第二章 危重患者护理常规.doc

第二章 危重患者护理常规第一节 危重患者一般护理常规第二节 危重患者基础护理常规第三节 昏迷患者护理常规第四节 休克患者护理常规第五节 脑疝护理常规第六节 气管切开患者护理常规第七节 气管插管患者护理常规第八节 使用呼吸机患者护理常规第九节 深静脉置管患者护理常规 第十节 胸腔闭式引流护理常规第十一节 腹部外伤性多脏器损伤护理常规第十二节 癫痫持续状态护理常规第十三节 上消化道大出血护理常规第十四节 呼吸衰竭护理常规第十五节 心力衰竭护理常规第十六节 急性肾衰竭护理常规第三章 围手术期护理常规第一节 外科围手术期护理常规第二节 全麻后护理常规第三节 硬膜外麻醉后护理常规第四节 局部麻醉及臂丛麻醉后护理常规第一节 危重患者一般护理常规1、落实危重患者手腕带使用规范,病危患者24h内上报制度。2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。4、认真实施压疮评估上报管理制度。5、落实危重患者坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程。6、认真落实医院感染控制制度，预防危重患者院内感染的发生。7、严密观察患者的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。8、落实危重患者抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。9、认真落实护理文件书写管理制度。10、认真执行医院疑难危重患者护理查房、会诊制度。11、根据患者情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。第二节、危重患者基础护理常规1 、将患者安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。2、卧位与安全：根据病情给予卧位，使患者舒适，便于休息，对昏迷、神志不清，烦燥不安的患者，应采用保护性措施，给予护栏、约束带、气垫床等。3、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。4、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。5、加强基础护理，做到患者卫生三短六洁，即头发、胡须、指甲短；口、鼻、手足、会阴、皮肤、头发清洁。6、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。7、保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘的给予开塞露纳肛或灌肠。8、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防止逆行感染。9、心理护理：勤巡视，关心患者，多与患者和家属交流沟通，取得家属的支持，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。第三节 昏迷患者护理常规 1、参见危重患者一般护理常规。2、鼻饲饮食,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3、患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道。4、保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,必要时及早行气管切开术。5、密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。6、密切观察有无脱水及电解质紊乱，遵嘱准确记录出入量。7、有中枢性高热应首选物理降温,必要时遵医嘱应用退热剂。8、肢体应处于功能位置，定期进行功能锻炼。第四节 休克患者护理常规 1、参见危重患者一般护理常规。2、给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲。 3、绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。4、保持静脉输液通畅，必要时可做深静脉置管，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱、酸中毒，按病情遵医嘱掌握药量、滴速，保证准确及时给药。5、保持呼吸道通畅，及时吸痰。必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行。如出现喉头梗阻时，行气管切开。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。6、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1）观察心率变化，如脉速、末梢紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。（2）严密监测体温，避免体温骤降，以免虚脱而加重休克。（3）监测中心静脉压，休克期CVP在10cm水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险；如CVP高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心剂。（4）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺氧时，患者表现为烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，患者表现为精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此患者应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰。（6）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。7、做好各项基础护理，防止感染，预防并发症的发生。8、休克患者应遵医嘱立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯等.第五节 脑疝护理常规急救护理立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。消除引起颅内压增高的附加因素：迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。术后护理 与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部感染；常规氧气吸入35天，氧流量24 L/min。人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 35 ）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。第六节 气管切开患者护理常规 环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。正确吸痰，防止感染：首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管12cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。手术创面的护理：气管切口皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。拔管：对于原发病已痊愈或减轻，喉头梗阻已解除，作拔管准备工作试行堵管，可先堵1/31/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察2448小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管12天内应严密观察。