低回声或等回声结节，其中左侧7例，右侧5例，峡部5例，边缘粗糙，病理结果显示主要为乳头状癌和滤泡状癌，本型病理诊断符合率为88.24%（15/17）。团块型及结节型病例中有有12例合并甲状腺良性肿瘤，3例合并甲状腺炎，回声不均匀，诊断难度较大。9例为多发型，主要表现为多个大小不等，回声不均匀的结节或肿块分布于双侧甲状腺，此型甲状腺癌需注意与结节型甲状腺肿鉴别，本次研究中诊断符合率为100%（9/9），囊实型病例22例，其声像图表现为囊状无回声区，可见囊壁向腔内突起的实质性回声，或不规则增厚，本型诊断符合率为63.64%（14/22），相对较低。经确切概率法计算，囊实性声像图的诊断符合率与其他类型相比较，差异具有显著性意义（P0.05）。2.1.3 不同类型声像图甲状腺癌中血流显示率 本次研究中80例甲状腺癌患者中65例探及血流信号，其中团块型和多发型声像图伴血流信号最丰富，其中团块型共29例探及血流信号，其中14例为III级，8例为II级，7例为I级；多发型9例全部探及血流信号，其中8例为III级，1例为II级；而结节型17例中12例伴有血流信号，其中5例III级，5例II级，2例I级，囊实型22例13例伴有血流信号，7例III级，4例II级，2例I级。经确切概率法计算，团块型及多发型与另外两种类型比较，差异具有显著性意义（P0.05），但前两组及后两组的组间比较均未见显著性意义（P0.05）。2.2 肿瘤标志分子表达情况比较2.2.1 p53在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较 从下图中可以看出，p53分子在各种类型声像图的甲状腺癌组织中均有较高的表达率，达到了80%以上，其中，团块型和囊实型表达率略低于多发型和结节型，但经chi-square检验及Fisher确切概率检验表明，各组之间无显著性差异（P0.05）。表2 p53在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较表组别阳性阴性合计阳性率团块型2663281.25%结节型1521788.24%多发型81988.89%囊实型1842281.82%2.2.2 hTERT在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较从下图中可以看出，hTERT分子在囊实型声像图的甲状腺癌组织中具有最高的表达率，达到了86.36%，而在团块型声像图的甲状腺癌组织中表达率相对较低，为68.75%，经Fisher确切概率法检验，组间比较无显著性差异（P0.05）。表3 hTERT在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较表组别阳性阴性合计阳性率团块型22103268.75%结节型1341776.47%多发型72977.78%囊实型1932286.36%2.2.3 VEGF在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较 从下表中可以看出，VEGF分子在团块型和多发型声像图的甲状腺癌组织中表达率较高，在团块型中达到93.75%，在多发型中则达到了100%，然而在结节型和囊实型声像图中，该标志分子的表达率较低，分别为64.71%和54.55%。经Fisher确切概率法检验，团块型及多发型甲状腺癌组织中VEGF表达率与另外两种类型相比，差异具有显著性意义（P0.05），然而两对组间比较无显著性意义（P0.05）。