骨科创面的治疗与修复参考幻灯片.ppt

骨科创面的治疗与修复 1 目录 创面的换药VSD技术自体皮肤移植技术皮瓣修复技术 2 一 创面的换药 目的 观察伤口改善伤口环境 控制局部感染 清除创口异物 脓液和分泌物 引流通畅缩短疗程保护伤口 3 一 创面的换药 适应症 缝合伤口到期需要拆线者伤口放置引流 需要松动或拔除者伤口有渗出 出血征象者 引流液 渗出液 血液湿透敷料者原有敷料移动或脱落者 或因消化液 便液等污染伤口敷料者术前需要清洁创面和消毒皮肤者需要观察和检察局部情况者 4 一 创面的换药 原则 1 严格执行无菌操作规程换药者要戴口罩 帽子 洗净双手才能开始换药设专一的换药室进行一般的伤口换药污染或用过的敷料不能乱扔 特殊感染的敷料要焚烧先换清洁伤口 其次是污染伤口 后换感染伤口 最后换需消毒隔离的伤口凡属高度传染性伤口 如破伤风 炭疽 气性坏疽 绿脓杆菌等感染的伤口 应严格执行隔离制度 5 一 创面的换药 原则 2 选择最佳的换药环境能离床的病号一律在换药室换药 不能离床者需在床边换药 换药应避开打扫病室卫生 晨间和晚间护理 治疗 休息和开饭时间换药时要求室内空气清洁 光线充足 温度适宜的环境 6 一 创面的换药 原则 3 换药间隔时间要依据伤口的具体情况而定 过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织清洁的伤口换药次数可减少无菌切口 一期愈合的伤口一般在术后2 3天更换敷料一次 无感染征象时可直接至预定拆线日期分泌物多 感染重的创面 应增加换药次数 每日1 2次 必要时可随时更换 7 一 创面的换药 局部常用药品 1 生理盐水 有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用 3 10 的盐水具有较强的脱水作用 用于肉芽水肿明显的创面2 3 双氧水 有杀菌作用 用于冲洗外伤伤口 腐败或恶臭的伤口 尤其适用于厌氧菌感染的伤口3 0 02 高锰酸钾溶液 分解释放氧缓慢 但作用持久 具有清洁 除臭 防腐和杀菌的作用 用于洗涤腐烂 恶臭 感染伤口 尤其适用于疑有厌氧菌感染伤口 临床上常用1 5000溶液进行湿敷4 0 1 雷呋奴尔 0 02 呋喃西林溶液 0 05 洗必泰 有抗菌和杀菌作用 用于感染创面的清洗和湿敷 尤其是粘膜创面 8 一 创面的换药 特殊伤口换药 1 绿脓杆菌感染的伤口感染的特点 脓液呈淡绿色 有一种特殊的甜腥臭味 如果创面结痂 痂下积脓 有坏死组织的 要清除痂皮 脓液及坏死组织方法 有条件的最好采用暴露或半暴露疗法 也可用0 1 庆大霉素 1 磺胺嘧啶银湿敷 创面小的也可以10 水合氯醛2 植皮手术 1 供皮区创面 若敷料湿透 外可加敷料包扎若术后无渗出或不良气味 一般可在术后2周更换敷料若换药时敷料与创面粘贴较紧 表面较干燥 不要强行揭开 仅更换外层敷料即可 3 4周后可自行脱落 换药后仍需加压包扎 以防局部淤血供皮区有感染时应及时更换敷料 9 一 创面的换药 特殊伤口换药 2 植皮区创面 若为感染性肉芽创面的表层皮片移植 术后3 5天可作首次换药对新鲜无菌创面的表层皮片或中厚皮片移植 术后8 10天首次换药对小面积的无菌创面的全厚皮片 应在术后2周首次换药并拆换药时发现皮片坏死应予以剪除 10 一 创面的换药 敷料 传统伤口敷料干纱布优点 起到覆盖伤口的作用缺点 不能用于感染性伤口 对伤口愈合没有促进作用 渗液管理能力有限 粘连伤口 对新生上皮组织再损伤和导致出血 病人更换敷料后疼痛油纱优点 起到不粘连伤口的作用缺点 对伤口的整个愈合过程没有促进作用 对感染伤口无效 可以引流渗液到2层敷料 渗液管理能力有限 11 一 创面的换药 敷料 现代伤口敷料一个重要功能 在于其取代了受损皮肤的重要功能 并一直作用至伤口愈合及皮损愈合抵御机械因素 如脏物 碰撞 发炎等 抵御污染和化学刺激防止二度感染防止干燥和体液丢失 电解质丢失 防止热量丢失除了对伤口实行全面保护外 还能通过清创主动影响伤口愈合过程 创造促进伤口愈合的微环境 12 一 创面的换药 敷料 现代伤口敷料 分类交互式伤口敷料内含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物 被林格氏液激活后 连续24小时释放林格氏液 持续 主动 强效清洁伤口 适用于所有开放性伤口 