临床科室医院感染管理考核标准.doc

临床科室医院感染管理考核标准项目标准 检查方法评分标准 组织管理10分1、有科室医院感染管理小组名单、职责；小组成员更换时及时通知感染管理科，并做好工作交接。2、建立健全医院感染管理规章制度和工作规范。3、科室人员积极参加院感科组织的各项活动和院感知识培训，参加率95%。4、科室感染管理质量每月自查一次，发现问题及时处理，有记录。5、科室每月组织院感知识学习，并进行考试，有记录。本科新上岗人员参加医院感染相关知识培训不少于3学时，考核合格后方可上岗；本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时；工作人员对相关医院感染知识知晓率达100%。1、现场查看资料2、提问科内人员科室感染管理小组名单、职责、相关院感知识3、查看自查记录本和科室院感知识学习缺一项或一项不合格扣0.51分标准预防及职业卫生防护10分1、工作时间穿工作服，衣帽清洁整齐；诊疗、护理过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）。2、严格执行手卫生规范，医务人员手卫生依从性95%，手卫生正确率95%，手卫生知识知晓率100%。3、各科室配备符合要求的职业安全防护用品，工作人员正确使用。4、工作人员掌握相应的职业安全防护知识与技能，在工作中自觉遵守各项规章制度，实施预防控制措施，避免和减少职业暴露的发生。发生针刺伤、感染性职业暴露及时处置并按要求上报。5、医务人员不得穿工作服进入食堂、会议室等公共场所。查看医务人员标准预防措施的执行情况 抽查12名医务人员手卫生执行情况每发现1人不符合要求扣0.51分1名医务人员手卫生不符合要求扣1分环境管理10分1、病室、治疗室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。2、治疗室、换药室配备流动水洗手设施，速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸配备齐全，洗手池保持清洁。3、各种仪器设备保持清洁、污染时及时消毒：保持环境清洁。4、定期开窗通风换气，保持空气清新。出院患者床单位进行终末消毒处理。5、动态空气消毒机按规定使用，过滤网每月清洗一次并有记录现场查看环境、布局、手卫生设施、各种管理记录一项不符合要求扣0.51分感染病例监测10分1、发现医院感染病例，做好登记，并在24小时内上报院感科。2、医院感染暴发（短期内发生3例同种同源）应立即报告院感科，并采取防控措施做好调查登记，保存相关原始资料协助调查，医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。3、医院感染发病率8%，医院感染漏报率10%。I类切口感染1.5%，医院感染现患率调查实查率96%。4、重点部位、重点环节感染控制有效，无严重医院感染事件。现场查看各项监测登记查看运行病例1、每发现1例漏报扣3分，漏报3例本项目不得分。2、感染病例不及时上报缓报1例扣2分；3、科室出现感染暴发事件，未及时上报，不得分，瞒报者本月医院感染考核0分。多重耐药管理10分1、加强多重耐药菌的监测，依据病原学药敏实验结果合理使用抗菌药物；2、确定为MDRO的医院感染病例，应及时上报院感科并登记；3、对确诊MDRO感染或定植患者，实施接触隔离措施，隔离标识明确。 现场查看（条件成熟可通过信息系统查询）1、MDRO感染病例未及时上报扣2分。2、未采取隔离措施，标识者扣2分微生物标 本送 检10分1、对确诊的医院感染病例患者，及时进行病原微生物标本检测；2、治疗性应用抗菌药物的住院患者病原微生物标本送检率不低于30%。3、限制性使用级抗菌药物送检率达50%。4、特殊使用级抗菌药物送检率达80%。现场查看病历查看治疗性应用抗菌药物情况统计一项不符合要求扣12分消毒隔离15分1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作 。2、感染病人和非感染病人分开放置，多重耐药菌患者及时采取相应的隔离措施。3、诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品，必须一人一用一灭菌。4、接触人体皮肤黏膜的器械和用品，必须一人一用一消毒；5、治疗车、病历车配备手消毒剂。6、各种灭菌物品应在有效期内使用。7、一次性医疗用品严禁复用。8、消毒剂按医疗机构消毒技术规范要求使用。 现场查看消毒隔离执行的情况1、每发现一次违规操作扣0.51分。2、回答问题不完整一人次扣0.51分。医疗 废物 管理 5分1、医疗废物按规定分类放置，标识清楚，密闭保存运送。2、登记交接内容齐全，资料保存完善。3、包装物与容器符合规定要求。现场查看一项不符合要求扣0.51分卫生 学监 测 10分1、高风险科室每季度空气、手卫生监测，物体表面每月监测，结果符合要求有记录。2、紫外线灯监测，使用记录规范，强度监测每半年一次，有记录。3、使用中消毒剂染菌监测，灭菌剂每月一次、消毒剂每季度监测一次，浓度监测，连续使用的消毒剂每日使用前进行有效浓度监测，有记录。4、监测结果记录单保存完善，检测结果不符合要求应及时查找原因，并改进。现场查看各项监测记录一项不符合要求扣12分指标 监测 项目 10分1、呼吸机相关性肺炎监测；2、导尿管所致尿路感染监测；3、血管导管所致血流感染监测；4、手术切口感染监测、清洁切口感染率1.5%；5、住院新生儿监测；6、类切口预防性应用抗菌药物统计；7、治疗性应用菌药物及标本送检率统计8、按要求及时填写各种表格【医疗：医院感染自查，科室医院感染病例统计，不同类型手术切口感染率统计，清洁手术预防性应用抗菌药物情况，职业暴露个案登记，医院感染病例报告卡，医院感染病例调查表，手卫生检查等；护理：医院感染自查