表4 VEGF在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较表组别阳性阴性合计阳性率团块型3023293.75%结节型1161764.71%多发型909100%囊实型12102254.55%2.2.4 Ret在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较 从下表中可以看出，Ret在各种类型声像图的甲状腺癌组织中均有较高的表达率，在结节型、多发型及囊实型的甲状腺癌组织中表达率均超过了80%，在团块型甲状腺癌组织中的表达率较低，为75.00%，但经Fisher确切概率法检验，各种类型甲状腺癌组织之间并无统计学差异（P0.05）。表5 Ret在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较表组别阳性阴性合计阳性率团块型2483275.00%结节型1431782.35%多发型81988.89%囊实型1932286.36%2.2.4 KI67在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较 从下表中可以看出，KI67在各种类型声像图的甲状腺癌组织中均有较高的表达率，在结节型、团块型及囊实型的甲状腺癌组织中表达率均超过了80%，在多发型甲状腺癌组织中的表达率较低，为75.00%，但经Fisher确切概率法检验，各种类型甲状腺癌组织之间并无统计学差异（P0.05）。表5 KI67在不同声像图类型甲状腺癌组织中的表达比较表组别阳性阴性合计阳性率团块型2843287.50%结节型1431782.35%多发型63966.67%囊实型1842281.81%3. 讨论3.1 流行病学 甲状腺癌作为一种常见的恶性肿瘤，不同的病理类型有不同的预后状况，但整体上5年生存率在60%90%左右。乳头状癌是最常见的一种甲状腺癌，恶性程度相对较低，预后相对较好，常表现为圆形或类圆形，无包膜，伴有坏死、出血、钙化、纤维化等的肿块；髓样癌是一种界限清楚的肿瘤，细胞分化程度低，排列成大的片状，间质少，无腺样结构，淋巴浆细胞浸润明显；滤泡型癌则表现为结节状，包膜不完整的肿块，恶性程度高，分化程度低，预后差；低分化癌较为少见，然而其早期便可发生浸润和远处转移，病变不规则，浸润破坏严重，预后差。甲状腺恶性肿瘤的声像图表现与其病理学形态改变具有密切关系，但同时也存在一些不典型的声像图表现，给诊断带来了一定的困难，因此研究不同病理类型甲状腺癌的声像图表现，早期诊断和早期治疗甲状腺癌，对延长患者的生存期具有重要意义6。甲状腺癌(thyroid carcinoma)是发生于甲状腺滤泡上皮、滤泡细胞及甲状腺间质的恶性肿瘤的总称，占恶性肿瘤的12，以女性多见，女性为男性的23倍。 甲状腺癌的发病率因国家和地区的不同而有所差异。根据16个国家的统计资料，哥伦比亚、夏威夷和冰岛的发病率最高，为35l0万，丹麦最低，为0910万，日本、芬兰、瑞典等国居中。我国的发病率一般较低，大约占全部恶性肿瘤的1，但发病率呈逐年增加的趋势。甲状腺癌的患病年龄不同于一般癌肿，从儿童到老年人都可发病，据有关资料，儿童期发病约占全部甲状腺癌的367，从20岁以后明显上升，3045岁的青壮年期达高峰，50岁以后则明显下降，平均年龄不足40岁。3.2 临床病理分型 甲状腺癌的临床病理分型较多，有乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、末分化癌、恶性淋巴瘤、其他原发肿瘤以及转移癌等。这里只介绍前四种常见类型。(1)乳头状癌 是一种分化好的甲状腺癌，是甲状腺癌中最多见的一种，约占甲状腺癌的34。其特点是生长缓慢，属低度恶性，转移多在颈部淋巴结，是起源于甲状腺实质的分化性恶性肿瘤。镜下肿瘤组织多为乳头状结构组成，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支。乳头中心为纤维血管束，覆以紧密排列的单层或复层立方或低柱状上皮细胞，细胞大小均匀，胞浆丰富，嗜中性或嗜酸，呈细颗粒状，有的含小空泡，核小，分裂相少见，肿瘤间质可有纤维化、透明变性、出血及坏死等改变。 (2)滤泡癌 较乳头状癌少见，约占甲状腺癌的1015，是以滤泡结构为主要组织学特性的分化型甲状腺癌。此型一般发展较迅速，属中度恶性，主要转移途径是经血液到达肺和骨。显微镜下滤泡状癌组织结构和正常的甲状腺组织相似，呈滤泡状或腺管状，有时也呈片块状，常可看到透明细胞、嗜酸粒细胞和砂粒体，细胞有轻度异型，核分裂少见，常见包膜淋巴管和血管受侵。 (3)髓样癌 是发生于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)的恶性肿瘤，有人称之为滤泡旁细胞癌或C细胞癌，临床较少见，占甲状腺癌的310。恶性程度中等，生长缓慢，较易出现区域性淋巴结转移，也可血行远处转移。显微镜下显示细胞呈卵圆形、多边形或梭形，核分裂少至中等，细胞排列呈巢状、腺腔状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着。(4)未分化癌 临床上包括巨细胞癌和小细胞癌及其他类型恶性度较高的癌(鳞状细胞癌、腺样囊性癌、黏液腺癌，以及分化不良的乳头状癌和滤泡癌)，较分化良好的甲状腺癌为少见，约占甲状腺癌的514。其发展迅速，高度恶性，发病早期即可发生局部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，并常经血流转移至肺、骨等处。显微镜下可见癌组织由分化不良的上皮细胞组成，细胞呈多形性，核分裂常见。巨细胞癌在末分化癌中最为常见，细胞大或巨大，常呈多形性，有的呈梭形，似纤维肉瘤，或呈带状，似横纹肌肉瘤，或混合存在，常见多核细胞，核分裂相多见而不典型。甲状腺癌的临床表现各种类型又有所不同，其临床特点如下。1乳头状癌 多见于40岁以下的女性，临床上因患者多无明显不适，且肿瘤生长缓慢，属低度恶性，故一般就诊较晚，易误诊为良性。肿瘤多单发，少数为多发或双侧发病，质地呈软胶性硬度或较硬，不规则，边界不清，无包膜感，活动度一般尚可，有的较差。瘤体较大者常伴有囊性改变，穿刺可吸出浅棕黄色液体或陈旧血水，每易误诊为囊肿。5070的患者出现同侧颈淋巴结转移，且发生较早，血行转移较少。晚期可累及气管软骨或周围软组织而使肿瘤固定，或出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽不适等症状。 2滤泡癌 可发生于任何年龄，但多发于中、老年人，女性多于男性。一般病程较长，生长缓慢，属中度恶性。肿块直径一般为数厘米或更大，多为单发，少数为双侧或多发，实性，硬韧，边界不清，很少有明显的局部恶性表现，易误诊为腺瘤，较少发生淋巴结转移，而多随血行转移至肺和骨骼，转移灶的癌组织也可分化良好。3髓样癌 发病率低，多见于3040岁，男女发病无明显差异，有家族倾向性。颈前肿物多数发展缓慢，病程较长，恶性程度中等，肿块质地较硬，可有轻度压痛，多为单发，偶见多发，家族性者常为双侧。本病有顽固性腹泻，有转移者更多呈水泻，每日数次至10余次，可伴有面部潮红，颇似类癌综合征，便前可伴有腹痛和急迫感，但无脓血或脂痢便，多饭后和夜晚加重，腹泻可持续数年，但可无明显营养障碍，仅有水和电解质的丢失，癌灶切除后，腹泻即消失，复发或转移时，腹泻又出现。颈淋巴结转移多见，且转移较早，也可血行远处转移至肺、肝和骨骼。 4未分化癌 较少见，男性发病略高，常见于中年以上，老年者尤多，高度恶性。发病前常有甲状腺肿或甲状腺结节多年，在巨细胞癌患者此种表现尤为明显。肿块可于短期内突然增大，发展迅速，12个月内形成双侧弥漫性甲状腺巨大肿块，坚硬固定，广泛侵犯邻近组织，常累及周围器官出现吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑、颈耳区疼痛、双侧淋巴结肿大，患者多因呼吸困难急诊。易发生血行转移，具有转移快、死亡率高的特点。