除狭深伤口 包括感染性伤口及愈合各期 尤以清创期为佳银敷料银离子可以直接杀死细菌 控制伤口感染 加速伤口愈合 去除因细菌而产生的异味 是一种理想的抗感染敷料 13 一 创面的换药 敷料 现代伤口敷料 分类交互式伤口敷料内含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物 被林格氏液激活后 连续24小时释放林格氏液 持续 主动 强效清洁伤口 适用于所有开放性伤口 除狭深伤口 包括感染性伤口及愈合各期 尤以清创期为佳银敷料银离子可以直接杀死细菌 控制伤口感染 加速伤口愈合 去除因细菌而产生的异味 是一种理想的抗感染敷料 14 一 创面的换药 敷料 现代伤口敷料 分类水胶体敷料为采用密闭保湿原理 亲水CMC微粒与伤口渗出相接触作用 创面表面形成一层湿润的凝胶体 持续营造湿润环境 不与创面粘连水凝胶敷料多为高含水量的亲水性聚氨酯聚合物 自动调节伤口的湿润度 有少量吸收渗液的能力 不粘伤口 容易去除 15 一 创面的换药 敷料 现代伤口敷料 分类敷料为海藻酸和钙离子的混合物 与伤口渗液 渗血接触后形成光滑凝胶 保护创面 并有效促进伤口愈合泡沫敷料多数由水分子材料发泡而成的敷料 表面覆盖一层聚氨酯半透膜 高度的渗液吸收能力 高效的渗液管理能力 高度的亲水材料 减少伤口粘连的的风险 促进伤口愈合 泡沫垫缓冲外界压力 16 二 VSD技术 VacuumSealingDrainage 1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国 并创造性地应用于骨科及普外科概念 用VSD材料 半透膜 三通接管 负压吸引器进行负压吸引的技术 17 减少了传统换药的次数和抗生素的使用 减轻病人的经济负担 无 毒性 组织刺激性 免疫活性 皮肤致敏性 阻止 外界细菌的进入 刺激 肉芽组织的生长 促进血液循环 优点 18 大面积皮肤缺损撕脱伤 脱套伤骨筋膜室综合症肌腱外露或骨外露慢性骨髓炎合并创面经久不愈合开放性骨折并软组织缺损 19 对植皮区的保护糖尿病性溃疡陈旧性烧伤创面新鲜的烧伤创面褥疮 20 治疗方法 清创止血 选择VSD敷料 贴膜 接负压源 21 VSD必备的物质条件 1 维斯第材料2 半透膜 22 3 三通接头4 负压源 23 术前图片 术后图片 24 禁忌症 1 慎用癌性溃疡伤口2 活动性出血伤口3 气性坏疽 破伤风感染 25 负压维持时间 一次负压密封引流可维持有效引流5 7天 一般在7天后拔除或更换对于组织床血供较差 面积较大的创口 如手部 足部应行VSD法1 2次 时间应在7 15天对于大面积骨外露 肌腱外露 内植物外露 考虑到周围肉芽爬行速度 一般行VSD法3 4次 时间达15 30天左右对污染比较严重的创面 如碾挫伤 散弹枪击伤等 一般行VSD术2 3次 时间可能长达15 20天植皮后用VSD法加压打包 负压状态需要维持12 15天 26 VSD的并发症 VSD材料干结变硬 引流管堵塞 VSD材料鼓起看不见管形 27 负压源的正常值 0 017Mpa至 0 06Mpa 2 3 4 VSD材料是否塌陷引流管管形是否存在 48小时内VSD材料是否干结变硬 Identity Creativity 1 引流管是否被受压或折叠 是否被引流物堵塞 术后的护理观察要点 5 记录引流物的性质及量 1小时血性液体不能超过200ml 28 VSD材料变干结变硬 如前48小时变硬 可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水 浸泡VSD材料使其重新变软 然后再次接通负压 仔细检查密封不确实入 有可能通过贴近材料时 听到的漏气声来查找漏气的位置 这时需要重新用半透膜密封漏气处若48小时之后变硬 引流管中已无引流物持续流动 此时可以不做处理 29 引流管堵塞 可逆行缓慢注入生理盐水浸泡10 15分钟 待堵塞的引流物变软后 重新接通负压源 如有必要需要多次操作 甚至更换VSD材料 30 VSD材料鼓起看不见管形 常见原因 除了引流管堵塞外 还应考虑负压源异常 引流管被病人体重压迫 折叠处最常见的漏气部位引流管系膜处三通接头连接处边缘有液体渗出处 皮肤皱折处无序贴膜导致膜与膜之间有 漏贴空白 处 31 三 自体皮肤移植技术 1 表层皮片又称表层刃厚皮片 平均厚度0 3mm左右 