第七节 气管插管患者护理常规 环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止痛药或镇静药。气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症，应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。经鼻或经口插管拔管方法：原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；吸入高浓度氧数分钟（每分46L），将套管内气体放出；将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。拔管后的护理：以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；给予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。第八节 使用呼吸机患者护理常规 保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）68ml/kg，频率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧浓度（FiO2）：40%60%。向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。胸部物理治疗每4小时一次。遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。心理护理重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。第九节 深静脉置管患者护理常规 保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针23根，肝素帽35天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。及时更换液体，测中心静脉压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。第十节 胸腔闭式引流护理常规 1、术后患者通常为半卧位，如果患者躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。 2、水封瓶应置于患者胸部水平下6080cm，搬运患者时，先用“s”型对折远端胸腔引流管，并用长胶布扎紧，再把引流瓶置于床pang，可放在患者的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开胸腔引流管对折处胶布。3、维持引流系统的密闭为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密，并用胶布缠绕加固。4、密切观察引流是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。5、留置胸腔引流管期间，应鼓励患者咳嗽和深呼吸、吹气球，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。6、密切观察引流量和性质：第一个两小时内100200ml，第一个24小时内约500ml。若引流量多且为血性时，应考虑出血的可能，应立即通知医生。引流量过少，应查看引流管是否通畅。 7、当患者生命体征平稳时，可允许患者在床上或床下活动。患者早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。8、预防感染：各种操作应遵守无菌原则，水封瓶内需装无菌生理盐水，并做刻度标识以便记录引流量。9、胸腔引流管的拔除及注意事项： 胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，8小时内引流少于50ml，无气体排出，患者无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。10、拔管时患者应取半卧位或坐在床沿，鼓励患者咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱患者深吸一口气后屏住，患者屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。11、拔管后，要观察患者有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。十二、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 1、保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。2、迅速补充血容量：快速建立静脉通道23条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。3、体位：抬高下肢1520；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部1020，抬高下肢2030）。4、遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。5、术后护理：体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。6、做好基础护理，预防感染：病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。7、饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。8、心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。第十三节 癫痫持续状态护理常规 一、病情观察1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。2、观察频率、时间和地点、类型、持续时间。3、意识，瞳孔，呼吸，有无呼吸道堵塞。4、观察患者的定向力、记忆力、判断力、语言能力、有无损伤、大小便失禁及自理能力。二、症状护理1、防止窒息：保持呼吸道通畅，卧床、头偏一侧，取下义齿和眼镜，松开衣领裤带，使用牙垫防止舌咬伤。备吸痰用物。2、防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压患者身体。患者出现兴奋躁动时，应加强保护，防止自伤或他伤。3、控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察患者意识、呼吸、心率、血压的变化。4、并发症护理：密切观察生命体征，监测电解质的变化。遵医嘱静脉快速滴入脱水剂。限制饮水量，清除呼吸道分泌物。5、药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。三、一般护理1、活动与休息：间歇期活动时，注意安全，出现先兆即刻卧床休息。必要时加床挡。2、饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。3、体温测量：测肛温或在腋下测量体温。禁止用口表测量体温。4、服药要求：按时服药，不能间断。5、心理护理：患者易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励患者树立战胜疾病的信心。四、健康指导1、嘱患者外出时，随身带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。2、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。3、指导患者了解过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素。生活工作有规律；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器。