超声检查可以探测甲状腺肿块的形态、大小、数目，确定其是囊性还是实性。当癌灶已有颈部广泛浸润和转移时，B超还可以显示血管受压或被肿瘤包围情况，测定血流的通畅度。另外，细针穿刺还可以用超声波导向。 3.3 肿瘤标志物 近年来，随着分子和蛋白水平对肿瘤研究的进展，与甲状腺癌发生、发展、转归有关的肿瘤标志物近年来出现较多，而理想的肿瘤标志物应该有特异性高、敏感性强、可信度高及稳定性强的特点。以下列举几种以供参考：(1) 半乳糖凝集素3（Galectin-3） Galectin-3具有参与前mRNA剪接、细胞生长调控、细胞黏附、炎症反应、细胞凋亡等生物学功能，并与肿瘤恶性转化、肿瘤转移有密切关系。尤其是在甲状腺肿瘤中的表达倍受关注。研究表明，Galectin-3在分化型甲状腺癌细胞中有较高的阳性率，有人指出Galectin-3在乳头状癌细胞胞浆中强表达，且呈弥漫性分布，而在滤泡状癌细胞中多成=呈局灶性表达。(2) 降钙素降钙素由甲状腺癌滤泡旁细胞合成及分泌，是髓样癌较敏感且特异的肿瘤标志物，在髓样癌几乎都呈阳性表达且水平升高，而且表达成都与髓样癌分化程度和侵袭生长能力有关。在未经刺激的情况下，血清降钙素100pg/ml，则提示可能存在髓样癌。(3) 血管内皮生长因子（VEGF） 多项试验表明，甲状腺癌中VEGF、VEGF-C的表达明显高于正常甲状腺，但慢性淋巴细胞性甲状腺炎的组织和血清中也有高水平VEGF表达，所以VEGF的高表达可能只是病变活跃的一种标志，其定量分析比定性分析更有意义。(4) 人骨髓内皮细胞标记物（HBME-1） HBME-1为单克隆抗体，是间皮细胞微绒毛表面特异性行标志物，在肿瘤血管的形成肿瘤的生长及肿瘤的转移中返回重要作用。多项研究显示，HBME-1在乳头状癌中呈高表达，而结节性甲状腺肿和乳头状良性增生病变中为阴性或部分表达。有研究横向评估了多种与乳头状癌诊断相关的肿瘤标志物，发现HBME-1的特异性和敏感性均较高，同时HBME-1与其他肿瘤标志物联合应用可更好地诊断乳头状癌。(5) 细胞周期蛋白（CyclinD1）CyclinD1在未分化癌比乳头状癌中的表达率要高，其阳性表达率与甲状腺癌的恶性程度、期别成正相关。CyclinD1过度表达被发现存在于甲状腺微小癌（PMC）中，且与PMC的肿瘤大小和淋巴转移有显著关联。(6) 细胞角蛋白（CK）在细胞发生恶变和肿瘤发生过程中，CK19在上皮性肿瘤组织中稳定表达。在正常甲状腺滤泡中仅为局灶性阳性，而在甲状腺乳头状癌中表达增多，尤其当染色强阳性时，支持乳头状癌的诊断，普遍用于乳头状癌和乳头状增生，但阳性率也不尽相同。总的来说，CK是一个有用的甲状腺癌辅助诊断标记，但特异性不高。综上，对甲状腺癌肿瘤标记物的探索尚有许多工作要做。临床工作中，医务工作者应与时俱进，根据患者的症状、运用相应的影像学和实验学检查手段，对甲状腺癌明确诊断，并予以及时合理的处置，改善患者预后。3.3 研究体会本次研究超声资料显示团块型诊断符合率为87.50%，结节型诊断符合率为88.24%此两型甲状腺癌声像图超声特点较为典型，与良性病变易于分辨。本次研究中多发型声像图诊断符合率为100%，但例数较少（仅有9例），尚不足以判断其诊断符合率是否达到较高水平，囊实型病例22例，诊断符合率为63.64%（14/22），相对较低。事实上，依靠单一表现诊断甲状腺癌，往往不能得到较好的检出率，应综合观察内部钙化、低回声结节、内部血供、边界不清等表现做出判断7。本次研究中还发现，对于甲状腺结节来说，并没有一项声像图表现可单独鉴别结节是良性或者恶性，必须通过多个表现综合分析，才能达到良恶性鉴别的高准确率，一般来说，微钙化、边界不清、形态不规则、低回声等表现提示恶变的可能，但甲状腺恶性结节尚有其他一些可资鉴别的特征。大部分甲状腺恶性结节为单发实性结节，而多发实性结节主要为良性结节。