它包含皮肤的表层及少量的真皮乳突层特点 真皮含带少皮片菲薄 易于成活 具有较强的抗感染力 容易切取 供皮区不受限制 愈合迅速 缺点 弹性差 易于挛缩 不耐磨擦 色泽深暗 外形不佳 主要用于肉芽创面 大面积烧伤及撕脱伤皮肤缺损的覆盖2 中厚皮片平均厚度为0 3 0 6mm 根据所含真皮层的厚度 又分为薄中厚皮片和厚中厚皮片两种 前者约包含真皮1 3厚度 后者可达真皮厚度的3 4中厚皮片的优点含有较多的弹力纤维 收缩力小 能承受压力和耐磨 抗感染能力强 外观及质地较好 供皮区还能籍以毛囊 皮脂腺 汗腺上皮的生长而自行愈合 在整形外科中广泛应用 尤其是各关节功能部位的皮肤移植 32 三 自体皮肤移植技术 3 全厚皮片此皮片包含表皮与真皮全层 但不带皮下组织 全厚皮片的实际厚度 随年龄 性别及身体不同部位各异 全厚皮片柔软而具弹性 收缩性小 耐磨与持重 皮色 纹理 质地近似正常皮肤 外形及功能也较好 主要修复面部及功能部位 如关节周围 手掌 足底等 的皮肤缺损 缺点是对供皮区条件要求较高 感染创面及瘢痕较多血循环较差的部位 不宜成活 另外 供皮区不能自行愈合 多用其他部位刃厚皮片移植4 含真皮下血管网皮片它除包含表皮层及全部真皮层外 还保留真皮下血管网及少许皮下脂肪 也有称其为血管网皮片 此皮片始用于1979年 由日本人冢田贞夫首先创用 优点 如果移植成活 其外形 色泽 质地与功能 均具有明显的优越性 缺点 移植条件和技术要求很高 成活率不够稳定 因而限制了这类植皮方法的推广应用范围 33 四 皮瓣修复技术 34 随意皮瓣Randomflap筋膜皮瓣与筋膜瓣Fasciocutaneousflapandfasciaflap轴形皮瓣 或穿支皮瓣 Axialflap肌皮瓣与肌瓣musculocutaneousflapandmuscleflap游离皮瓣freeflap 皮瓣类型 35 肌间隔皮肤血管 肌皮血管 直接皮血管 36 筋膜皮瓣Fasciocutaneousflap 皮肤Skin 皮下组织Subcutaneustissue 肌肉muscle 深筋膜fasciaprofunda 37 筋膜皮瓣Fasciocutaneousflap 38 筋膜皮瓣Fasciocutaneousflap 39 轴型皮瓣 40 轴型皮瓣 41 肌皮瓣 42 肌皮瓣 43 肌皮瓣 44 肌肉皮肤蒂肌皮瓣Musculocutaneousflapwithmusculocutaneouspedicle 45 肌肉皮下组织蒂肌皮瓣Musculocutaneousflapwithmusculosubcutaneouspedicle 46 血管神经蒂岛状肌皮瓣Musculocutaneousislandflapwithvasonervalpedicle 47 皮瓣设计Designoftheflap 点旋转轴Point axistotransferflaps 线轴心线Line axallineoftheflap 面血供范围Range extenttowhichthenutritionalvesselcansupply 弧旋转弧Arc boundarythattheflapcanreach 48 Axisandarcofflap 49 创伤 溃疡 肿瘤切除所致软组织缺损Softtissuedefectofanycausesthatcouldnotbereconstructedthroughconventionalmethods四肢瘢痕挛缩畸形 切除瘢痕 矫正畸形有深部组织裸露Malformationcausedbyscarcrispation baredeeptissuescausedbyscarexcisionandmalformationrectification 手术指征Indication 50 需在瘢痕或窦道区进行骨 关节 肌腱手术者Operationsonbone jointortendonsinregionsofscarsandsinuses慢性骨髓炎病灶清除后有创面裸露CavitiesofSuperciliousulcer purulentosteomyelitisandbedsorethatneedtobecleanedupinphade1afterthoroughtreatment 感觉 运动功能重建及某些器官再造Woundsrepairwithsimultaneousreco