4、鼓励患者适当的参加体力和脑力活动。第十四节 上消化道大出血护理常规 1、患者应绝对卧床休息，采取半卧位。2、活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。3、严密监测病情变化并作好记录，尤其注意中心静脉压及尿量的变化；观察患者意识状况、皮肤颜色及温度；观察呕吐物的量、性质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色）；观察大便次数、量、颜色，必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等。4、保持有效的静脉通路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等，及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。5、保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧，如患者有大量呕血的可能，可协助医生预防性的给予气管插。6、配合医生及时迅速止血。7、及时清除口腔内的血迹，以免因血腥味引起恶心、呕吐，同时亦可减少感染的机会；8、使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。但有肝病的患者禁用巴比妥、吗啡类药物。第十五节 呼吸衰竭护理常规1、应绝对卧床休息，取半坐卧位。2、纠正患者缺氧状态。I型呼吸衰竭者，应提高氧浓度，一般流量为46L/分以上。II型呼吸衰竭者，以低浓度持续给氧为原则，或以血气分析结果调节氧流量。给氧方法可用鼻导管，鼻塞或面罩等。应严3、密观察给氧效果，如果呼吸困难缓解，心率下降，发绀减轻，表示给氧有效，如若呼吸过缓，意识障碍加重，表示二氧化碳潴留加剧，应报告医师，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸等抢救物品。4、保持呼吸道通畅，增加通气量，及时清除积痰防止感染。5、认真观察呼吸节律和频率的改变及精神神经症状，如头痛、记忆力和判断力减退、神志恍惚、谵妄、无意识动作和抽搐等。如发现患者有精神神经症状、血压下降、呕吐咖啡样液体，并有DIC表现者，应立即报告医生。6、对一般疗法无效者，需做气管插管、气管切开或辅助呼吸时，护士应做好术前准备及术中配合工作。7、出现肺水肿患者应用利尿或脱水剂时，注意观察药物效果，按医嘱记录出入量。8、有心衰者应限制其水和钠的摄入量，尿量少而有水肿者，静脉补液量不宜过多，滴速不宜过快，以免发生肺水肿。9、病情危重长期卧床患者应做好皮肤与生活护理，给以精神安慰，取得患者良好配合。10、使用机械呼吸者，按使用机械呼吸机（定压型与定容型）常规护理。11、出院指导:防止劳累，增进营养，加强耐寒和呼吸功能锻炼，坚持戒烟，控制呼吸道感染。十六、心力衰竭护理常规1、绝对卧床休息，保证足够的睡眠。2、给低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。3、病室安静舒适，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。4、对于长期卧床的患者，要加强皮肤护理，保持床铺整洁，防止褥疮发生。5、密切观察病情变化，如心率、心律、脉搏、呼吸及血压等，并记录。6、严格掌握输液速度，以15-20滴/分为宜，同时准确记录24小时出入水量。7、保持大便通畅，排便时勿用力，便秘者给予缓泻剂。8、应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，每次给药前询问有无恶心、呕吐、头晕、视力模糊、黄、绿视等，听心率时如心率低于60次/分或有严重胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。9、呼吸困难时，给半卧位，低流量吸氧。如发生急性肺水肿应给予端坐位，两腿下垂，减少回心血量，减轻肺水肿，高流量吸氧4-6升/分，或氧气湿化瓶内加入20-30%的酒精。10、加强心理护理，态度和蔼，给予精神安慰，以增加患者的安全感十六、急性肾衰竭护理常规1:绝对卧床休息:急性肾衰应绝对卧床休息，知道症状消失，尿蛋白正常为止，恢复期可适当活动。2:病情的观察及护理:严密观察生命体征及出入量的变化，定时测量体温.脉搏、呼吸、血压和出入量并详细记录。21少尿期的观察与护理:少尿期一般57天,有时可达714天,尿量少于400ml为少尿,少于100ml无尿。(1)严密观察患者有无胃肠道症状如厌食、 恶心、呕吐、及消化道出血等。(2)严密观察神经系统的症状,如性格的改变、表情淡漠及昏迷、抽搐等。(3)观察有无酸中毒、高钾血症、以及低钠血症、低钙血症等。(4)做好透析护理，急性肾衰时多数需要透析治疗，做好透析护理是一项重要措施。2.2多尿期的护理:此期通常持续13周，尿量多者每日可达（30005000ml）,患者可因尿量过多而引发低钾血症,因脱水引起高钠血肿症及低血压、上消化道出血、感染、心律失常等，应严密观察积极处理。2.3 恢复期的护理:应鼓励患者适当运动，合理饮食，避免使用肾毒性的药物，预防感染。2.4准确测量并记录24小时出入量:出量包括（尿量、呕吐、腹泻、引流液、失血量、及透析超滤量）。入量包括（摄入所有食物含水量的补充）。测量、记录应准确。2.5非透析患者的护理:非透析患者应严格控制入液量，避免水肿毒 。3:饮食的护理:正确指导患者进食及高效价蛋白质和含钾量少含水量少的食物。尽量避免进食含钾高的食物及肾毒性的药物，含钾高的食物如（蘑菇，冬菇，榨菜，芹菜马铃薯等。）4: 预防感染:(1): 严密各种无菌技术操作,杜绝医源性感染。(2):做好口腔护理和皮肤及泌尿道等部位的护理, 保持清洁干燥,预防褥疮的发生。5:做好心里护理:急性肾衰是急危重病之一,患者可有濒死感,恐惧感，护士可将急性肾衰的发展过程告诉患者，可有助于减轻患者的不安情绪。另外告知患者及家属早期透析的重要性，以取得他们的理解和支持。第三章 围手术期护理常规第一节 外科围手术期护理常规 术前护理1. 做好术前护理评估，内容：生命体征；心理状态；营养状况；睡眠情况；家庭支持；健康教育需求；治疗依从性等。2. 落实护理措施2.1心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。2.2呼吸道准备：指导患者进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。2.3胃肠道准备：根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。2.4手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。手术当日护理1.取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品交家属保管好。2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，与手术室人员共同核对，按手术交接单做好交接。4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度，保障患者安全，严防差错事故。术后护理1.做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理。2.护理措施2.1向医师及麻醉师了解手术中患者的情况。2.2术后患者的搬移：尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑脱或受污染。2.3卧位：麻醉未清醒者应有专人看护，去枕平卧，头偏向一侧。腰麻、硬膜外麻醉患者术后需平卧6小时，当患者麻醉恢复，血压平稳，腹部手术后一般可取半卧位，头颈部及胸部手术后取半卧位或坐位，肢体手术应抬高患肢。2.4观察生命体征及病情变化：术后观察患者的面色、神志、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量、四肢末梢血运等。2.5管道护理：保持各种引流管的通畅，经常挤压