但本次研究中发现，部分患者良恶性结节可同时存在（3例），此外据报导89，某些乳头状恶性肿瘤可呈多中心发病，因此单纯依据多发这一特点判断良恶性并不可靠。目前强调应对每个结节的超声检查特征单独进行分析，从而鉴别恶性结节。5%15%的甲状腺结节可以检出钙化，良性结节常见周边钙化和粗大钙化，恶性结节则常见砂粒样微钙，该类型钙化尤其常见于乳头状恶性肿瘤的原发灶及其颈部淋巴结转移灶内10。髓样癌原发灶和颈部转移结节内部也可见类似的小钙化灶。此外，甲状腺结节的回声水平有助于鉴别良恶性肿瘤。甲状腺结节可以呈低回声、等回声或高回声，恶性结节常见低回声，而恶性结节常见高回声，等回声结节则可能见于交界瘤。超声图像上结节周围的低回声带称为甲状腺结节的周边晕，因结节包膜、受压甲状腺实质及血管而出现。若甲状腺结节具有完整规则的周边晕，则为良性结节的可能性在90%以上；即使周边晕并不完整，其良性可能仍有80%左右。但是少部分恶性结节也具有周边晕，故结节的良恶性不能单凭周边晕的有无判断。如甲状腺结节内出现点状强回声伴彗星尾征，其良性可能性较大11。彩色多普勒血流分布对鉴别结节的良恶性也有一定的意义。通常表现为三种模式：结节内部及周边均无血流信号；仅结节周边出现血流信号；结节内部大量杂乱血流信号（常见于恶性结节的血流模式）。颈部淋巴结检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性。大约20%25%达到甲状腺腺癌表现为颈部可被触及的肿大淋巴结。约35%的甲状腺乳头状癌发现时已伴有颈部淋巴结转移12,13。滤泡癌则表现为血行远处转移，包括肝、肺、骨，但颈部淋巴结转移率较低，高分化的恶性结节颈部淋巴结转移多见于40岁以下的年轻患者。端粒-端粒酶机制是近年肿瘤研究的热点，端粒酶催化端粒合成，保持端粒长度，从而维持细胞持续分裂，其激活与细胞增殖过程和生化机制密切相关，而hTERT决定了端粒酶的活性。p53基因是迄今发现与人类肿瘤相关性最高的基因，作为一种抑癌基因，仅在p53发生基因突变或与其他蛋白发生相互作用，其正常功能才会丧失。Ret原癌基因位于10q11.2编码，为一种酪氨酸激酶受体，甲状腺乳头状癌细胞表达Ret，而正常甲状腺滤泡上皮中不表达，因此可将Ret作为特异性较高的诊断指标，但其敏感性并不理想14。Ki67在增生期血管瘤内皮细胞的表达明显高于退化期血管瘤内皮细胞和正常皮肤组织血管内皮细胞(P0.05)，Ki67的高表达反映了增生期血管瘤极高的增殖活性，是血管瘤的特征性表现，可作为鉴别增生期的理想指标。Ki67蛋白是存在于细胞核中的一种重要的抑癌基因,为细胞增殖及DNA合成所必需,能较好地反映细胞增殖活性。细胞增殖活性的增高与肿瘤的发生发展及恶性程度密切相关。本组乳头状癌中，Ret染色阳性率高于结节性甲状腺肿或正常滤泡，提示Ret表达明显增加可以作为乳头状癌辅助诊断的指标，但其特异性不够理想，需要与其他指标联合检测以提升诊断准确率。4. 小结 甲状腺癌的超声分型与病理特点之间存在密切关系，对甲状腺癌的各种超声表现分型并结合病理结果比较研究，有益于全面观察分析甲状腺癌声像图的表现。且在甲状腺恶性肿瘤的病理诊断中，p53，hTERT，Ret，VEGF在一些不典型的病例中，可通过免疫组织化学染色对诊断做出帮助。研究不同声像图表现的甲状腺肿瘤，其病理类型及肿瘤标志分子的分布情况，有助于早期对甲状腺肿瘤做出诊断、良恶性鉴别以及预后评价。在今后的工作中，我们应进一步收集高质量的影像资料、病理资料及实验室资料，将本课题作为一项长期的工作进行，对甲状腺肿瘤的诊断治疗工作作出更多的贡献。参考文献1 徐秋华,周辉红,袁方等.甲状腺隐匿癌的超声诊断研究J.中国超声医学杂志,2010,26(1):21-24.2 Malaguarnera, R, Vella, V, Pandini, G et al.TAp73 alpha increases p